眼部美容的理论和临床应用

眼部美容的理论和临床应用北京大学第三医院谢祥一、眼部美容的理论（一）眼睛的美学眼睛是人面部两个最显眼的器官，是成对的一个器官。眼睛的美学实际上是健康的眼睛是最美的。当然，眼睛大、双眼皮、炯炯有神的眼睛是人最希望的一种美，但不是所有人都拥有一双特别满意的眼睛，现在整形技术可以通过很多的操作和手术方法来改善人的眼睛。有科学家做过调查研究，人们对面部容貌的审美，是依次按眼睛、口唇、面部轮廓、鼻、颏、耳的顺序进行。有道是“一目摄人”，说的就是眼睛在审美的优先次序。不管是古代还是现代，对美女的描写中多以双眼皮为主。大眼睛双眼皮是对美女的常用描述。睫毛上翘显得眼睛更大。单眼皮、内眦赘皮、眼睑松弛、眶隔脂肪脱出是求美着最常见的就诊原因。上睑下垂、眼球突出、眼睑外翻或内翻等是常见的造成眼睛不美的病理性原因。（二）眼睑的解剖双眼是对称性结构，这种对称性结构是两只眼睛在人的正面，这种视觉非常强烈，人一眼看上去就能看到两只眼睛不一样的地方，在做眼睛手术的时候，精细程度非常高，两只眼睛，差一点就非常明显。上下睑缘之间的空隙称为睑裂，内外两个融合点为内眦和外眦。中国成年人的评价睑裂长度，吉民生报道为27.88mm，高度平均为7.54mm，中国人眼平均数均小于欧美统计的数字。额肌下是眼拉肌，然后在深面有提上睑肌，提上睑肌上面是提上睑板，然后提上睑肌下面是眶隔，眶隔内有眶隔脂肪，再往下就是结膜，在结膜的表面有一层特别细小的肌肉叫米勒式肌，米勒式肌在睁眼时也起着比较重要的作用。人在比较兴奋的时候米勒式肌是收缩的，它和上睑皮肌有一个协同作用，这种协同作用可以让眼睛睁的更大，有时候做上睑下垂的手术也用到米勒式肌。二、眼部美容的临床应用最常见的眼部手术包括以下几项：重睑成形术、重睑术后修复术、眼睑松弛矫正术、内眦赘皮矫正术、外眦开大术、上睑下垂矫正术。（一）重睑成形术在我国，单眼皮的发生率为40%，我国人口比较多，基数比较大，单眼皮这个比例是一个非常庞大的数字。1.双眼皮手术应该达到的效果（1）增大眼睛，增加瞳孔反射的亮度（2）上翘睫毛，增强眼神（3）增加线条，增加眨眼时的层次感（4）改善上眼皮的松弛、臃肿程度2.适应证和禁忌证适应证：（1）身体健康、精神正常，主动要求手术而又无禁忌证的单眼皮（2）单眼皮伴臃肿的上睑（俗称水泡眼）（3）单眼皮伴内眦赘皮（4）轻度上睑内翻倒睫（5）轻度上睑下垂（结合提上睑肌缩短术）（6）上睑皮肤松弛、下垂，影响视野。多见于老年人（7）双眼一单一双，单睑侧可以手术，或两眼皱襞宽窄不一，睑裂大小不一（8）睁眼时重睑不明显的内双、隐双因为眼睑在幼年变化多端，时单时双,所以施行重睑成形术，一般手术年龄不宜过早，待青春期后再开始考虑接受手术。禁忌证：（1）精神不正常或有心理障碍，对自身条件缺乏认定，一味追求不切合实际的重睑形态者（2）有出血倾向的疾病和高血压症，以及心、肺、肝、肾等重要器官的活动性和进行性疾病的病人，尚未控制的糖尿病和患传染性疾病者（3）先天性弱视，内眼、外眼或眼周有急、慢性感染疾患尚未被控制和自愈者（4）面瘫睑裂闭合不全者（5）各种原因的眼球过突、过凹或眼睑退缩者（6）家属坚决反对者（7）中重度上睑下垂者3.术前准备（1）如有结膜炎、睑缘炎、严重砂眼者必须治愈后才能手术，眼周有炎症者暂缓手术。术前一天滴抗菌素眼药水，一日两次。（2）有出血倾向病史的受术者要检查血小板和出、凝血时间。（3）中、老年受术者必要时需测血压和做心电图，如有轻度异常，在术前要对症用药。（4）避开月经期施行手术。（5）妊娠前期（三个月）或妊娠后期（三个月）暂缓手术。（6）术前7－10天停服类固醇激素和阿斯匹林等抗凝药物。4.双眼皮的类型（1）平行型：即双重睑线与睑缘线平行，从内眦至外毗该线与睑缘宽窄基本一致。（2）弧型：即重睑线在内，外毗距睑缘较近，而在睑中部是稍宽，重睑线即呈弧型其中有的弧型稍大或稍小之别，也有在内、外眦区弧型不全之分。