眼及眼眶影像诊断.

眼及眼眶影像诊断一、正常CT解剖正常CT解剖正常CT解剖正常CT解剖正常MRI解剖二、异常影像学表现㈠大小与形态异常㈡密度异常㈢位置异常㈣眶壁骨质异常㈤眼眶通道异常㈥肿块㈦邻近结构改变三、不同成像技术的临床应用★X线：了解眼眶形态和眶骨的改变，了解钙化及阳性异物★CT：显示眼球和眶内病变的大小、位置和结构，尤其是骨质的细微变化、能准确显示眼眶骨折的直接、间接征象，和异物定位★MRI：对于软组织的显示优于CT，对于球内病变及眶内肿瘤显示尤佳特发性炎症★又名炎性假瘤（inflammatorypseudotumor)◆病因未明，自身免疫性疾病◆急性、亚急性或慢性炎症性表现，交替或反复◆单侧或双侧相继发病◆占眼球突出病因的1/4◆激素和抗炎治疗有效◆镜下：淋巴细胞、浆细胞弥漫性浸润，结缔组织增生，血管增生及管壁病变特发性炎症★眶隔前炎型：隔前眼睑组织肿胀★肌炎型：单个或多个眼肌，上内直肌易受累★巩膜周围炎型：眼球壁增厚★视神经束膜炎型：神神经增粗，边缘模糊★弥漫型：眶内结构被硬纤维组织代替—“冰冻眼眶”（FrozenOrbit)★肿块型：眶上裂、海绵窦、眶尖、视神经等处肿块样病变★泪腺炎型：与泪腺肿瘤相似影像学表现（CT）★弥漫型：范围弥漫无明显肿块，眼外肌及视神经增粗，眼环增厚，泪腺弥漫性增大，边界模糊★肿块型：可见边界清楚的肿块，位于肌锥内外，呈软组织密度，增强检查可见轻中度强化★泪腺炎型：病变局限在泪腺附近，泪腺肿大，可超出眶缘之外，局部骨质无改变★肌炎型：眼外肌的肌腹和肌腱同时增粗、单一眼肌受累多见于上直肌，眼肌附着处球壁增厚影像学表现（MRI)★弥漫炎症型：T1WI为中低信号，T2WI为中高信号，球后可见长T1、长T2信号炎症反应区★肿块型：T1WI呈略低信号、T2WI呈高信号，增强扫描后可强化，若肿块斑痕化或以纤维组织为主时则T1WI和T2WI均为低信号★泪腺炎型：肿大的泪腺T1WI呈中低信号，T2WI呈中高信号★肌炎型：增粗的眼外肌T1WI呈等信号，T2WI呈等或略高信号T1WIT2WI增强炎性假瘤特发性炎症鉴别诊断：肌炎型：甲状腺眶病；淋巴瘤；颈动脉海绵窦瘘。弥漫型：眼眶蜂窝组织炎肿块型：眶内肿瘤泪腺炎型：泪腺肿瘤视神经束膜炎型：神神经炎甲状腺眶病★甲状腺性眼球突出（Grave’sdisease)★多数格氏病有甲状腺功能亢进表现，甲状腺肿大和眼球突出，上睑回缩及眼肌麻痹★只有眼征，而无甲亢，则为眼型格氏病★是眼球突出的常见原因，约占单侧眼球突出的15%~28%，双侧眼球突出的80%★肌腹由淋巴细胞和浆细胞浸润，肌腱不受炎症累及；眶内脂肪常增多，充血、炎细胞浸润和纤维化影像学表现★CT同时行横轴和冠状扫描◆眼外肌增粗，主要为肌腹◆常累及下直肌，其次为内直肌、上直肌和提上睑肌◆增粗的眼外肌呈低密度或等密度◆早、中期呈轻、中度强化★MRI◆早、中期T1WI呈低信号，T2WI呈高信号◆晚期眼外肌已纤维化，T1WI和T2WI均呈低信号◆早、中期呈轻、中度强化视神经胶质瘤★多见于儿童，女性多于男性★以毛细胞性星形细胞瘤或低级别星形细胞瘤