短暂性脑缺血发作(TIA)的诊断与治疗(教材版)).

惠州市第三人民医院神经内科黄志勇短暂性脑缺血发作的诊断与治疗因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍临床症状一般不超过1小时内缓解，最长不超过24小时不遗留神经功能缺损症状结构性影像学(CT、MRI)检查无责任病灶凡临床症状持续超过1小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA概述TIA的发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变及血流动力学变化等多种病因及多种途径有关主要的发病机制有:血流动力学说微栓子学说病因及发病机制各种原因(如动脉硬化和动脉炎等)所致的颈内动脉系统或椎-基底动脉系统的动脉严重狭窄—血压的急剧波动导致原来靠侧枝循环维持的脑区发生一过性缺血此型TIA的临床症状比较刻板，发作频度较高，每天或每周可有数次发作，每次发作持续时间多不超过10min病因及发病机制微栓子主要来源动脉粥样硬化的不稳定斑块附壁血栓的破碎脱落瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及胆固醇结晶病因及发病机制微栓子阻塞小动脉常导致其供血区域脑组织缺血，当栓子破碎或溶解移向远端时，血流恢复，症状缓解此型TIA的临床症状多变，发作频度不高，数周或数月发作一次，每次发作持续时间较长，可达数十分钟至2小时病因及发病机制一般特点TIA好发于中老年人，男性多于女性，多伴高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或高血脂等脑血管病危险因素发病突然，历时短暂，最长时间不超过24小时局灶性脑或视网膜功能障碍；恢复完全，不留后遗症状；反复发作，每次发作表现基本相似临床表现缺血对侧肢体的单瘫、轻偏瘫、面瘫和舌瘫可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲优势半球受损常出现失语和失用非优势半球受损可出现空间定向障碍1.颈内动脉系统TIA(1)大脑中动脉(MCA)供血区的TIA临床表现(2)大脑前动脉(ACA)供血区TIA(3)颈内动脉(ICA)主干TIA人格和情感障碍、对侧下肢无力眼动脉交叉瘫Horner交叉瘫临床表现(2)可有单侧或双侧面部、口周麻木，或伴有对侧肢体瘫痪、感觉障碍，呈现典型或不典型的脑干缺血综合征2.椎-基底动脉系统TIA(1)眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视临床表现①跌倒发作(dropattack)患者转头或仰头时，下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，常可很快自行站起系下部脑干网状结构缺血所致(3)特殊表现的临床综合征：临床表现②短暂性全面性遗忘症(TGA)发作时出现短时间记忆丧失，病人对此有自知力，持续数分至数十分钟发作时对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力正常大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的颞叶海马、海马旁回和穹隆所致临床表现③双眼视力障碍发作双侧大脑后动脉距状支缺血导致枕叶视皮层受累，引起暂时性皮质盲临床表现CT或MRI检查大多正常，部分病例(发作时间＞60min者)于弥散加权MRI可见片状缺血灶CTA、MRA及DSA可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑TCD可发现颅内动脉狭窄，并可进行血流状况评估和微栓子监测血常规和生化检查是必要的神经心理学检查可能发现轻微的脑功能损害辅助检查大多数TIA患者就诊时临床症状已消失，诊断主要依靠病史中老年患者突然出现局灶性脑