类风湿关节炎的诊治

类风湿关节炎的诊治•定义:是一种以对称性、多关节炎为主要表现的慢性、全身性免疫性疾病•发病率为0.36%左右病因•感染EB病毒•免疫异常细胞免疫体液免疫•遗传因素HLA-DR4,认为与Ⅱ类组织相容性抗原HLA-DR4相关连病理变化类风湿关节炎的基本病理变化为滑膜炎关节滑膜异常增生形成绒毛状突入关节腔,对关节软骨,软骨下骨,韧带,肌腱等组织进行侵蚀,引起关节软骨,骨和关节囊破坏,最后导致关节畸形和功能丧失病理变化•类风湿关节炎的另一个重要病理改变为血管翳血管翳是由滑膜组织产生,在滑膜和软骨及骨交接面处一种特殊的血管结缔组织,血管翳与在其下的软骨连接,通过金属蛋白酶等有侵袭,裂解软骨的作用,导致软骨与骨的破坏病理变化•类风湿关节外的病理表现：血管炎如类风湿结节，小血管炎后的肉芽肿皮肤血管炎临床表现关节表现•累及关节以双手近端指间关节（PIP），掌指关节（MCP)，腕关节，膝关节，足跖趾关节多见，其他还有肩关节，颞颌关节。•早期多表现为关节对称性肿胀，压痛，僵硬（晨僵），晚期出现关节变形，活动受限。可见手指关节半脱位，尺侧偏斜，“纽扣花”，“天鹅颈”样畸形，甚致关节呈纤维性或骨性强直。临床表现关节外表现•类风湿结节：皮肤或内脏的类风湿结节，是类风湿活动的标志，RF多阳性。皮肤结节多出现在骨突处或关节周围，如肘背侧，指关节等。•心脏：20％有心包炎，但多不严重，还可有心内膜炎，心肌炎。临床表现不明显，但要借助超声检查。临床表现•呼吸系统：肺间质变较多见，肺功能异常，主要表现为弥散功能减退，为继发感染，也可有胸膜受累，少量胸腔积液。•肾脏：原发性：肾血管炎，轻度膜型肾脏，相对较少累及有肾脏。继发：继发淀粉样变性（蛋白尿）及药物：如NSAIDs,金制剂等。临床表现•神经系统：多发性周围神经病如尺、桡、腓、胫神经分布区域的感觉异常，正中神经受压可引起腕管综合征。另类风湿关节炎颈椎受累可引起脊髓压迫，导致高位截瘫。•血液系统：轻中度贫血为多见，多表现为小细胞低色素性贫血，还有缺铁性贫血，溶血性贫血等。类风湿关节炎活动期可见血小板异常升高。血白细胞降低时应注意鉴别诊断：Felty,脾亢，系统性红斑狼疮等。临床表现•眼：最多见为继发性干燥征，其次为巩膜炎，葡萄膜炎。•口：干燥综合征。•血管炎：中小血管炎，多发生于皮肤、甲床梗死，指端坏死，小腿溃疡或末端知觉神经病。实验室检查•一般检查：血常规:Hb下降,PLT上升，ESR上升，CRP上升，IgG，蛋白电泳。•抗体检测：RF（类风湿因子）,AKA（抗角蛋白抗体）,APF（抗核周因子）,CCP（抗瓜氨酸抗体）,ANA（抗核抗体）X摄片最多摄双手正位相（包括双腕关节），根据关节破坏程度将X线改变共分为Ⅳ期：•Ⅰ期：正常或组织肿胀，关节端骨质疏松。•Ⅱ期：关节端骨质疏松，偶有关节软骨下囊性破坏或骨侵蚀改变。•Ⅲ期：明显的关节软骨下囊性破坏，关节间隙狭窄，关节半脱位等畸形。•Ⅳ期：除Ⅱ，Ⅲ期改变外，有纤维性或骨性强直。RA的关节功能分级Ⅰ级：能完成日常工作而无障碍。Ⅱ级：能从事正常活动，但有一个或多个关节活动受限或不适。Ⅲ级：能胜任部分日常活动或生活部分自理。Ⅳ级：大部分或完全丧失活动能力，患者长期卧床或依靠轮椅，生活不能自理。