睡眠障碍与常用镇静催眠药的使用

2016年河南省执(从)业药师继续教育网络学习课程版权所有严禁翻录传播违者必究睡眠障碍与常用镇静催眠药的使用一、睡眠与睡眠障碍二、常用镇静催眠药的使用一、睡眠与睡眠障碍什么是睡眠?指机体复发的惰性和不反应状态，睡眠时意识水平降低或消失，大多数的生理活动和反应进入惰性状态。睡眠使疲劳的神经细胞恢复正常，精神和体力得到恢复。睡眠时垂体前叶生长激素分泌明显增高，有利于促进机体生长，并使核蛋白合成增加，有利于记忆的储存。人一生起码有1/3的时间是在睡眠中度过，睡眠与健康息息相关国际精神卫生组织将每年的3月21日定为“世界睡眠日”成人中约有30％出现睡眠障碍睡眠障碍1.睡眠量不正常一类是睡眠量过度增多；另一类是的失眠，整夜睡眠时间少于5小时，表睡眠量不足现为入睡困难、浅睡、易醒或早醒等。2.睡眠中的发作异常梦游症、梦呓（说梦话）、夜惊（在睡眠中突然骚动、惊叫、心跳加快、、定向错乱或出现幻觉）、梦魇（做噩梦）、磨牙、不自主笑、肌肉或肢体不自主跳动等睡眠障碍危害患者头脑昏胀，记忆力明显减退，情绪烦躁不安，易发脾气，表情呆滞迷惘，有时甚至沮丧、压抑，出现自杀念头。个别人还会有时出现多疑、敏感、疑心别人想害自己等，和精神病十分相像。睡眠可分两种时相：①非快动眼睡眠（1,2期浅睡期；3,4期深睡期，慢波睡眠）②快动眼睡眠（快波睡眠）NREM（60～90分钟）→REM（10～15分钟）→NREM→REM→NREM→REM→NREM→REM→NREM一夜周期性地交替出现NREM和REM4～6次，直到清醒为止。正常成年人睡眠规律特点NREMS：生长激素高度分泌，有助于机体发育、生命物质的补充REMS：对脑和智力的发育、学习记忆提高有重要作用，具有不可压缩性。二、常用镇静催眠药的使用镇静催眠药：一类对中枢神经系统具有抑制作用，能引起镇静和近似生理性睡眠的药物剂量较小时仅能缓解和消除兴奋不安，称为镇静药。剂量较大能引起近似生理性睡眠的，称为催眠药。二者无明显界限，不同的只是剂量。药物分类第一代：巴比妥类1903年，缩短REMS第二代：苯二氮类1960s，缩短NREMS，对REMS影响小第三代：思诺思，忆梦返其他苯二氮类1,4-苯并二氮（BDZ）常用苯二氮类药物作用时间及分类作用时间药物达峰浓度时间（h）t1/2（h）成人剂量（mg/d）短效类(3~8h)三唑仑（triazolam海乐神）奥沙西泮（oxazepam舒宁）12~42~310~200.125~1.515～30中效类（10~20h）阿普唑仑（alprazolam佳静安定）艾司唑仑（estazolam舒乐安定）劳拉西泮（lorazepam）替马西泮（temazepam）氯硝西泮（clonazepam硝基安定）1~2222~3112~1510~2410~2010~4024~480.4~101~122~910～202~10长效类（24~72h）地西泮（diazepam安定）氟西泮（flurazepam氟安定）夸西泮（quazepam四氟安定）1~21~2220~8040~10030~1002.5~4015~307~15【体内过程】口服吸收快、完全，肌肉注射（im）吸收较慢且不规则，静脉注射（iv）作用快而短（再分布）血浆蛋白结合率高，脂溶性高，在脂肪组织易蓄积多数经肝脏转化后仍具有与原型相似的药理活性肝功能下降、老年及饮酒可使半衰期延长。【药理作用及临床应用】1.抗焦虑2.镇静催眠3.抗惊厥，抗癫痫4.中枢性肌松【药理作用及临床应用】1.抗焦虑：小于镇静剂量时，改善焦虑症状，不影响正常活动——焦虑症焦虑症：对未发生事情的一种恐惧感，以至造成紧张、不安和恐惧...药物选择：1.持续性焦虑状态--长效类2.间断性严重焦虑患者-中、短效类【药理作用及临床应用】2.镇静：——麻醉前给药特点：①减轻患者的紧张情绪②协同作用，减少麻醉药用量③大剂量造成暂时性记忆缺失【药理作用及临床应用】2.