功能损害症状，符合颈动脉或椎-基底动脉系统及其分支缺血表现，并在短时间内症状完全恢复(多不超过1小时)，应高度怀疑为TIAPWI/DWI、CTP和SPECT有助TIA的诊断1.TIA的诊断诊断及鉴别诊断特别是单纯部分发作，常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐或麻木针刺感，从躯体的一处开始，并向周围扩展可有脑电图异常CT/MRI检查可能发现脑内局灶性病变2.TIA的鉴别诊断癫痫的部分性发作诊断及鉴别诊断发作性眩晕、恶心、呕吐与椎-基底动脉TIA相似，但每次发作持续时间往往超过24小时伴有耳鸣、耳阻塞感，反复发作后听力减退等症状除眼球震颤外，无其他神经系统定位体征。发病年龄多在50岁以下梅尼埃病(Ménieredisease)2.TIA的鉴别诊断诊断及鉴别诊断严重心律失常如室上性心动过速、多源性室性早搏、室速或室颤、病态窦房结综合征等可因阵发性全脑供血不足，出现头昏、晕倒和意识丧失，但常无神经系统局灶性症状和体征动态心电图监测、超声心动图检查常有异常发现阿-斯综合征(Adams-Strokessyndrome)2.TIA的鉴别诊断诊断及鉴别诊断颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫等亦可出现类似TIA发作症状原发或继发性自主神经功能不全亦可因血压或心律的急剧变化出现短暂性全脑供血不足，出现发作性意识障碍基底动脉型偏头痛，常有后循环缺血发作，应注意排除2.TIA的鉴别诊断其他诊断及鉴别诊断常用的TIA危险分层工具为ABCD2评分症状发作在72小时内并存在以下情况之一者，建议入院治疗：①ABCD2评分3分②ABCD2评分0～2分，但TIA系统检查门诊不能在2天之内完成③ABCD2评分0～2分，并有其他证据提示症状由局部缺血造成，如DWI已显示对应小片状缺血灶TIA是急症TIA发病后2～7天内为卒中的高风险期，对患者进行紧急评估与干预可以减少卒中的发生1.TIA短期卒中风险评估治疗TIA的ABCD2评分TIA的临床特征得分年龄（A）＞60岁1血压（B）收缩压＞140或舒张压＞90mmHg1临床症状（C）单侧无力2不伴无力的言语障碍1症状持续时间（D）＞60分钟210~59分钟1糖尿病（D）有1治疗抗血小板聚集剂：非心源性栓塞性TIA推荐抗血小板治疗①阿司匹林75~150mg/d，餐后服用②氯吡格雷75mg/d，PO③小剂量阿司匹林和缓释的双嘧达莫（分别为25mg和200mg，2次/d）2.药物治疗治疗抗凝药物：心源性栓塞性TIA可采用抗凝治疗主要包括肝素、低分子肝素和华法令①卒中高度风险的TIA患者应选用半衰期较短和较易中和抗凝强度的肝素②频繁发作的TIA或椎-基底动脉系统TIA患者，对抗血小板聚集剂治疗无效的病例可考虑抗凝治疗治疗③对瓣膜置换术后已服用足量口服抗凝剂治疗的TIA患者也可加用小剂量阿司匹林或双嘧达莫联合治疗在口服抗凝剂等期间，应动态监测凝血功能，根据结果调整用药量！一般在短期使用肝素后改为华法林口服抗凝剂治疗，华法林治疗目标为国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）达到2～3，用药量根据结果调整。治疗扩容治疗：纠正低灌注，适用于血流动力型TIA溶栓治疗：对于新近发生的符合传统TIA定义的患者，虽神经影像学检查发现有明确的脑梗死责任病灶，但目前不作为溶栓治疗的禁忌证。在临床症状再次发作时，若临床已明确诊断为脑梗死，不应等待，应按照卒中指南积极进行溶栓治疗治疗其他①高纤维蛋白原血症的TIA患者，可选用降纤酶治疗②老年TIA并有抗血小板聚集剂禁忌症或抵抗性者可选用活血化瘀性中药制剂治疗治疗3.TIA的外科治疗治疗颈动脉或椎-基底动脉严重狭窄(70％)的TIA患者，经抗血小板聚集治疗和/或抗凝治疗效果不佳或病情有恶化趋势者，可酌情选择血管内介入治疗、动脉内膜切除术或动脉搭桥术治疗未经治疗或治疗无效的病例，部分发展为脑梗死，部分继续发作，部分可自行缓解预后