诊断标准1987年美国风湿病学会(ARA)诊断标准：•晨僵:关节及其周围晨僵持续至少1小时。•多关节炎：3个或3个以上关节区的关节炎。•手关节炎：腕，掌指，近端指间关节中，至少有1个区域肿胀。•对称性关节炎。•类风湿结节。•RF(+):但RF（＋）的关节炎并不一定等于类风湿性关节炎。•X线改变：有典型类风湿关节炎的改变。鉴别论断系统性红斑狼疮•骨关节病•银屑病性关节炎•其他：多发性骨髓瘤类风湿关节炎的论断思路•确定是否为滑膜炎•建立诊断：1、符合1987年类风湿关节炎诊断标准。2、是否为早期类风湿关节炎。•确定类风湿关节炎患者活动程度和判断其预后。•确定治疗方案。类风湿早期诊断思路3个或3个以上的关节炎RF(+)(腕肿胀)X线改变（掌指关节肿胀）RF(+)腕肿胀对称肿胀MCP或腕肿胀非类风湿关节炎类风湿关节炎MCP和腕肿胀是否否否是否否否否是是是是是否类风湿关节炎活动指标•关节肿胀指数•关节压痛数•晨僵时间•ESR，CRP，血小板升高•放射学•其他：患者对痛的评价，患者和医生各自对疾病活动性综合评价。患者对体力功能的评价（HAQ）类风湿关节炎的预后指标性别：男性较女性预后好•年龄：起病于年青女性，预后不佳•起病时受累关节数或以后积累涉及关节数大于20个•骨侵蚀发生早（2年内），或积累骨侵蚀数多•关节功能丧失出现早（起病一年后）并积累增加•治疗前病史己5年类风湿关节炎的预后指标•类风湿结节，尤其数目多•类风湿因子效价高•有关节外表现•持续血沉增快，CRP高•跖趾滑膜炎•严重周身症状（发热、贫血、乏力）•早期激素治疗（短期）症状不能获得完全缓解，并不能以每日10mg维持类风湿关节炎的治疗中医辨证治疗：1．湿热痹阻，热重于湿证•证候:关节热痛肿胀，关节痛甚，屈伸不利，发热，汗出，口渴，舌红，苔黄，脉滑数。•治法:清热为主，佐以除湿通络•方药:白虎加苍术汤加减•生石膏30g(先煎)知母15g天花粉15g苍术10g生薏仁15g忍冬藤15g秦艽10g连翘10g生地15g•高热不退加蒲公英15g、紫花地丁10g，寒热往来加柴胡l0g,黄芩10g，关节痛甚加青风藤15g类风湿关节炎的治疗2．湿热痹阻，湿热并重证•证候:关节肿痛，触之发热或自觉关节发热,肢节屈伸不利，身不热或身热不甚，舌红，苔黄厚腻，脉滑数。•方药:三妙丸加味•黄柏6g苍术10g川牛膝10g生薏米15g木瓜10g苦参10g连翘10g忍冬藤15g汉防己10g秦艽10g•上肢痛加片姜黄15g,关节痛甚加威灵仙15g，青风藤15g，或加炙乳、没各3g，舌淡苔白者加黄芪30g、白术10g．类风湿关节炎的治疗3．寒湿痹阻证•证候:关节冷痛肿胀，触之不温，屈伸不利，遇寒加重，遇热痛缓，舌质淡，苔白，脉弦紧•治法:散寒除湿，佐以祛风通络•方药:桂枝芍药知母汤加减•桂枝10g芍药15g知母10g麻黄10g炮附子l0g白术l0g细辛3g防风10g威灵仙15g青风藤15g•上肢痛加片姜黄15g,下肢痛加川牛膝15g，舌暗加川芎10g,痛甚加全蝎6g、蜈蚣2条．类风湿关节炎的治疗4．