（3）开扇型：即该双重睑线在内毗区距睑缘较近，逐步行于外眦区，则重睑线距险缘稍宽，在民间有所谓“丹凤眼”之说，即是这种眼型。一般很多人都希望做这种形状，但是有内眦赘皮的人成形术的时候，如果不做内眦开大，这侧的重睑是形成不太好的，重睑是从半截出来，眼睑内侧大概三分之一的地方出来，这种情况就不太好了，所以有内眦赘皮的这种病人要做内眦赘皮矫正和重睑手术。5.重睑成形术的常见方法（1）缝线法是比较古老的一种手术方法。这种方法是用比较粗的线，通过缝线的结扎压迫皮肤和睑板以形成条状疤痕粘连，从而出现重睑，适用于年轻、无上睑皮肤松驰、上睑眶内脂肪不多的单睑者。（2）埋线法通过缝线在睑板浅层上睑提肌腱膜与皮肤组织之间造成人工的粘连，当眼睑开启时形成重睑。这种方法适合年轻的小姑娘，眼皮比较薄不松弛、眶隔脂肪不多的这种人，做埋线法是比较好的，埋线法只适合眼型比较好的人，因为只是在用你自己眼睛的弧度来做手术，手术者对眼睛的形状没有很大的调整，条件好的病人做埋线法效果非常好，恢复非常快。（3）切开法用手术切除松驰的上睑皮肤与部分轮匝肌及过多的脂肪，将皮肤切口缝合到睑板上缘的上睑提肌腱膜上，从而达到重睑的目的。这种方法具有术后重睑效果良好、持久可靠的优点，但技术要求高，是操作比较复杂的手术，在重睑的同时也可以做上睑松弛的矫正，还有眼睑轮匝肌去除和眶隔脂肪的去除，术后肿胀时间较长。这种手术虽然复杂一点，但是手术者对这种眼睑形状是可以做调整的，术后的效果比较持久，术后的肿胀时间也是比较长的。（4）其他的手术方法，比如现在比较流行的韩式的小切口重睑成形术，结合了埋线重睑切开这两种方法的结合，做这种术式效果还是不错的。还有一种就是睑缘切口的成形术，理论上是瘢痕变成睑缘的上面变得不太明显，然后取出眼匝肌上面重睑的地方再做一个埋线，也是这种常见重睑成型术的一个演变。6.切开重睑成形术的手术方法步骤（1）设计重睑线，碘酒固定首先我们要设计重睑线，重睑线的设计每个医生设计方法不一样，经验不同。设计好重睑线用碘酒固定。重睑线设计完以后最重要的一个步骤是保护重睑线，因为打上麻药以后眼睑就会肿，线就找不回来了，这一点一定要注意。（2）麻醉麻醉一般采用局麻就可以。有个别人想做静脉麻醉，当然也无可厚非。麻醉一般是用2%的吕泽开印，加上5ml10滴的复审来做麻醉。这种麻醉的方法也是有讲究的，最简单的是用注射器直接推麻药，非常简单，要是做的很细致的话，也是有很多说道的。首先麻醉药用量，一般两只眼睛的麻醉用量尽量越少越好，只要起到麻醉作用当然越少越好，我们一般两个眼睛的麻醉是不超过2ml的，这种情况眼睛肿的不是很厉害，术后效果判断比较准确；其次打麻药有一些小的技巧，比如尽量用细的针头，现在我们用的是0.35的小针头，这种针头第一个好处是病人疼痛会轻一些，第二个好处是对组织损伤比较小，组织损伤小形成小水肿的几率就比较小，对重睑的形状影响不大，两只眼睛麻醉的注射量应该是相等的，这也是特别细小的问题，手术中都应该注意。（3）切开皮肤（4）去除皮肤肌肉和眶隔脂肪控制的程度总原则是肌肉和脂肪都不要去除太多，皮肤和睑板粘连会形成非常假的双眼皮，眶隔脂肪也不要去太多，年龄大了会凹陷，显得非常老、不好看。（5）缝合缝合一般用70的缝线，做这种精细的缝合，是重睑成形术很重要的一步。7.常见的并发症（1）血肿打麻药的时候会发生，主要是手术中没有仔细止血，术后没有很好的冰敷。（2）感染发生几率非常小，如果发生感染，处理起来相对容易些。这种感染对手术效果影响是非常大的，所以做眼睛手术时尽量遵循无菌操作的原则，一旦发生，须用有效的抗生素处理。（3）消肿慢消肿慢在其他手术中算不上是一个并发症，但是在眼睛，有的人肿胀超过半年、甚至一年完全消退，这期间可能会反复出问题。这种消肿慢的确也是个问题，和手术当中操作有关系，也和患者自身有关系。（4）三眼皮这种情况的发生是术者的原因，是由于皮肤切缘与上提肌腱膜缝合时操作层次紊乱所致，因为重睑线以上的肌肉不动是不会有三眼皮现象发生的。