眼眶爆裂性骨折临床路径

1眼眶爆裂性骨折临床路径一、眼眶爆裂性骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为眼眶爆裂性骨折（ICD-10:H02.4，Q10.10），行眼眶爆裂性骨折修复术(ICD-9-CM-3:08.3)。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年），《眼科临床指南（PPP）》（美国眼科学会编，中华医学会眼科学分会编译，人民卫生出版社，2013年）1.较明确的外伤史。2.患者表现为眼球内陷和/或位移、眼球运动障碍、复视、眶下神经支配区感觉异常等。3.骨折发生早期，患者因眼眶组织血肿和水肿，可表现为眼球突出、上睑下垂和眼球运动障碍等。4.CT显示：（1）眶底骨折，软组织和/或下直肌嵌顿于骨折处或疝入到上颌窦；(2)眶内壁骨折，软组织和/或内直肌移位疝出到筛窦；(3)内下壁骨折，软组织和（或）眼外肌疝出到筛窦和上颌窦。25.鉴别诊断：（1）因神经系统疾病、其他眼部或全身性疾病所致的获得性上睑下垂；（2）复合性眼眶骨折。（三）治疗方案的选择。根据《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社,2007年）和《眼科手术学—理论与实践》（GeorgeLSpaeth著，谢立信译，人民卫生出版社，2005年）1.药物治疗：适用于CT扫描显示眼外肌不明显嵌顿,眶壁骨折和缺损较小,眼球内陷不明显的患者。2.手术治疗：大多数眼眶爆裂性骨折需要手术治疗。外伤后2～3周内实施的手术为早期手术，4周以后为晚期手术，推荐早期手术。手术适应证：1.视觉障碍性复视持续存在；2.被动牵拉试验阳性，CT扫描显示软组织和（或）眼外肌嵌顿或疝出；3.大于2mm的眼球内陷或眼球位移。3.合并眼外伤的患者，先进行眼外伤处理，待眼球状态稳定后再行眼眶骨折修复术。（四）标准住院日为5-7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合爆裂性眼眶骨折疾病编码（ICD-10:H02.4，Q10.10）。32.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-2天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能，肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线片;（4）眼眶CT扫描：水平位、冠状位、矢状位及三维重建。2.眼部专科检查：（1）检查视力和矫正视力；（2）检查眼球运动情况；（3）复视分析；（4）眼球突出度测量；（5）被动牵拉试验；（6）检查眶下神经支配区感觉。3.根据患者病情可选择超声心动图、计算机辅助设计等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，结合患者病情合理使用抗菌4药物。（八）手术日为入院第2-3天。1.麻醉方式：全麻。2.手术内固定物：钛网、钛钉、多孔聚乙烯、可吸收网，羟基磷灰石材料、生物胶、人工骨膜等。3.术中用药：麻醉常规用药。4.术中根据患者病情可使用内窥镜系统、导航系统、或内镜导航系统。（九）术后住院恢复3-4天。1.必须复查的检查项目：（1）视力、瞳孔、瞳孔对光反射；（2）眼睑位置、切口对合情况；（3）眼球运动情况和复视情况；（4）眼球位置；（5）眶下神经支配区感觉；（6）眼眶CT（水平位、冠状位、三维重建）。2.术后用药：（1）按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，结合患者病情合理使用抗菌药物；（2）糖皮质激素类1-2天。（十）出院标准。51.伤口愈合好，无活动性出血及感染征象。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.术前实验室检查异常，需要复查相关检查，导致住院时间延长。2.有影响手术的合并症，如眶尖综合征、眶上裂综合征、眶内水肿、结膜水肿、结膜脱垂和下睑内翻、外翻、退缩等，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。