痰瘀痹阻证•证候:关节疼痛肿胀日久，疼痛夜甚或痛如针刺，关节僵硬，屈伸不利，痛处肤色晦暗，舌质暗，有瘀斑、瘀点，脉细涩•治法:活血祛瘀，化痰通络•方药:身痛逐瘀汤加减•川牛膝l0g地龙10g红花10g桃仁l0g杭芍15g川芎10g当归l0g羌活10g香附10g皂刺5g白芥子5g•关节冷痛加制附片10g，关节热痛加黄柏5g、疼甚加制乳没各3g，或加全蝎10g,蜈蚣2条，关节痛甚加生薏米15g,苍术10g类风湿关节炎的治疗5．气血不足，邪气痹阻证•证候:关节疼痛肿胀日久，屈伸不利，兼见面色不华，形体消瘦，气短乏力，自汗心悸，头晕目眩，纳少，舌质淡，舌体胖，脉细无力•方药蠲痹汤加减•黄芪30g党参10g当归l0g杭芍15g白术10g防风10g羌活10g汉防己10g桂枝10g川芎10g•关节冷痛加制附子l0g(先煎)；上肢痛加片姜黄15g，下肢痛加川牛膝10g，苔少、口干加生地15g;关节肿甚加苡米15g,苍术10g类风湿关节炎的治疗6．肝肾不足，邪气痹阻证•证候:关节疼痛肿胀日久，关节僵直，屈伸不利，多见关节畸形，腰膝酸痛或软，形寒肢冷，关节冷痛，舌淡苔白，脉沉，或兼见咽干、盗汗、五心烦热，舌红少苔，脉细数•治法:补益肝肾．佐以祛邪•方药:尪痹冲剂加减•熟地10g当归10g白芍15g山萸肉10g杜仲10g怀牛膝l0g补骨脂10g巴戟天l0g淫羊藿15g威灵仙15g•阳虚加制附片l0g,桂枝l0g；阴虚火旺加黄柏15g、知母l0g、生地15g；关节肿胀加汉防己10g、生薏米15g类风湿关节炎的治疗类风湿关节炎的西医治疗：•非甾体抗炎药。•改善病情药或慢作用药。•免疫抑制剂。•传统金字塔治疗，90年代起主张倒金字塔。类风湿关节炎的治疗非甾体抗炎药：•作用机制：通过抑制环氧化酶氧化成前列腺素，从而起到了抗炎，解热，镇痛作用。•使用原则：1，从小剂量开始，至足量。2，避免联合用药。3，用药个体化。•副作用：1，消化系统，肝损害。2，肾副作用。3，血液系统。4，过敏反应。类风湿关节炎的治疗慢作用药或改善病情药:•本组药物的特点是：不具备即刻的抗炎和止痛作用，但有改善病情和延缓病情进展的作用。通常要在治疗2～4个月后才显效果。病情缓解后宜长期维持治疗。•常用药物：爱若华（LEF），甲氨喋呤（MTX）：肯定有效。柳氮磺胺吡啶，环孢素和注射金：可能有效。依木兰，抗疟药，青霉胺：疗效尚待验证。中药提取药：雷公藤，帕夫林，喜络明。类风湿关节炎的治疗临床目前多采用联合治疗：•MTX＋SASP＋羟氯喹•MTX＋CsA•LEF＋MTX•LEF＋生物制剂激素•激素是最有效，最可靠和最迅速的药物，但不能滥用。•激素桥治疗：当类风湿关节炎全身症状或关节外表现严重时，可采用大剂量或小剂量激素合并慢作用药治疗，能更有效地控制病情，但激素一定要逐渐减量减至完全撤药。•小剂量激素使用原则：小剂量激素使用原则病程有骨侵蚀无骨侵蚀2年有效有效2～5年似乎有效没必要5年没验证没必要现代研究•白细胞介素（IL-1）：和肿瘤坏死因子（TNF－α）刺激滑膜成纤维细胞和软骨细胞产生包括基质金属蛋白酶在内的炎性介体，从而降解关节软骨，蛋白多糖和胶质，导致骨质吸收和骨质破坏。治疗新进展国外：•白介素1受体拮抗剂•可溶性IL-1受体•重组人白介素1受体拮抗剂•TNF－α抑制剂国内：•造血干细胞移植•基因治疗•免疫吸附