膝关节创伤性滑膜炎

膝关节创伤性滑膜炎膝关节创伤性滑膜炎是指膝关节遭受撞击、扭挫等外伤，导致关节囊滑膜层损伤，发生充血、渗出，关节腔内大量积液积血等病理表现，临床上以关节肿胀、疼痛、运动困难为主要特征的一种病症。解剖结构•膝关节滑膜起于关节软骨边缘，然后反折于关节囊纤维层的内面做其衬里。在髌骨下方中线的两旁，滑膜层向关节腔内突成一对翼状襞，襞内充以脂肪组织，充填关节内的空隙。在膝关节的周围，特别是肌腱附着处，有许多滑膜囊，有的还与关节腔相通，如髌上囊，囊内充满滑液，可减少肌腱运动时与骨面的摩擦。病因病机•西医：由于外伤或慢性劳损引起膝关节滑膜发生的炎性病变•急性创伤性炎症：多因创伤如扭伤、挫伤、近关节骨折或外科手术等引起，使滑膜受伤充血，迅速产生大量滑液。甚者滑膜损伤破裂出血，积液、积血使关节内压升高，阻碍淋巴回流，酸性代谢产物堆集在关节内。•传统医学认为本病属于痹证、筋伤、骨痿范畴。膝为肝肾脾三经所系，筋骨肉之大会。•《内经·痰证》有“肾气热则腰背不举、骨枯而髓减，发为骨痿”之说。指出了内因成病机制。•《内经》指出“诸湿肿满，皆属于脾”，“脾主肌肉，四肢，主运化；肝主筋，藏血；肾主骨，主髓”，所以本病与脾虚湿盛，水湿滞留；肝肾亏虚，筋脉不荣有关。•急性损伤，脉络破损，血不循经，气血运行不畅，癖血凝滞，水湿停聚成痰，痰浊流注关节，又遇风寒湿三气合邪，郁而化热，关节积血、积液而拘急痉挛、发热、胀痛。•本病本虚标实,标指痕血、郁热、水湿、痰浊；本指肝脾肾亏虚。急性期以标实为主,慢性期以本虚为要。临床表现•膝关节弥漫性肿胀，疼痛或胀痛，运动后症状加重•急性损伤者，一般伤后5~6小时出现髌上囊处饱满膨隆•慢性损伤者常见膝关节酸痛无力，屈伸受限，下蹲困难检查•1.膝关节肿大，屈膝时两侧膝眼饱满，以手触诊，该处松软，甚则有囊性感。•2.局部皮温增高，关节间隙广泛压痛。•3.膝关节屈伸受限，尤以膝关节过伸、过屈运动明显，抗阻力伸膝时疼痛加重。•4.浮髌试验阳性。（关节积液超过10毫升）膝关节功能检查一般无明显的阳性体征。•5.关节穿刺可抽出淡黄色或淡红色液体。•X线检查：Х线检查可见关节囊膨隆及滑膜肿胀，有时可以见到骨质破坏等情况。•浮髌试验•检查方法：患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压则髌骨又浮起，则为阳性。•阳性意义:浮髌试验确定膝关节损伤时是否出现关节积液。正常膝内有液体约5ml，当关节积液达到或超过50ml时，浮髌试验为阳性，提示关节内有中等量积液。如果积液量太大，会出现髌骨下沉，浮髌试验也是阴性。诊断与鉴别诊断•诊断•1.有明显损伤史或慢性劳损史。•2.膝关节肿胀，变形，髌韧带两侧膝眼处隆起，饱满。屈伸功能受限如过伸，过屈运动明显，抗阻力伸膝时疼痛加重。•3.局部发热或皮肤黯红，压痛明显；•4.浮髌实验呈阳性。•5.关节受伤后数小时出现症状，疼痛较轻。•6.关节穿刺抽出淡黄色或淡红色液体。•7.X线摄片排除其他疾患。鉴别诊断•1.膝关节积血、血肿积血、血肿疼痛明显，关节运动明显障碍，并伴有全身反应如体温升高，关节穿刺抽出血性液体。膝关节创伤性滑膜炎则在伤后数小时逐渐出现，疼痛较轻，一般无全身反应。