6二、临床路径表单适用对象：第一诊断为眼眶爆裂性骨折（ICD-10：H02.4，Q10.10），行眼眶爆裂性骨折修复术(ICD-9-CM-3:08.3)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第1-2天住院第2-3天（手术日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□完善检查□上级医师查房与术前评估□初步确定手术方式和日期□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□根据体检行术前讨论，确定手术方案□完成必要的相关科室会诊□住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□签手术知情同意书□向患者及家属交待围手术期注意事项□手术□术者完成手术记录□住院医师完成术后病程□上级医师查房□向患者及家属交待病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：□眼科一级护理□普通饮食临时医嘱：□血常规、尿常规、肝功能、肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查□需全麻者查胸部X线片、心电图□超声心动图（必要时）长期医嘱：□患者既往基础用药临时医嘱：术前医嘱：□常规准备明日在全麻下行眼眶爆裂性骨折修复术（植入材料消毒，计算机辅助手术设计）□术前禁食、禁水□术前术眼结膜囊冲洗□术前预防性使用抗生素和止血药长期医嘱：□眼科术后一级护理□普通饮食□抗菌药物滴眼液点术眼□抗菌药物眼膏涂术眼□抗生素静脉滴注□糖皮质激素静脉滴注临时医嘱：□今日在全麻下行眼眶爆裂性骨折修复术□伤口物理降温□光感监测主要护理工作□病区环境及医护人员介绍□入院护理评估□医院相关制度介绍□执行医嘱□饮食宣教、生命体征监测□介绍相关治疗、检查、用药等应注意的问题□完成护理记录单书写□指导患者尽快适应病区环境□介绍有关疾病的护理知识□介绍相关治疗、检查、用药等应注意的问题□术前心理与生活护理□健康宣教：术前术中注意事项□执行手术前医嘱□完成术前护理记录单书写□观察生命体征变化□伤口渗出□监测术眼光感□健康宣教：术后注意事项□术后心理与生活护理□执行术后医嘱□完成手术当日护理记录单书写□观察动态病情变化，执行医嘱□介绍相关治疗、检查、用药等应注意的问题病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名7时间住院3-5天（术后第1-2天）住院5-6天（术后第3天）住院7天（术后第4天，出院日）主要诊疗工作□上级医师查房，观察病情变化□住院医师完成常规病历书写□注意视力、瞳孔、眼球位置、眼球运动、复视和眶下神经支配区感觉□观察有无视力下降、眼球运动受限及复视加重、下睑内/外翻、眶下神经支配区感觉麻木□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症，观察切口愈合情况，明确是否出院□住院医师完成常规病历书写□完成出院记录、病案首页、出院证明书□向患者及家属交待出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理重要医嘱长期医嘱：□眼科术后二级护理□普通饮食□抗菌药物滴眼液点术眼□抗菌药物眼膏涂术眼□抗生素静脉滴注□糖皮质激素静脉滴注临时医嘱：□术眼常规换药□术眼绷带包扎或伤口物理降温长期医嘱：□眼科术后二级护理□普通饮食□抗菌素滴眼液点术眼□抗菌药物眼膏涂术眼□教会患者进行眼球运动训练临时医嘱：□术眼常规换药出院医嘱：□出院带药术眼抗菌素滴眼液点眼术眼润眼凝胶涂眼□术后7-10天拆除术眼下眼睑皮肤缝线（门诊）□术后复诊主要护理工作□执行术后长短期医嘱□健康宣教：手术后相关注意事项，介绍有关患者康复锻炼方法（眼肌训练方法）□术后用药知识宣教□监测患者生命体征变化、观察术眼：视力、眼球运动、复视、下睑位置和形态、肿胀程度□执行医嘱，落实护理措施□术后心理与生活护理□完成术后护理记录单□执行术后长短期医嘱□监测患者生命体征变化、观察术眼：视力、眼球运动、复视、下睑位置和形态、肿胀程度□执行医嘱，落实护理措施□术后心理与生活护理□完成术后护理记录单□出院指导及注意事项□执行医嘱、完成出院护理记录单病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名8