造影剂

目录1.介入中对比剂的应用2.对比剂的分类3.对比剂的不良反应4.过敏试验方法5.对比剂过敏反应6.对比剂不良反应的处理原则7.对比剂肾病（CIN）目前临床常用非离子型碘对比剂Bracco公司：碘帕醇iopamidol-碘必乐GE安盛公司：碘海醇iohexol-欧乃派克碘克沙醇iodixanol-威视派克拜耳先灵公司：碘普罗胺iopromide–优维显扬子江药业：碘海醇江苏恒瑞：碘佛醇ioversol碘克沙醇（扬子江）常用碘对比剂分类和理化性质分类结构通用名分子量碘含量渗透压粘滞度20度37度第一代高渗对比剂离子型单体Ditriazoate6363001550碘酞酸盐6363251700Ioxithalamate6433001890第二代低渗对比剂非离子型单体碘海醇(欧乃派克)82130068011.66.135083023.310.6碘帕醇(碘必乐)7773006808.84.737080020.99.4碘普罗胺(优维显)7913005908.74.637077020.19.5碘佛醇8073207109.9at25°C5.835079014.3at25°C9.0离子型二聚体碘克酸(海赛显)127032060015.77.5第三代等渗对比剂非离子型二聚体碘克沙醇155032029025.411.4对比剂的利与弊？对比剂使用量对比剂的危害？X线无害？严密防护！对比剂的危害？过敏样不良反应对比剂肾病对比剂肾病的概念对比剂肾病Contrast-inducednephropathy,CIN1954年首次报道：IVP后急性无尿在排除其他肾脏损害因素的前提下,应用对比剂48~72h内发生的急性肾功能损害；具体表现为:血清肌酐与造影前相比升高25%以上或血清肌酐上升0.5mg/dl对比剂肾病对比剂肾病Contrast-inducednephropathy,CIN医源性急性肾功能衰竭(ARF)第三位原因心血管介入术后发生率为0.21%~1.14%,与之相关住院死亡率27.5%~35.7%LiistroF,etal.TheClinicalburdenofcontrast-media-inducednephropathy[J]ItalHeartJ,2003,4(10):668􀀁McCulloughPA,etal.Epidemiologyandprognosticimplicationsofcontrastinducednephropathy[J].AmJCardiol,2006,98:5K-13K对比剂肾病的发生率对比剂肾病Contrast-inducednephropathy,CIN普通人群：1%肾功能不全：5.5%肾功能不全并糖尿病：50%对比剂肾病的高危因素糖尿病慢性肾病充血性心衰高龄有多个危险因素时CIN发生率增高，并且随着危险因素数量的增多而增高•多发性骨髓瘤•高胆固醇血症•使用肾毒性药物•高血压对比剂肾病的高危因素已存在慢性肾功能障碍CIN独立的预测因子CIN发生率为14.8%-55%与病人血清肌酐水平呈正相关血清肌酐水平≤1.2mg/dlCIN风险2%1.4-1.9mg/dlCIN风险10.4%≥2.0mg/dlCIN风险62%对比剂肾病的高危因素糖尿病合并肾功能障碍CIN独立的预测因子合并肾功能障碍血清肌酐水平2-4≤mg/dlCIN风险27%≥4.0mg/dlCIN风险81%对比剂肾病的高危因素对比剂的渗透性与高渗透对比剂相比,低渗透对比剂引起CIN发生率相对明显降低，尤其对于肾脏功能不全患者对比剂肾病的高危因素对比剂的黏度对比剂有黏度特征,可以影响肾小管转运和耗氧量,增加尿的黏度及肾间质的压力,危及髓质循环系统。碘海醇：渗透浓度844mmol/L碘帕醇：渗透浓度796mmol/L碘佛醇：渗透浓度702mmol/L碘克沙醇：渗透浓度290mmol/L对比剂肾病的高危因素对比剂剂量对比剂对肾脏的毒性作用还与用量有关对慢肾功能不全者应用对比剂时,应严格控制对比剂100ml，患者血肌酐虽有波动,但无明显变化，每增加100ml对比剂CIN危险性增加12%对比剂肾病的高危因素脱水脱水状态时,尽管使用对比剂仅为50ml患者也可发生急性肾功能衰竭碘克沙醇的临床研究（一）From:ReedM,MeierP,TamhaneUU,WelchKB.Therelativerenalsafetyofiodixanolcomparedwithlow-osmolarcontrastmedia:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrialsJAmCollCardiolIntv2009;2:645-654.碘克沙醇的临床研究（二）CONCLUSIONS:Consistentwithseveralprevioustrialscomparingiso-osmolariodixanolandlow-osmolarcomparatorcontrastmedia,iodixanolwasassociatedwithalowerincidenceofCINandfewercardiovasculareventsthaniopromide.From:NieB,ChengWJ,LiYF;Aprospective,double-blind,randomized,controlledtrialontheefficacyandcardiorenalsafetyofiodixanolvs.iopromideinpatientswithchronickidneydiseaseundergoingcoronaryangiographywithorwithoutpercutaneouscoronaryintervention.CatheterCardiovascInterv.2008Dec1;72(7):958-65.PatientswithCKD(CrClor=60mL/min)碘克沙醇的临床研究（三）Conclusions:Indiabeticpatientsundergoingdiagnosticcoronaryangiographywithorwithoutpercutaneouscoronaryintervention（PCI）,theiso-osmolarcontrastmediumiodixanolwasassociatedwithalowerincidenceofCINthanlow-osmolarioversol.From:HernándezF,MoraL,García-TejadaJ，Comparisonofiodixanolandioversolforthepreventionofcontrast-inducednephropathyindiabeticpatientsaftercoronaryangiographyorangioplasty.RevEspCardiol.2009Dec;62(12):1373-80.碘克沙醇增强CT临床观察结论From:HäusslerMD.Safetyandpatientcomfortwithiodixanol:apostmarketingsurveillancestudyin9515patientsundergoingdiagnosticCTexaminations.ActaRadiol.2010Oct;51(8):924-33.碘克沙醇注射液更低的肾毒性更少的不良反应更少的不适感对比剂肾病的预防严格掌握适应证造影前检查肾脏功能充分了解有无危险因素高危患者必须接受造影,应尽量减少对比剂用量,纠正脱水等危险因素尽量使用等渗对比剂：碘克沙醇CKD患者碘对比剂的使用指南-20112007Recommendations2011FocusedUpdateRecommendationsCommentsClassI估测CrCL，适当调整肾脏清除药物剂量（LOE：B）估测CrCL，依照药代动力学资料调整肾脏清除药物剂量（LOE：B）修改内容（文字修改，更明晰）接受介入诊疗的CKD患者，有指征并优先选用IOCM（LOE：A）删除推荐内容伴有CKD患者介入诊疗前应事先予以充分水化（LOE：B）新增内容参照CrCl计算最大能承受的不显著增加CIN风险的对比剂量（LOE：B）新增内容ClassIIa在伴有轻中度CKD（II期、III期）的ACS患者接受介入诊疗是合理的（LOE：B）；在重度CKD患者（IV期、V期）风险/得益不明修改内容（推荐等级由IIb提到IIa；证据由C改为B）2011ACCF/AHAFocusedUpdateoftheGuidelinesfortheManagementofPatientsWithUnstableAngina/NonST-ElevationMyocardialInfarction，J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineMar28,2011;临床注意事项:1.碘过敏试验1.碘过敏试验不再要求2.严格掌握使用碘对比剂指征3.告知患者碘过敏可能性，并签字同意。4.要求在造影检查室内配备各种处理和抢救的药品和器械5.在病人注射碘对比剂后应严密观察6.及时发现、处理和加强现场抢救设施《中国药典》对碘过敏试验的认识1.《中国药典95版临床用药须知》对含碘造影剂规定“使用造影剂前应以相同品种作过敏试验”2.《中国药典2000版临床用药须知》对含碘造影剂使用规定“用造影剂前可以做过敏试验。应该注意造影剂过敏试验结果只具有参考价值。阳性结果并不预示一定发生过敏反应，也不能预示发生反应的严重程度。阴性结果也存在严重反应（包括致死反应）的可能性。过敏试验本身也可导致严重过敏反应”3.《中国药典2005版临床用药须知》将2000年相关内容删掉。临床注意事项:2.对比剂与温度分类结构通用名分子量碘含量渗透压粘滞度20度37度第一代高渗对比剂离子型单体Ditriazoate6363001550碘酞酸盐6363251700Ioxithalamate6433001890第二代低渗对比剂非离子型单体碘海醇(欧乃派克)82130068011.66.135083023.310.6碘帕醇(碘必乐)7773006808.84.737080020.99.4碘普罗胺(优维显)7913005908.74.637077020.19.5碘佛醇8073207109.9at25°C5.835079014.3at25°C9.0离子型二聚体碘克酸(海赛显)127032060015.77.5第三代等渗对比剂非离子型二聚体碘克沙醇155032029025.411.4临床注意事项:3.CKD患者避免与二甲双胍（Metformin）合用在肾功能不全患者使用碘对比剂可能会导致乳酸性酸中毒建议所有服用二甲双胍患者在接受碘对比剂前48小时停用该药物预防对比剂肾病的药物研究可能有益茶碱或氨茶碱肾内缩血管物质，调节肾脏球管反馈机制对480例患者的7个临床试验的荟萃分析显示：茶碱或氨茶碱对预防应用造影剂后肾功能减退具有显著疗效。CIN专家共识工作组认为，现有结果足以考虑对CIN高危患者预防性应用他汀类药物内皮细胞保护、减少氧化应激对29,409例患者的的回顾性分析显示，术前接受他汀类药物治疗的患者，CIN和需要透析治疗的肾病发病率都低于未接受他汀类药物治疗的患者。但是，尚没有足够的证据支持将其用于没有其他适应症的外周介入病人。维生素C氧化抑制剂对231例行心脏导管术患者的双盲、安慰剂对照试验显示，与对照组比较使用维生素C的患者CIN的发病率明显降低。前列腺素E1血管扩张剂研究显示，米索前列醇能减轻介入手术后肌肝清除的降低；另一项研究显示与对照组比较，使用前列腺素E1的患者术后血清肌肝增高的幅度减低。中性结果N－乙酰半胱氨酸氧化抑制剂最大规模的NAC试验在将487位患者随机分组之后，因为无效而早早结束。碳酸氢钠联合应用NAC可以更有效预防中高危患者造影剂肾病的发生钙通道阻滞剂血管扩张剂硝苯地平、尼群地平、非洛