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2型糖尿病患者健康管理服务规范二○一二年十月十日糖尿病概述•糖尿病（diabetes）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗(InsulinResistance，IR)等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状。糖尿病概述•分型：•1型糖尿病多发生于青少年，因胰岛素分泌缺乏，依赖外源性胰岛素补充以维持生命。•2型糖尿病多见于中、老年人，其胰岛素的分泌量并不低，甚至还偏高，临床表现为机体对胰岛素不够敏感，即胰岛素抵抗(InsulinResistance，IR)。临床观察胰岛素抵抗普遍存在于2型糖尿病中，高达90%左右。糖尿病概述•与2型糖尿病有关的因素：•遗传因素：和1型糖尿病类似，2型糖尿病也有家族发病的特点。因此很可能与基因遗传有关。这种遗传特性2型糖尿病比1型糖尿病更为明显。例如：双胞胎中的一个患了1型糖尿病，另一个有40%的机会患上此病；但如果是2型糖尿病，则另一个就有70%的机会患上2型糖尿病。•肥胖：2型糖尿病的一个重要因素可能就是肥胖症。遗传原因可引起肥胖，同样也可引起2型糖尿病。身体中心型肥胖病人的多余脂肪集中在腹部，他们比那些脂肪集中在臀部与大腿上的人更容易发生2型糖尿病。•年龄：年龄也是2型糖尿病的发病因素。有一半的2型糖尿患者多在55岁以后发病。高龄患者容易出现糖尿病也与年纪大的人容易超重有关。•糖尿病概述•危害：•糖尿病可导致感染、心脏病变、脑血管病变、肾功能衰竭、双目失明、下肢坏疽等而成为致死致残的主要原因。•根据卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化意见》卫生妇社[2009]70号文件制定的《国家基本公共卫生服务规范（2009版）》要求：•对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者开展健康管理服务。一、服务对象二、服务内容•(一)２型糖尿病筛查•对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。二、服务内容•（二）、对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。••1、测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。糖尿病最新诊断标准(仅供参考):•2010年ADA(美国糖尿病协会)糖尿病诊断标准•1.糖化血红蛋白A1c≥6.5%。或•2.空腹血糖FPG≥7.0mmol/l。空腹定义为至少8h内无热量摄入。或•3.口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1mmol/l。或•4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1mmol/l。•在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准1~3。•跟过去相比有两个方面的进步：1.增加糖化血红蛋白指标，2.弱化了症状指标，更多人纳入糖尿病范畴，得到早期诊治。中国也将采用上述标准。《中国2型糖尿病防治指南》2007版推荐诊断标准（即将废除）•糖尿病、糖耐量受损、空腹血糖受损诊断标准（单位：mmol/l）诊断条件静脉(全血)毛细血管静脉(血浆)糖尿病空腹≥6.1≥6.1≥7.0服糖后2h≥10.0≥11.1≥11.1糖耐量受损空腹6.16.17.0服糖后2h6.7～10.07.8～11.17.8～11.1空腹血糖受损空腹5.6～6.15.6～6.16.1～7.0服糖后2h6.77.87.8糖尿病高危人群诊断标准•1、年龄≥45岁；体重指数（BMI）≥24者；以往有IGT或IFG者；或糖化血红蛋白Alc位于5.7～6.5%之间•2、有糖尿病家族史者•3、有高密度脂蛋白胆固醇(HDL)低（0.9mmol/L）和/或甘油三酯（2.8mmol/L）者•4、有高血压（成人血压≥140/90mmHg）和/或心脑血管病变者•5、年龄≥30岁的妊娠妇女有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大婴儿(≥4kg)；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女•6、常年不参加体力活动•7、使用如糖皮质激素、利尿剂等•糖尿病高危人群至少每年2次查胰岛功能（C肽分泌试验），早诊早治，并可以二、服务内容•(二)对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。•2、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。•3、测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。•4、询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。•5、了解患者服药情况。二、服务内容•6、根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。•(1)对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。•(2)对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。•(3)对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。•(4)对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。二、服务内容•(三)2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。三、服务流程1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有意识改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39度视力模糊、眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。辖区中35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预四、服务要求•（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。•（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。•（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。四、服务要求•（四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。•（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。•（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、考核指标•（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。•辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。五、考核指标•（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。•（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。六、2型糖尿病患者患者随访服务记录表•详见附表：•填写要求：资料真实、清楚可认，符合逻辑、生活指导合理。•体质指数计算公式:体重(KG)/身高(米)2•体质指数:﹤18.5低体重18.5-25正常范围•25-30超重﹥30肥胖高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□七、必备资料•1、35岁以上2型糖尿病患者筛查人数；•2、辖区内当年管理2型糖尿病患者总人数；•3、辖区内常住成年人数；•4、成年人2型糖尿病患病率（可当地开展调查或参照全国、本省近期的高血压患病指标）；•5、掌握辖区内的2型糖尿病患者规范健康管理人数；•6、每次随访的血糖控制人数；•7、年底要计算：辖区内的2型糖尿病患病总人数估算、2型糖尿病患者健康管理率、2型糖尿病患者规范管理率和管理人群血糖控制率。八、存在问题：•（一)2型糖尿病患者随访服务记录表登记不全、字迹不清、缺项多、存逻辑错误、生活指导不当等；•(二)辖区内35岁以上2型糖尿病筛查人数底数不清；•(三)无辖区内常住成年人数；•(四)辖区内的2型糖尿病规范管理率低；•(五)缺每次随访的血糖控制人数；•(六)部份乡镇未开展血糖测定;•(七)缺体质指数值;•(八)缺辖区内的2型糖尿病患病总人数估算、2型糖尿病患者健康管理率、2型糖尿病规范管理率和管理人群血糖控制率。谢谢