多见，成人有恶变倾向★15%～50%伴发神经纤维瘤病Ⅰ型；神经纤维瘤病Ⅰ型中有5%～15%合并视神经胶质瘤★临床：视野盲点、视力减退、眼球突出、视乳头水肿或萎缩影像学表现★CT◆视神经条形增粗，边界光整，密度均匀◆视神经管扩大◆轻度均匀强化★MRI◆T1WI上呈等或稍低信号；T2WI呈明显高信号◆明显强化的肿块向颅内延伸视神经胶质瘤（图）视神经胶质瘤（图）视神经胶质瘤（图）视神经胶质瘤与视神经脑膜瘤的鉴别要点•••胶质瘤脑膜瘤好发年龄儿童成人“双轨”/“靶”征无有侵犯部位视神经、视交叉邻近脑膜蔓延途径沿视觉通路蔓延沿脑膜蔓延钙化无有邻近骨质改变视神经管扩大骨质增生视神经脑膜瘤—轨道征（图）神经鞘瘤★占眶内肿瘤的1%～6.4%，主要起源于感觉神经（眼神经及其分支）★临床表现：慢性进展性眼球突出★X线：眶腔密度增高，眶上裂扩大★CT：◆球后肿块，可位于肌锥内、外间隙，以上直肌上方的肌锥外间隙居多◆与颅内沟通时形成哑铃形，密度稍低，呈中度强化★MRI：◆呈不均匀长T1、长T2信号，强化不均匀神经鞘瘤（图）泪腺肿瘤★原发眶内肌锥外最常见肿瘤★混合瘤占50%；泪腺癌占30%★泪腺混合瘤(mixedtumoroflacrimalgland)又称多形性腺瘤（pleomorphicadenoma)◆80%良性；20%恶性◆因病变组织中含外胚叶上皮成分和中胚叶间质成分及形态多样而得名◆镜下：瘤细胞由上皮成分及黏液样间质构成，间质中有黏液样物质、透明变性、软骨及骨样组织★泪腺癌◆又称圆柱状癌，起源于泪腺导管上皮，肿瘤无包膜，镜下由恶性上皮及含由黏液物质的囊腔构成，又称腺样囊状癌（adenoidcysticcarcinoma)泪腺混合瘤影像学表现•CT–眼眶外上象限圆形或椭圆形肿块，边界清楚–密度均匀，与眼外肌等密度–较大肿瘤可有囊变坏死，表现为密度不均–少数肿瘤有钙化–眶骨受压吸收–增强后肿块轻至中度强化•MRI–长T1、长T2信号，信号不均–囊变区与玻璃体等信号–增强后轻中度强化左泪腺混合瘤（图）左侧泪腺混合瘤（冠状面）T1WIT2WI泪腺癌影像学表现★CT◆肿块边缘不规则，内部密度不均◆囊变坏死常见◆广泛侵及眶内结构◆邻近眶骨可见溶骨性破坏◆增强后中度至明显强化★MRI◆肿瘤呈长T1、长T2信号、信号不均◆增强后中度至明显强化，强化不均左泪腺腺癌（图）脉管性病变★㈠海绵状血管瘤★㈡颈内动脉海绵窦瘘★㈢毛细血管瘤★㈣眶内静脉曲张★㈤眶内动静脉畸形★㈥淋巴管瘤（一）海绵状血管瘤★成人（20～40岁）眶内最常见的良性肿瘤★大体病理：椭圆形或有分叶的实性肿瘤，呈暗红色，外有薄的纤维膜包裹，切面呈海绵状、多孔★组织学：肿瘤由大小不等的血管腔和纤维间质构成，内衬血管内皮，腔内充满红细胞★临床：缓慢进行性眼球突出。