催眠：缩短深睡期，减少夜游症，延长睡眠持续时间——失眠症与巴比妥类相比的优点：①对REMS影响小，停药后很少出现“反跳”多梦②较安全，不引起麻醉药物选择：1.入睡困难--短效类2.睡眠持续障碍--中、长效类连续使用产生耐受性和依赖性，不能长期使用。3.抗惊厥和抗癫痫：用于各种惊厥（破伤风、子痫、小儿高热、药物中毒）；抑制癫痫异常放电的扩散，但不能取消异常放电（癫痫持续状态首选药：地西泮）中枢性肌肉松弛作用：用于肌肉痉挛（中枢神经病变、局部病变、内窥镜等引起）【药理作用及临床应用】【作用机制】γ-氨基丁酸（GABA）是中枢抑制性神经递质苯二氮受体（BDZ-R）分布与GABAA-R在CNS分布基本一致BDZ激动中枢BDZ受体，促进GABA与GABA受体结合而使Cl-通道开放的频率增加，Cl-大量流入细胞内而产生膜电位超极化，导致神经元的兴奋性降低BDZ-R激动药，增强CNS抑制性神经递质GABA的功能，降低神经兴奋性抗焦虑——边缘系统的BDZ-R镇静催眠——脑干的BDZ-R抗惊厥抗癫痫——皮质的BDZ-R肌肉松弛——脊髓的BDZ-R本类药物半衰期长短不一，短者适用于催眠，长者适用于抗焦虑治疗。1.抗焦虑--急性焦虑发作用短效类药物，慢性焦虑则中长效类药物，从小剂量开始，逐渐加量，治疗剂量因人而异。。2.睡眠障碍--通常单次睡前30min给药，从小剂量开始。3.惊恐障碍--本类药物控制惊恐发作具有疗效好、显效快的优点，从小剂量开始，症状控制后继续治疗6个月，然后适当减量维持治疗12个月。4.强迫症--作为辅助治疗药，减轻强迫症的焦虑及激越。可使用短效的苯二氮类药口服或静脉注射。【使用方法】【不良反应】1．常规用量：副作用，次日出现嗜睡,乏力,头晕,共济失调,动作能力低下等宿醉反应2．长期用药：耐受性、依赖性3．过量中毒：氟马西尼解毒（BDZ-R拮抗药）注意：与其他中枢抑制药或酒精有协同作用宿醉：是指因饮酒过量，隔夜休息后，体内的酒精已经完全排净，但仍有头痛、眩晕、疲劳、恶心、胃部不适、困倦、认知模糊等症状。共济失调：肌力正常的情况下出现的运动协调障碍。耐受性：连续服用某种药物后，身体对该药物的敏感性（反应性）降低，需要增加用量，甚至接近中毒量才能产生治疗作用。依赖性：指在长期应用某种药物后，机体对这种药物产生了生理性或精神性的依赖和需求，分生理依赖和精神依赖两种。地西泮（安定）特点：1.治疗指数高，安全范围大；2.不引起麻醉；3.对快动眼睡眠时相影响小；4.对呼吸影响小；5.对肝药酶无影响。临床应用：1.焦虑症或焦虑性失眠2.麻醉前给药，减少焦虑和紧张3.惊厥（破伤风）4.防止癫痫大、小发作5.恐惧症、紧张性头痛及老年性震颤和特发性震颤。不良反应：1.治疗量可见嗜睡、头昏、乏力、困倦等中枢抑制作用；2.大剂量引起共济失调、震颤、尿潴留等现象，老人易引起便秘；3.长期服用可产生依赖性和耐受性；4.久用骤然停用可致癫痫样发作。注意事项：1.可致依赖性，停药可出现戒断症状2.静注速度过快可致呼吸抑制3.同时饮酒或服用巴比妥类药物时，则中枢抑制加重4.孕妇及哺乳妇女禁用5.青光眼和重症肌无力患者慎用。安定药理作用记忆歌诀安定（地西泮）安定类药抗焦虑，镇静催眠兼肌松。抗惊抗癫显良效，取代巴比较安全。奥沙西泮：抗焦虑、控制戒酒症状，也用于神经官能症、失眠及癫痫的辅助治疗。适用于老年人或肾功能不良者。三唑仑：作用--抗惊厥、抗癫癎、抗焦虑、镇静催眠、中枢性骨骼肌松弛。特点--暂时性记忆缺失(遗忘)；幼儿中枢神经系统对本药异常敏感；老年人开始用小剂量，按需增加剂量；可引起依赖性，停药后出现撤药反应。撤药反应：长期连续使用某些药物，可使人体对药物的存在产生适应。骤然撤药，人体不适应此种变化，就可能发生症状反跳。应采取逐渐减量的办法来过渡而达到完全撤药的目的，以免发生意外。