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眩晕诊断流程广东省人民医院耳鼻喉科崔勇头晕眩晕：运动性的错觉总称，包括旋转性，摆动性，跷跷板样等眩晕眩晕=庞然大物？眩晕就是……眩晕的诊断应该在患者进入诊室十五分钟之内完成前庭中枢前庭外周？颈性眩晕的再思考颈性眩晕的诊断颈性眩晕诊断标准1.眩晕：有旋转感或视物晃动感、不稳感，多因头位和/或体位改变而诱发；2.眩晕同时至少尚有一种椎基底动脉缺血发作的其它症状；3.有轻微的脑干损害体征；4.病因明确：如系颈椎病、颈椎外伤、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病、低血压等引起。中华神经精神杂志1988;21:14颈性眩晕的诊断标准眩晕的诊断从“忘记颈性眩晕”开始！？内耳及前庭基础上半规管后半规管水平半规管椭圆囊球囊耳蜗半规管的感受器：壶腹嵴椭圆囊和球囊的感受器：囊斑前庭眼动反射*眼球运动的平面和受刺激的半规管的平面相一致前庭眼动反射和眼震•眼震：快相和慢相快相指向前庭相对兴奋侧*眼震是眩晕诊断的一扇窗最多见的眩晕疾病——良性阵发性位置性眩晕（BPPV)BPPV症状：•起床，躺下以及翻身的时候出现眩晕•眩晕时间一般小于1分钟•程度可轻可重，轻者休息数分钟即可消失，重者无法起床流行病学•BPPV是最常见的眩晕疾病•人群中发病率：10.7~64/10万•BPPV占眩晕患者的20％～50％不等•美国七十岁以上老人有50％的患者至少发生过一次BPPV耳石后半规管阻塞术手术录像后半规管BPPV诊断Dix-Hallpike检查法FromDr.BarinandGNOtometricsVNG/ENGcourse水平半规管BPPVFromDr.BarinandGNOtometricsVNG/ENGcourse伴听力改变的眩晕疾病——梅尼埃病梅尼埃病梅尼埃病正常梅尼埃病•发作性眩晕眩晕持续时间：20分钟至数小时•波动性耳聋•波动性耳鸣•耳胀满感梅尼埃病临床上容易忽略的眩晕——前庭神经炎前庭神经炎•突然发作的眩晕•不伴听觉症状•眩晕多持续数天•发作前可以有“上感”病史前庭神经炎病理•正常人前庭神经节潜伏有HSV-I型病毒•尸检结果：前庭上皮以及前庭神经周围突的退行性萎缩变性推测前庭神经炎为病毒感染性病变StruppM,,etal.NEnglJMed.2004,351:354-61.前庭神经炎诊断要点1.单侧前庭功能减退（双侧发病罕见）2.排除引起单侧前庭功能减退的明确其他病变如中耳迷路炎，听神经瘤，梅尼埃病等√×前庭神经炎诊断要点•单侧前庭功能减退的“金标准”冷热水试验（前庭双温试验）冷热水试验|右44℃+右30℃|-|左44℃+左30℃|右44℃+右30℃+左44℃+左30℃×100%CP%=冷水诱发快相向对侧的眼震热水诱发快相向同侧的眼震“COWS”前庭神经炎的诊断要点•“上感”病史并非必要条件！单侧前庭功能减退：自发性眼振凝视性眼振甩头试验阳性发病时间推移前庭神经炎的诊断要点•凝视性眼震：水平性眼震，快相向健侧RL前庭神经炎的诊断要点•甩头试验中枢性眩晕？危及生命的眩晕——小脑脑干梗塞/出血性疾病Wallenberg综合症•剧烈眩晕，伴恶心、呕吐•声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难，病侧软腭麻痹、咽部感觉和咽壁反射减弱或消失（舌咽、迷走神经受损）•病灶侧肢体小脑性共济失调（绳状体受损）•Horner征（网状结构内的间脑脊髓束受损）•病灶侧面部和对侧枕颈部以下痛觉减退或消失（三叉神经脊髓束和网状结构内的侧脊髓丘脑束受损）小脑出血/梗塞•眩晕•水平性眼振•小脑性共济失调和行动不稳•不伴有肢体运动障碍•头痛及颅高压表现小脑出血指鼻试验小脑脑干卒中特征*可有头痛*声音嘶哑，饮水呛咳，吞咽困难*分离性眼振是中枢性眩晕所独具有的眼振类型*指鼻试验阳性！！！目前争议最大的眩晕——偏头痛相关性眩晕偏头痛相关性眩晕•突然发作的眩晕，反复发作，可以持续数秒钟，数分钟，数小时，甚至数天•不伴有听觉症状•患者可有偏头痛病史，眩晕可以和头痛同时发作，也可以交替发作•有些患者并无偏头痛发作问诊手法检查必要的器械检查诊断眩晕的诊断头晕眩晕？YES体位诱发？BPPV？