视力一般不受影响，但肿瘤压迫视神经可造成视野缺损影像学表现★CT◆约83%位于肌锥内，少数位于肌锥外，偶可位于眶骨内或眼外肌内◆多为单个，少数多发◆肿瘤与眼外肌等密度，密度均匀◆小圆形高密度钙化—静脉石◆动态增强：渐进性强化★MRI◆T1WI与眼外肌呈低信号或等信号，T2WI呈高信号与玻璃体相等◆肿瘤周边形成环形极低或极高信号的化学位移伪影◆动态增强：渐进性强化，优于CT右眶海绵状血管瘤（图）肌锥内海绵状血管瘤（图）海绵状血管瘤（图）海绵状血管瘤（渐进式强化）海绵状血管瘤（图）（二）颈动脉海绵窦瘘★指海绵窦段的颈内动脉本身或其在海绵窦内的分支破裂，与海绵窦之间形成异常的动静脉沟通★多由外伤引起★临床表现：搏动性突眼、血管杂音、球结膜水肿和充血、眼球运动障碍、视力减退等影像学表现★CT：◆眼上静脉增粗（有时眼下静脉可同时增粗）◆海绵窦增大，眼外肌增粗，眼睑肿胀★MRI：◆增粗的眼上静脉流空信号和扩大的海绵窦◆可观察海绵窦血液的其他引流途径，如岩上窦、岩下窦、蝶顶窦或颅底导静脉的显影扩张（三）眼眶静脉曲张★眶内不规则形或条带形等密度影★肌锥内外均可★加压后病变体积增大，数目增多★缓慢明显均匀强化眼部异物①按位置分：眼内异物，球壁异物，眶内异物②按种类：金属异物：磁性：铁、钢、合金非磁性：铜、铝、铅非金属异物：玻璃、碎石、木屑等。③按吸收X线程度：不透光异物（阳性）：铁屑，矿石半透光异物：铅矿砂，石片及玻璃屑透光异物（阴性）：木屑、竹刺CT表现1、可清楚准确地显示眶内异物位置（球内、球壁、球外眶内或眶壁）2、不透光：铁、铜〈0.6mm半透光：铅1.5mm合金、合金玻璃碎片亦可发现3、透光性异物（木屑、泥沙）不能检出，但可显示异物周围肉芽肿反应4、较大金属异物产生伪影，影响图像质量。5、可同时确定有否晶状体脱位，视神经损伤等。影像学表现MRI•非磁性金属异物以及植物性异物在T1WI、T2WI均呈低信号强度，较小的异物确定有困难。当怀疑眼内有金属磁性异物时，禁用MRI检查，以免异物移动造成组织损伤，且异物易产生伪影使图像扭曲缺失。影像学表现眼眶和视神经管骨折★同时行横断面及冠状面扫描★视神经管骨折应行高分辨力扫描★直接征象：眶壁凹陷、成角、中断、移位或粉碎★间接征象：邻近窦腔积液、黏膜肿胀，脂肪密度增高或疝入、眼肌增粗扭曲及嵌顿、眶内积气，眶内容物脱出如“泪滴征”视网膜母细胞瘤retinoblastoma,Rb•常见于婴幼儿，多于3岁前诊断•与遗传有关，13号染色体长臂缺失•白瞳症、瞳孔区黄光反射、眼球突出、视力下降•起源于视网膜神经元或节细胞，向玻璃体或视网膜下生长•大体：灰白色团块状，常有钙化和坏死•常为单眼发病；双侧先后发病占30%•三侧性RB：双侧眼球及单个中线异位RB•四期：眼内期、青光眼期、眼外期、全身转移•内生型、外生型、混合生长型、弥漫型和苔藓状影像学表现★CT◆眼球后部圆形或椭圆形高密度肿块，密度不均◆约95%的病变内有团块状、片状或斑点状钙化◆内生型Rb向玻璃体内生长似海底珊瑚样芽生◆Rb侵至眼球外呈不规则等密度肿块，无钙化◆可累及视神经、视交叉、视束◆增强后肿块明显强化★MRI◆T1WI与玻璃体呈轻至中度高信号，T2WI呈明显低信号◆增强后中块中度至明显强化，有钙化和坏死时为无强化低信号区白瞳孔（图）左侧视网膜母细胞瘤（图）左侧视网膜母细胞瘤（图）双侧视网膜母细胞瘤（图）视网膜母细胞瘤侵及视神经和视交叉（图）