短暂性脑缺血发作的中国专家共识.

短暂性脑缺血发作的中国专家共识短暂性脑缺血发作的中国专家共识(一、二部分)（第一部分）老年病科王忠太2013.2.5短暂性脑缺血发作的中国专家共识目录前言概念发病机制临床评价与治疗决策短暂性脑缺血发作的中国专家共识我国目前TIA认识状态传统观点认为：–TIA是“良性、可逆性脑缺血综合征”–TIA复发低于脑梗死研究表明：TIA出现脑卒中的机会高于脑梗死复发急性卒中发病后时间出现卒中的风险TIA7天内±8%30天内±10%90天内±11%（10~20%）脑梗死90天内±4%（2~7%）短暂性脑缺血发作的中国专家共识我国目前TIA认识状态TIA不仅发生脑梗，心梗和猝死风险也很高–90d内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%。–TIA是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，亟待更新观念，加强重视。短暂性脑缺血发作的中国专家共识我国目前TIA认识状态目前我国TIA的诊治领域–“低估、误判”现象严重；–“救治不及时、不规范”等问题突出鉴于此，中华内科杂志编辑部特约请国内神经病学专家充分讨论并最终达成TIA概念、发病机制、病因分层评估与治疗决策的专家共识。短暂性脑缺血发作的中国专家共识目录前言概念发病机制临床评价与治疗决策短暂性脑缺血发作的中国专家共识TIA的概念—传统的2002年以前TIA定义–突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，–持续时间不超过24h，–且排除非血管源性原因，理论基础–基于“时间和临床”短暂性脑缺血发作的中国专家共识TIA的概念—现代的2002年以后TIA新的定义–由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，–典型临床症状持续不超过1h,–在影像学上无急性脑梗死的证据理论基础：由于影像学进展发现“组织学损害”–大部分TIA者的症状持续时间不超过1h，–超过1h者在24h内可以恢复的几率很小。–部分临床症状完全恢复者影像学已提示存在梗死。短暂性脑缺血发作的中国专家共识TIA新概念的意义把TIA的时间界限缩短为1h，这意味着如果症状持续1h以上，应按照急性卒中流程进行处理。同时新概念也将TIA与卒中的界定由传统的“时间和临床症状”标准改进为“组织学损害”标准。短暂性脑缺血发作的中国专家共识新旧TIA概念的比较基于时间的传统概念基于组织的新概念基于传统24h时间界限基于是否存在生物学终点一过性缺血性症状是良性的提示一过性缺血性症状可以引起持续脑损害诊断基于一过性过程而并非病理生理鼓励使用辅助检查确定有无脑损害及其原因导致急性脑缺血治疗的延误促进快速急性脑缺血的治疗不准确提示有无缺血性脑损害更准确反映缺血脑损害与心绞痛和心肌梗死的概念相悖与心绞痛和心肌梗死的概念一致短暂性脑缺血发作的中国专家共识专家共识建议TIA和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。建议在有条件的医院，尽可能采用新概念—即“组织学损害”的标准界定二者，对症状持续1h以上者，应按照急性卒中流程紧急救治。短暂性脑缺血发作的中国专家共识目录前言概念发病机制临床评价与治疗决策短暂性脑缺血发作的中国专家共识发病机制TIA主要病因与发病机制常分为1.血流动力学型2.微栓塞型①心源性栓塞②动脉-动脉源性栓塞短暂性脑缺血发作的中国专家共识血流动力学型机制TIA是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性脑供血不足引起的，血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型的TIA占很大一部分。在这种情况下，提高血压的治疗最重要短暂性脑缺血发作的中国专家共识微栓塞型机制-动脉-动脉源性栓塞由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂后脱落的栓子会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自溶，即会出现TIA。