【药理作用及临床应用总结】药理作用抗焦虑镇静催眠中枢性肌肉松驰抗惊厥、抗癫痫临床应用焦虑症、麻醉前给药失眠症中枢性肌强直惊厥、癫痫巴比妥类（barbiturates）为巴比妥酸的衍生物。[构效关系]1.C5上-H被烃基取代，才产生作用；2.有分枝或双键，取代基长作用加强；3.以苯环取代有较强的抗惊厥作用；4.C2上-O被S取代，显效快、短。【药物分类】长效苯巴比妥6-8h原形经肾排出中效异戊巴比妥3-6h主要肝内破坏短效司可巴比妥2-3h主要肝内破坏超短效硫贲妥钠1/4h全部肝内破坏1.药物作用的快慢、强度与脂溶性有关：脂溶性大→易透过血脑屏障→作用快而强2.药物维持时间长短与药物消除的方式有关【体内过程】1.吸收、分布：口服或肌肉注射都易吸收,吸收后迅速分布,进入脑组织的快慢主要取决于脂溶性高低2.蛋白结合：与脂溶性有关，脂溶性高则蛋白结合率高。硫喷妥80%,巴比妥5%【体内过程】【体内过程】3.消除:高脂溶性者主要为肝药酶代谢,作用维持时间短;脂溶性低者大部分以原型经肾脏排泄。排泄慢,维持时间较长。尿液碱化使肾小管再吸收减少,促进药物的排泄,是解救巴比妥类药物中毒的重要措施之一【体内过程】巴比妥类为普遍性中枢抑制药，剂量由小到大，相继出现镇静、催眠、抗惊厥、麻醉及呼吸麻痹等作用【药理作用】1.镇静催眠作用缺点:⑴耐受性和依赖性；⑵毒性大2.抗惊厥、抗癫痫大剂量有抗惊厥作用,用于小儿高热、破伤风、子痫、脑膜炎、脑炎及中枢兴奋药中毒引起的惊厥苯巴比妥可用于癫痫大发作及癫痫持续状态3.麻醉给药（短效、超短效类）【应用】与GABAA受体-氯通道复合物上相应的结合位点结合，可促进GABA与GABAA受体的结合，而延长氯通道开放时间，增加Cl-的内流【作用机制】【不良反应】1．后遗效应：出现头昏、乏力、精神不振、嗜睡等宿醉现象2．肝药酶诱导作用（降低大多数药物的药理作用）3．耐受性和依赖性：停药后出现戒断症状4．急性中毒：深度昏迷、呼吸抑制、反射减弱或消失、血压下降肝药酶：肝细胞内存在的微粒体混合功能酶系统，能促进多种药物发生转化，故称肝药酶产生耐受性的原因：苯巴比妥的药酶诱导作用致体内药酶活性提高,促使本身加速代谢。（1）排除毒物洗胃导泻（硫酸钠）NaHCO3碱化尿液血液透析法【急性中毒的解救】（2）对症治疗：吸O2，输液，升压药等巴比妥类苯二氮类催眠作用缩短REMS缩短NREMS作用机制Cl-通道时间Cl-通道频率全身麻醉作用有无肝药酶诱导有无中毒的解救碱化尿液氟马西尼其它镇静催眠药1.水合氯醛：作用机制--抑制脑干网状上行激活系统特点--催眠剂量30分钟内即可诱导入睡，催眠作用温和，不缩短REMS睡眠，无明显后遗作用。用途--用于入睡困难、顽固性失眠及其它药效不佳的患者。短期应用有效，连续服用超过两周则无效。较大剂量可用于小儿高热、破伤风及子癎引起的惊厥。不良反应--刺激胃黏膜引起恶心、呕吐；大剂量引起昏迷，呼吸抑制，肝、肾损害等，也可产生耐受性和依赖性。2.唑吡坦（思诺思）能缩短入睡时间，延长睡眠时间，改善睡眠质量在正常治疗周期内，极少产生耐受性和成瘾性；不影响REM睡眠，无反跳性失眠，无宿醉和运动障碍用于各种失眠症及下列情况下严重睡眠障碍的治疗：偶发性失眠症暂时性失眠症不良反应：记忆减退、眩晕、睡前幻觉、头疼等3.佐匹克隆口服吸收迅速，用药后1.5-2小时后可达血药浓度峰值与苯二氮䓬类相比作用更强。催眠、镇静抗焦虑、肌松和抗惊厥作用。用于各种原因引起的失眠症，尤其适用于不能耐受次晨残余作用的患者。不良反应较少。4.扎来普隆能缩短入睡时间，改善睡眠质量。不良反应轻。适用于入睡困难或夜间易醒的短期治疗不良反应：头疼、嗜睡、眩晕、口干、出汗、厌食等，但都比较轻。5.松果体素（褪黑素，脑白金）药理作用：调节人体睡眠；调节免疫作用；抗衰老作用；抗肿瘤作用。适宜人群成年人、失眠者、睡眠质量差、易惊醒者。不宜人群少年儿童，妊娠期妇女，心脑血管疾病患者，肝肾功能不全及酒精过敏者。