两者可以通过关节穿刺、X摄片或CT检查明确诊断。•2.慢性滑膜炎由急性创伤性滑膜炎失治转化而成，或由其他慢性劳损导致滑膜的炎症渗出。表现为两膝沉重不适，膝部屈伸困难，被动运动无明显障碍，疼痛不剧烈，局部不红肿，功能检查无明显阳性体征。•治疗原则：•活血化瘀，消肿止痛•取穴与部位：•髀关，伏兔，梁丘，血海，膝眼，鹤顶，委中，阳陵泉，阴陵泉，足三里，三阴交等穴，膝关节周围。•主要手法：•揉，滚，拿，按，拔伸，搓，摇，摩，擦等手法。操作方法•1.患者仰卧位伸膝。医者用滚法,揉法在膝关节周围治疗，先治疗肿胀周围，再治疗肿胀部位，并配合拿揉股四头肌群及髂胫束，手法由轻到重，以患者能忍受为度。时间约为5分钟。•2.用拇指点按髀关，伏兔，梁丘，血海，膝眼，鹤顶，委中，阳陵泉，阴陵泉，足三里，三阴交等穴以局部酸胀为度。时间约为5分钟。•3.医者将患肢髋，膝关节各屈曲90°，一手扶腘窝部，另一手握踝上，在牵引下，左右摇晃膝关节各6~7次，然后将膝关节充分屈曲持续用力1--2分钟，再将其伸直，反复5次。动作要求轻柔缓和，以免再次损伤滑膜组织。•4.以手掌按于患者侧膝部施行掌摩法，其后在髌骨周围及膝关节两侧用擦法治疗，以透热为度。•5.用双手掌搓揉膝关节两侧，结束治疗。•以上手法，每隔1--2天一次，每次15分钟，7次为一疗程，一般治疗1--3个疗程。其他治疗•制动：急性滑膜炎暂停运动，将患者用铁丝托板固定膝关节于微屈位1到2周，外敷新伤药，并加压包扎疼痛缓解后，可作股四头肌静力收缩，下肢直腿抬高训练，并逐渐加强膝关节功能锻炼•穿刺抽液关节积液较多，张力较大时，可进行关节穿刺，在严格的无菌技术操作下，于髌骨外缘进行关节穿刺，穿刺达到髌骨的后侧，将积液完全抽净并注入醋酸泼尼松25ML，并加压包扎固定•站桩练习：后期进行站桩练习，不仅可增强股四头肌的力量，还可改善膝局部各组织的血液循环，从而促进滑膜炎症吸收的作用•药物治疗：口服或外用消炎止痛药，以达到缓解症状目•物理治疗：用红外线局部照射30分钟•封闭治疗：先用12号针头抽出渗出液，然后行封闭治疗其他治疗•针刀松解术：于髌上滑囊点处沿肌腱、韧带走行平行直刺囊壁直达骨面。上下、左右切割贯穿囊壁4·6刀，使滑膜囊呈漏斗状，肿胀处适力挤压使残存积液通过滑膜襞内切口引流以便减压，增强自身代谢促进修复和吸收能力，促进功能恢复•温针灸配合中药熏洗法：•温针灸：患者仰卧，双下肢平放。选取患膝四穴（内、外膝眼、阴陵泉、血海）•中药熏洗：采用郭剑华主任中医师经验方消肿利水方（鼠妇6g、土茯苓30g、肉桂2g、乳香15g、没药15g、冰片1g、蜣螂虫10g、海桐皮30g、川牛膝30g、青风藤30g、黄柏15g、威灵仙20g、海风藤30g）预防调护•本病的预防最主要是要防止关节损伤，运动前应注意多做准备运动，另外由于滑膜在长期慢性炎症过程中，则可逐渐增厚，影响滑液的正常代谢，故为浆液性积液，且可发生纤维化而引起关节粘连，影响正常活动，因此适当做膝关节的伸屈活动，多做下肢肌肉的静力性肌紧强练习，加强股四头肌的锻炼，一般不会发生膝关节活动功能障碍。•急性期卧床休息，避免患肢负重而引起渗出增多。•注意保暖•急性期过后嘱患者做股四头肌自主收缩，以防肌肉萎缩。后期主动做膝关节屈伸锻炼，增强股四头肌肌力。