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缺血性中风病（脑梗死）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛、眩晕、瞳神变化、饮水呛咳、目偏不瞬、共济失调。急性起病，发作前多有诱因，常有先兆症状。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2、西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（1）急性起病。（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损。（3）症状和体征持续数小时以上。（4）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变。（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。（二）疾病分期：1、急性期：发病2周以内。2、恢复期：发病2周至6个月。3、后遗症期：发病6个月以后。（三）病类诊断1、中经络：中风病无意识障碍者2、中脏腑：中风病有意识障碍者（四）症候诊断1、中脏腑（1）痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。（2）痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，鼻2鼾痰鸣，肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。（3）元气败脱证：昏聩不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。2、中经络（1）风火上扰证：眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。（2）风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。（3）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。（4）阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。（5）气虚血瘀证：面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。二、治疗方案（一）针灸治疗1、应用时机：针灸在病情平稳后即可进行。2、治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的学位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腹针、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。3、针灸方法临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辩证取穴和循经取穴。主穴：肩髃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪；闭证加十二井穴、合谷、太冲；脱证加关元、气海、神阙。在选择治疗方案的同时，根据中风病（脑梗死）急性期常见症状，如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、复视、语言障碍等加减穴位。如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷。也可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选用不同的治疗方法，如醒脑开窍针刺法、头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等，可3根据临床症状选用项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。（1）醒脑开窍针刺法治则：醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。主穴：内关、水沟、三阴交辅穴：极泉、尺泽、委中配穴：吞咽障碍加风池、完骨、天柱；手指握固合谷；语言不利加上廉泉、金津、玉液放血；足内翻加丘墟照海。肝阳暴亢者，加太冲、太溪；风痰阻络者，加丰隆、合谷；痰热腑实者，加曲池、内庭、丰隆；气虚血淤者，加足三里、气海；阳虚风动者，加太溪、风池；口角歪斜者，加颊车、地仓；上肢不遂者，加肩髃、手三里、合谷；下肢不遂者，加环跳、阳陵泉、阴陵泉、风市。中脏腑闭证加十二井穴（点刺出血）、太冲、合谷；脱证加灸关元、气海、神阙。操作：先刺双侧内关穴，直刺0.5—1寸，采用捻转提插相结合的泻法，操作1分钟；再刺水沟，在鼻中隔下向上斜刺0.3—0.5寸，用重雀啄泻法，以眼球湿润或流泪为佳。刺三阴交时，沿胫骨内侧缘与皮肤成45°角，进针1—1.5寸，使针尖刺到三阴交穴，用提插补法，使下肢抽动3次。刺极泉时，在原穴位置下1寸心经上取穴，避开腋毛，直刺1—1.5寸，用提插泻法，以患者上肢抽动3次为度；尺泽屈肘成120°角，直刺1寸，提插泻法，使前臂和手指抽动3次；委中采用仰卧直退抬高取穴，直刺0.5—1寸，用提插泻法使下肢抽动3次。风池、完骨、天柱均针向喉结，进针2—2.5寸，采用小幅度高频率捻转补法1分钟，使局部产生酸胀感。合谷针向三间穴，进针1—1.5寸，采用提插泻法，使患者第二手指抽动或五指自然展开为度。上廉泉针向舌根1.5—2寸，用提插泻法；金津、玉液用三棱针点刺出血1—2毫升。丘墟透照海穴约1.5—2寸，局部酸胀为度。每日针刺2次，十天为一个疗程，持续治疗3—5个疗程。（2）项针治疗假性延髓麻痹适应症：假性延髓麻痹操作方法：患者取坐位，取0.40X50mm毫针，取项部双侧风池、翳明、刺入约1—1.5寸，针尖稍向下方，施以每分钟100转捻转手法约15针，留4针30分钟，期间行针3次后出针。再取颈部廉泉、外金津玉液，用60mm长针向舌根方向刺入约1—1.5寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入0.3寸，上述各穴均需快速捻转行针15秒后出针，不留针。注意事项：饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜刺针。年纪较大，身体虚弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。