在这种情况下，抗血小板聚集和稳定斑块的治疗是最重要的。短暂性脑缺血发作的中国专家共识微栓塞型机制-心源性栓塞与心源性脑梗死相同，其发病基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成心源性TIA。短暂性脑缺血发作的中国专家共识血流动力学型与微栓塞型鉴别要点临床表现血流动力学型微栓塞型发作频率密集稀疏持续时间短暂较长临床特点刻板多变短暂性脑缺血发作的中国专家共识专家共识建议TIA是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策，预后也不尽相同，因此更应重视TIA的病因与发病机制诊断。建议TIA的主要发病机制可以分为血流动力学型，动脉-动脉栓塞型和心源性栓塞型。短暂性脑缺血发作的中国专家共识目录前言概念发病机制临床评价与治疗决策短暂性脑缺血发作的中国专家共识临床评价1.积极评价危险分层（TIA的评估）2.高危患者尽早收入院（住院指征）3.新发TIA患者处理流程（临床路径）4.尽早完善各项相关检查（定性，机制）5.全面的检查及评估（六项评估）短暂性脑缺血发作的中国专家共识TIA的风险评估TIA患者在发病后前3个月内发生脑梗死的风险较大，其中前2d内风险最大，患者的处理应越早越好。常用的TIA风险评估量表有1.ABCD评分2.加利福尼亚评分3.ABCD2评分短暂性脑缺血发作的中国专家共识加利福尼亚评分TIA的临床特征得分年龄60岁1糖尿病有1症状持续时间10min1肢体无力有1言语功能障有1最终评分0-5Johnstonetal.JAMA2000;284:2901短暂性脑缺血发作的中国专家共识加利福尼亚评分的风险度加利福尼亚评分90天发生卒中的风险1分3%2分7%3分11%4分15%5分34%短暂性脑缺血发作的中国专家共识ABCD评分TIA的临床特征得分A年龄60岁1B血压（mmHg）SBP140或DBP901C临床症状单侧无力2不伴无力的言语障碍1D临床不症状持续时间60min210-59min1最终评分0-6ReutersHealth2005.6.24短暂性脑缺血发作的中国专家共识ABCD评分的风险度ABCD评分7天内卒中发生率4分1.10%—9.10%5分11.10%—12.10%6分23.80%—31.40%ReutersHealth2005.6.24短暂性脑缺血发作的中国专家共识ABCD2评分TIA的临床特征得分A年龄60岁1B血压（mmHg）SBP140或DBP901C临床症状单侧无力2不伴无力的言语障碍1D临床不症状持续时间60min210-59min1D糖尿病有1评分0-6：高危：6~7分；中危：4~5分；低危：0~3分此评分法综合ABCD和加利福尼亚评分二者特点短暂性脑缺血发作的中国专家共识ABCD2评分的风险度ABCD2评分2天内卒中发生率高危（6~7分）8.1%中危（4~5分）4.1%低危（3~0分）1.0%Lancet2007,369(9558):283短暂性脑缺血发作的中国专家共识短暂性脑缺血发作的中国专家共识（第二部分）老年病科王忠太2013.2.27短暂性脑缺血发作的中国专家共识住院指征下列TIA在发病24～48h内必须住院1.初发TIA患者2.进展型TIA患者3.症状持续时间1h4.症状性颈内动脉狭窄50％5.已知的心脏来源的栓子（如心房颤动）6.己知的高凝状态7.加利福尼亚评分或ABCD评分高危者短暂性脑缺血发作的中国专家共识新发TIA患者处理流程确定TIA病史是否症状持续1h以上不缓解在24-48h内开始阿司匹林治疗(如果没有禁忌证)在到达急诊室25min内完成相应检查,筛查；静脉rtPA的适应症1.定期生命体征检查，尤其注意血压和心律2.头颅CT；心脏监测、ECG；颈动脉检查；双侧血压；3.全身和神经科检查4.实验室检查:：血常规、电解质、血糖、肾功能、PT、aPTT、INR5.头MRI、颈部及颅内MRA根据病史对部分患者进一步检查否是短暂性脑缺血发作的中国专家共识尽早完善各项相关检查怀疑TIA应尽可能行DWI(磁共振弥散加权成像)，明确是否为TIA。