有一个小技巧，如果手术结束的时候睁眼时有三眼皮，可以在重睑线的上面贴一小块胶布，让胶布起一个甲板的作用固定上面的组织，这样三眼皮到拆线的时候基本上也消失了，这是一个人体会。处理办法是再次手术。（5）睁眼乏力可以出现在埋线重睑和切开中间，这是由于手术时误将上睑提肌腱膜切断所致，此时提肌活动可能受到影响，导致睁眼费力。一旦发现，应立即将切断的提肌腱膜缝合。（6）双侧不对称和疤痕增生这个是重睑手术后经常出现的，尤其是在肿胀的阶段，这种不对称会更加明显，不对称发生以后，轻度不对称病人还能接受，但重度需要手术来调整。疤痕增生在重睑切口少见，但是一旦发生，病人也比较难接受，我们在缝合的时候要注意，当然这个也和病人的体质有关系。（二）眼袋去除下睑睑袋是指因眶脂肪向前膨出而形成的袋状眼睑畸形。睑袋多见于40岁以上中老年人，男女均可发生，常伴有下睑皮肤松弛。有一部分年轻人也可发生，多与家族遗传有关，这种眼袋表现为下眼袋局部突出，但是没有皮肤的松弛。睑袋的出现是中面部衰老的主要特征之一，因此一些中老年人希望去除睑袋，以期恢复年轻的容貌；一些年轻患者更希望去除睑袋，以免显得早衰。目前，眼袋整复术是美容外科中常见的手术之一，占美容手术的30％，而且随着对睑袋成因认识的不断深入，对机理也更明确，新的睑袋整复术式亦在不断出现。1.眼袋的形成机制眼袋主要是眶隔脂肪过多和下睑皮肤松弛所致。由于下睑皮肤、眼轮匝肌、眶隔膜蜕变松弛，眶脂肪移位、脱垂及先天性眶脂肪增多导致下睑组织不同程度的臃肿、膨隆或下垂形如袋状的异常形态。睑袋的发生是眶脂肪量与下睑支持结构之间的正常平衡关系遭受破坏的结果。由于重力作用，眶脂肪有向前疝出的倾向，但在眶脂肪量正常的年轻人，这种倾向被强韧有力的下睑支持结构（包括外眦腱、睑板、眶隔、眼轮匝肌、皮肤等）所阻止，故不至形成睑袋。当眶脂肪过多或眶脂肪不多但下睑支持结构随衰老变得松弛薄弱时，支持结构便不足以阻抑眶脂肪疝出，于是睑袋形成。由此可见，先天性眶脂肪过多可导致睑袋形成；眶脂肪不多，甚至减少，但衰老引起的下睑支持结构松弛薄弱也可导致睑袋形成。眼球支持结构随衰老而发生的张力下降在睑袋形成中也起着一定的作用。因为眼球支持结构张力下降可致眼球下沉，使其与眶下壁之间的间隙变小，结果压迫眶脂肪向前疝出。这也是眼袋形成的原因。2.眼袋的病因眼袋的病因目前尚不十分清楚，可考虑为以下两个方面：一是遗传病因；二是衰老退变。临床分型：与遗传有关的：①单纯眶内脂肪增多型，②眼轮匝肌肥厚型。与衰老退变有关：①单纯皮肤松弛型，②皮肤及眼轮匝肌松弛型，③皮肤、眼轮匝肌松弛并有眼眶内脂肪的疝出，包括眶下缘非凹陷型及眶下缘凹陷型。3.睑袋整复术式主要有两种，其他术式多由此衍化而来。（1）皮肤入路眼袋整复术，主要步骤是经下睑睫毛下皮肤切口切除膨出的眶脂肪和多余的皮肤。这种术式，简单、易行、有效，至今仍被广泛采用。但遗有皮肤切口瘢痕，且易发生下睑退缩、下睑外翻、下睑凹陷等并发症是其主要缺点。（2）结膜入路睑袋整复术，该术式可克服传统经皮肤入路术式的上述缺点，但由于不切除下睑皮肤，因此用于下睑皮肤松弛、皱纹明显的睑袋患者效果常不尽人意，而且因眶脂肪切除过多所致下睑凹陷的可能性依然存在。一般认为，经结膜入路睑袋整复术的最佳适应证是无明显皮肤松弛的原发性睑袋。（3）结膜入路眼袋整复术+眶隔脂肪释放这是近年来刚开始做，适应症是年轻人有眼袋，皮肤不松弛，眼袋下有很深的泪沟，可以把眶隔脂肪下推，泪沟填平或者填一部分，这样可以即取出了眼袋又填平了泪沟，美容效果非常好。4.手术步骤（1）通过反复观察，判定患者的皮肤情况、轮匝肌情况、睑的松弛程度和脂肪疝出程度，结合患者年龄判定临床分型，并根据情况与患者探讨可能的手术方式。（2）排除甲减引起的眼袋嘱患者手术前停用抗凝药，激素等至少10天。（3）照相：正位睁、闭眼，侧位睁、闭眼，斜位睁、闭眼及微笑时候的照片。（4）手术设计主要针对皮肤切口，坐位设计。除下睑缘切口以外，还需要向下延长一点，这延长的切口是做到皮肤里面的是和皮肤的皱纹一致的。（5