（3）病灶头皮反射区围针治疗中风失语症适应症：中风失语症操作方法：CT片示病灶同侧头皮的垂直投射区的周边为针刺部位，用28—30号1—1.5寸不锈钢毫针，围针平刺，针数视病灶大小而定，针尖皆刺向投射区中心。得气后以180~200次/分的频率捻转1—2分钟，留针30分钟，中间行针1次。配穴哑门、廉泉、通里穴用平补平泻手法。注意事项：饥饿、疲劳，紧张时不宜行针；有自发性出血或损伤后出血不止的患者，不宜针刺；出血按压针孔。（二）辨证使用中药汤剂1、中脏腑（1）痰热内闭证治法：清热化痰，醒神开窍。方药：羚羊角汤加减。羚羊角粉、生石决明、夏枯草、菊花、龟板、生地、丹皮、白芍、天竺黄、胆南星等。（2）痰蒙清窍证治法：燥湿化痰，醒神开窍。方药：涤痰汤加减。制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。（3）元气败脱证治法：益气回阳固脱方药：急于参附汤加减频频服用。人参、附子。2、中经络（1）痰瘀互阻证治法：活血化瘀，化痰通络。方药：化痰通络汤加减。半夏、茯苓、生白术、天麻、胆南星、天竺5黄、香附、丹参、酒大黄等。（2）肝阳上亢证治法：平肝潜阳通络。方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤、生石决明、牛膝、黄芩、山栀子、夏枯草等。（3）痰热腑实证治法：化痰通腑。方药：星蒌承气汤加减。生大黄、芒硝、瓜蒌、胆南星、丹参等。（4）气虚血瘀证治法：益气活血，扶正祛邪。方药：补阳还五汤加减。黄芪、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙、党参等。（5）阴虚风动证治法：滋养肝肾，潜阳熄风。方药：镇肝熄风汤加减。煅龙骨、牡蛎、代赭石、龟版、白芍、玄参、天冬、牛膝、川楝子、茵陈、钩藤、菊花、麦芽等。（三）中药注射剂、中成药急性期可选用醒脑开窍中药注射剂，恢复期、后遗症期可选用活血通络，改善微循环的中药，如水蛭提取物、丹参、红花、三七提取物口服或静滴。（四）康复训练康复训练内容包括物理治疗（良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变换适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、吞咽功能训练）、作业治疗、语言康复训练等多项内容）。（五）特色疗法1、药物穴位注射适应症：中风病操作方法：从下列5组穴位中（①患侧肩髃手五里梁丘足三里②患侧臂臑曲池血海阴陵泉③患侧臑会手三里三阴交承筋④患侧大椎旁开1寸承扶阳陵泉下巨虚⑤健侧肩髃足三里上巨虚丰隆），按序号每天选择1组穴位，辨证使用中药注射剂，每个穴位注射60.2-0.3Ml。疗程：每日1次，10天1疗程，连续治疗2个疗程。注意事项：注射处皮肤严格消毒。2、刺络放血法适应症：中风病偏瘫侧肿胀疼痛麻木操作方法：取穴十宣、大椎、合谷、委中、曲泽，使用三棱针于四肢末端进行刺络放血。疗程：每周1次，1-2次即可。因中风患者偏瘫侧肿胀疼痛麻木使用刺络放血毒血乃泻达到治疗效果。达到去瘀生新、通经活络的目的。3、五籽药枕循经温按法适应症：中风病肢体瘫痪者操作方法：以花椒籽、王不留子、决明子等五味中药籽为枕芯，做成以15cmX30cm的药枕，光波加热后放在患者偏瘫侧，循经推按，来回循环30次以达到温经活络，缓解肌肉痉挛，促进血液循环和淋巴回流，预防偏瘫肢体血栓形成。疗程：每日1次，无疗程限制，出院患者可居家治疗。4、穴位点压按摩配合肢体康复训练适应症：中风病肢体瘫痪者操作方法：取穴为肩髃、臂臑、曲池、曲泽、手三里、合谷、委中、足三里、三阴交、涌泉，点压按摩动作轻柔缓慢而有规律。中风病患者病情稳定后进行康复训练，予穴位点压按摩配合肢体康复训练已达到运动感觉刺激促进血液和淋巴回流防治神经脉血栓形成的作用。疗程：每日1次，无疗程限制，出院患者可居家治疗。5、督脉、背部膀胱经走罐法适应症：中风恢复期或后遗症期操作方法：以大椎穴为起点，沿督脉、背部膀胱经每日走罐，以经络循行处皮肤发微微潮红为度。疗程：每日1次，10天1疗程，连续治疗2个疗程7（六）护理中医健康宣教，中医饮食与调摄护理；日常护理：口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压调理与护理、并发症预防护理。三、疗效评价（一）评价标准应用中医证候学评价、疾病病情评价、神经功能缺损症状与并发症评价，客观，整体评价临床疗效。（二）评价方法可在患者不同入院时间，选用相关评价量表进行评价。1、入院当天：可选用《中风病诊断与疗效评定标准》进行评价。2、入院15—20天：《中风病诊断与疗效评定标准》四、中医治疗难点及应对措施（一）中风后情志改变：中风后患者短期内会出现情志抑郁改变，影响患者的康复和回归社会。应对措施：我们在治疗过程中采取情志疏导，头皮针治疗，调节情志中药应用，较好的解决了这一问题。（二）中风后吞咽障碍：中风后吞咽障碍影响患者进食，严重影响患者生存质量。应对措施：经早期综合应用项针，廉泉、夹廉泉针刺，吞咽功能训练较好的解决了这一问题。8出血性中风病（脑出血）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛、眩晕、瞳神变化、饮水呛咳、目偏不瞬、共济失调。急性起病，发作前多有诱因，常有先兆症状。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2、西医诊断标准：参照人民卫生出版社《神经病学》（第六版）进行诊断。急性起病，多有高血压病史，多在情绪激动或活动中突然发病，发病后病情常与数分钟至数小时内达到高峰。发病后多有血压明显升高，由于颅内压升高，常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍如嗜睡或昏迷，大约百分之十的病例有抽搐发作。迅速出现局灶性神经功能缺损。CT或MRI显示脑出血。（二）疾病分期：1、急性期：发病2周至1个月以内。2、恢复期：发病1月至6个月。3、后遗症期：发病6个月以后。（三）病类诊断1、中经络：中风病无意识障碍者2、中脏腑：中风病有意识障碍者（四）症候诊断1、中脏腑（1）痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。（2）痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，鼻9鼾痰鸣，肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。（3）元气败脱证：昏聩不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。2、中经络（1）风火上扰证：眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干