TIA未收入院者应在12h内行紧急评估和检查（如头颅CT或MRI、心电图、颈动脉多普勒超声）。若CT、ECG或TCD未在急诊完成，那么初始的评估应在24－48h内完成。如果在急诊完成，且结果阴性，那么可将初始评估的时间适当延长直到7d，以明确缺血发生的机制及随后的预防治疗。短暂性脑缺血发作的中国专家共识全面的检查及评估1.一般检查2.血管检查3.侧支循环代偿及脑血流储备评估4.不稳定斑块的检查5.心脏评估6.根据病史做其他进一步检查短暂性脑缺血发作的中国专家共识一般检查1.心电图2.全血细胞计数3.血电解质4.肾功能5.快速血糖6.血脂测定短暂性脑缺血发作的中国专家共识血管检查应用CT、CTA、MRI、MRA可发现梗死和重要的颅内外血管疾病。颈动脉影像脑血管造影（DSA）是颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架治疗（CAS）的金标准检查，在确认颈部多普勒超声检查的准确性以后，才被推荐用于颈动脉狭窄的术前评估。短暂性脑缺血发作的中国专家共识侧支循环代偿及脑血流储备评估通过下列检查评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于鉴别血流动力学型TIA及指导下一步治疗非常必要1.DSA2.CTP（CT灌注成像）3.TCD短暂性脑缺血发作的中国专家共识不稳定斑块的检查不稳定斑块是动脉栓子的重要来源。1.颈部血管超声2.颈部血管内超声3.颈部血管MRI4.TCD微栓子监测上述有助于动脉粥样硬化不稳定斑块评价短暂性脑缺血发作的中国专家共识心脏评估心脏评估指征1.怀疑心源性栓塞机制时，2.45岁以下，颈部和脑血管检查及血液学筛选未能对TIA的病因提供有效线索者心脏检查方法1.经胸壁超声心动图（TTE）2.经食管超声心动图（TEE）可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多种心源性栓子的来源。短暂性脑缺血发作的中国专家共识特殊病史可疑TIA患者的评价病史提示检查产后或脱水状态下头痛静脉血栓MRI、MRV和DSA青年女性，有自发流产史，静脉血栓史，血小板减少，陈旧多发梗塞灶抗心磷脂抗体综合征抗心磷脂抗体发热亚急性或急性细菌性心内膜炎血培养，强化或不强化CT。在确定细菌性心内膜炎的部分病人，实施脑血管造影以除外细菌性动脉瘤短暂性脑缺血发作的中国专家共识特殊病史可疑TIA患者的评价病史提示检查意识浑浊、头痛、癫痫CNS血管炎脑血管造影、血沉、腰椎穿刺高血压脑病血压监测、考虑MRI风湿病，使用拟交感药物CNS血管炎脑血管造影、血沉、腰椎穿刺（是否有白细胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞经胸或经食道超声心动图短暂性脑缺血发作的中国专家共识特殊病史可疑TIA患者的评价病史提示检查头颈或下颌疼痛，尤其是创伤后颈动脉或椎动脉夹层考虑脑血管造影或其他颈部血管影像学检查突然严重头痛，伴畏光或晕厥蛛网膜下腔出血急诊CT，如果CT阴性做腰穿。脑血管造影除外动脉瘤或动静脉畸形意识模糊，模糊，昏迷，其他脑干症状椎基底动脉缺血考虑MRA或DSA，如基底动脉有血栓，考虑动脉溶栓短暂性脑缺血发作的中国专家共识特殊病史可疑TIA患者的评价病史提示检查脑水肿，脑疝即刻头部CT，如果CT阳性，急诊手术无明显卒中危险因素隐匿性卒中，卵圆孔未闭，房间隔瘤，瓣膜或主动脉弓病变考虑脑血管造影，经食道超声心动图，高凝状态相关检查短暂性脑缺血发作的中国专家共识治疗决策治疗原则：针对不同病因进行分层，采用不同的治疗决策治疗方法：内科治疗心源性栓塞性TIA–抗凝动脉-动脉栓塞性TIA–PAS（抗氧化、抗血小板、降血脂）血流动力学性TIA–管理血压+PAS外科手术及血管内治疗手术适应症手术方式：CEA（颈动脉内膜切除术）或CAS（血管内介入术）短暂性脑缺血发作的中国专家共识TIA病因分层与临床决策流程图TIA可疑心源性可疑血管源源性其他病因及危险因素评估，具体干预与目标见2006ASA指南否是心脏评估确定心房颤动或心源性栓子抗凝禁忌症阳性阴性抗血小板禁忌症颅内外血管评估ASA或氯吡格雷无无有口服华法令有无狭窄Antiplatelet—抗血小板治疗，Stati