起，躺，翻身诱发持续时间＜1分钟眩晕问诊流程持续时间？听力下降/耳闷NO非体位诱发20分钟~数小时梅尼埃病？MRV？YES梅尼埃病？MRV？非体位诱发数天前庭神经炎？前庭神经炎？后循环卒中？声音嘶哑饮水呛咳吞咽困难NOYES后循环卒中？非体位诱发数秒/数分/数小时听力下降/耳闷NO伴/不伴偏头痛MRV?外周性眩晕诊断流程前庭神经炎？BPPV？梅尼埃病？体位诱发试验（Dix-Hallpike；Rolltest）纯音听力测定冷热水试验/甩头试验（确定诊断）纯音听力测定（排除诊断）后循环卒中指鼻试验CT/MRIMRV生活和饮食调整；试验性药物治疗体格检查诊断过程自发性眼震凝视性眼震甩头试验体位诱发试验（Dix-Hallpike，rolltest等）纯音测听前庭功能检查（-）（+）（-）（-）指鼻试验（-）（+）影像学检查分析医生的问题患者的理解楚河汉界楚河汉界分析医生的问题患者的理解*医生问题的设计要充分考虑到患者的可能的理解的歧义问诊的重要性•问诊为眩晕诊断提供方向•根据“方向”进行相应的检查，包括简单的手法检查及必要的器械检查问诊核心问诊•诱发因素•发作类型•持续时间扩展问诊•听力，耳鸣，耳闷•意识状况•头痛核心问诊三部曲发作前有无诱发因素？建议的具体提问句式：感觉周围事物转动（晃动）之前正在做什么，走路，起床，看电视，还是在床上翻身的时候？*要把诱发的动作掺杂进日常活动的项目中，对于患者，做选择题的难度小过问答题核心问诊三部曲•感觉周围事物旋转的发作类型：持续存在？OR间断存在？核心问诊三部曲眩晕持续时间？•持续性眩晕：提问句式：从发作到结束一共多长时间？•发作性眩晕：提问句式：出现天旋地转后，如果不动的话，天旋地转的感觉还有没有，会有多长时间？OR每次发作会有多长时间，最短多长，最长多长？病例•医生：旋转发作过几次了？•患者：A.发作了好多次了B.就发作了这一次•医生：旋转发作前都是在什么情况下发作，走路，起床，看电视，还是在床上翻身的时候？•患者：A.起床，躺下时B.什么情况下都可能发作•医生：发作天旋地转会有多长时间？•患者：A.1分钟左右B.至少20分钟，一般都两三个小时C.转了两天多了BPPV?病例•医生：旋转发作过几次了？•患者：A.发作了好多次了B.就发作了这一次•医生：旋转发作前都是在什么情况下发作，走路，起床，看电视，还是在床上翻身的时候？•患者：A.起床，躺下时B.什么情况下都可能发作•医生：发作天旋地转会有多长时间？•患者：A.1分钟左右B.至少20分钟，一般都两三个小时C.转了两天多了前庭神经炎？病例•医生：旋转发作过几次了？•患者：A.发作了好多次了B.就发作了这一次•医生：旋转发作前都是在什么情况下发作，走路，起床，看电视，还是在床上翻身的时候？•患者：A.起床，躺下时B.什么情况下都可能发作•医生：发作天旋地转会有多长时间？•患者：A.1分钟左右B.至少20分钟，一般都两三个小时C.转了两天多了继续问诊：听力波动性下降梅尼埃病？眩晕诊断眩晕诊断•起床，躺下以及仰卧位转身诱发眩晕•眩晕持续时间小于1分钟•反复发作眩晕诊断Dix-Hallpike(+)/Rolltest(+)眩晕诊断BPPV眩晕诊断BPPV•发作性眩晕•波动性耳聋，耳鸣•耳胀满感•眩晕：二十分钟至数小时眩晕诊断BPPV•电测听：低频下降型感音神经性聋眩晕诊断BPPV梅尼埃病眩晕诊断BPPV梅尼埃病•眩晕发作突然、剧烈•不伴听觉症状•多持续数日•单次发作眩晕诊断BPPV梅尼埃病•前庭功能检查：患侧半规管功能减退眩晕诊断BPPV梅尼埃病前庭神经元炎眩晕诊断BPPV小脑/脑干出血/梗塞前庭神经元炎梅尼埃病眩晕诊断BPPV小脑/脑干出血/梗塞前庭神经元炎梅尼埃病•眩晕反复发作•眩晕持续约数分钟到数小时•不伴有体位诱发因素眩晕诊断BPPV小脑/脑干出血/梗塞前庭神经元炎梅尼埃病•不伴神经系统定位体征•不伴耳科症状及体征•部分患者伴有偏头痛眩晕诊断BPPV小脑/脑干出血/梗塞前庭神经元炎梅尼埃病MPV?眩晕诊断BPPV小脑/脑干出血/梗塞前庭神经元炎梅尼埃病MRV?其他体格检查诊断过程自发性眼震凝视性眼震甩头试验体位诱发试验（Dix-Hallpike，rolltest等）纯音测听前庭功能检查（-）（+）（-）（-）指鼻试验（-）（+）影像学检查眩晕诊断的“五个一”•一张嘴•一双手•一双眼•一张床•一个音叉（256Hz）谢谢！