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1第五章第一节糖尿病21．什么是糖尿病？糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（DiabeticKetoacidosis，DKA）、高血糖高渗状态等。2．糖尿病的病理生理基础是什么?（1）胰岛素绝对或相对不足。（2）肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖输出增多。（3）脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少，脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高。胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体，导致酮症酸中毒。（4）蛋白质合成减弱，分解加速，负氮平衡。3．胰岛素是如何分泌的?3β细胞是胰岛素的唯一来源，在维持血糖平衡中起着关键作用。β细胞不仅仅只是分泌胰岛素的加工厂而且还精细调节分泌胰岛素的量，使血糖在较窄的范围内保持稳定。胰岛素分泌调控的主要生理因素是血糖浓度的变化。β细胞功能失调是2型糖尿病发生发展最主要的因素。多种因素参与保证了β细胞在基础或葡萄糖刺激条件下的功能，包括神经、体液及胰岛细胞-细胞之间的相互作用。4．胰岛素分泌的时间模式如何？胰岛素呈脉冲式分泌，每24小时内，胰岛素分泌中的50%在基础条件下分泌，剩下的则是进餐时反应性分泌。据估计，基础胰岛素分泌率一般为18～32U/24h（0.7～1.3mg），每1.5～2小时出现一次大的脉冲，进餐时则放大，提示这种脉冲不依赖于进餐而且不是通过间断的肠道对营养物质的吸收而产生的，并与胰高糖素或皮质醇水平的波动无相关性，而与葡萄糖水平的变化相一致。外源性波动性葡萄糖输注能诱导这类胰岛素分泌脉冲的产生，这是β细胞功能正常的标志。5．胰岛素作用有哪些?4胰岛素主要作用在肝脏、肌肉及脂肪组织，控制着糖、蛋白质、脂肪三大营养物质的代谢和贮存。（1）对糖代谢的影响：能加速葡萄糖的利用和抑制葡萄糖的生成，使血糖的去路增加而来源减少，于是血糖降低。加速葡萄糖的利用：胰岛素能提高细胞膜对葡萄糖的通透性，促进葡萄糖由细胞外转运到细胞内，为组织利用糖提供有利条件，又能促进葡萄糖激酶（肝内）和己糖激酶（肝外）的活性，促进葡萄糖转变为6-磷酸葡萄糖，从而加速葡萄糖的酵解和氧化；并在糖原合成酶作用下促进肝糖原和肌糖原的合成和贮存。抑制葡萄糖的生成：能抑制肝糖原分解为葡萄糖，以及抑制甘油、乳酸和氨基酸转变为糖原，减少糖原的异生。（2）对脂肪代谢的影响：促进脂肪的合成和贮存，抑制脂肪的分解。糖尿病时糖代谢障碍，脂肪大量动员，产生大量游离脂肪酸在肝脏氧化成乙酰辅酶A，然后变为酮体，若酮体产生过多则出现酮血症。胰岛素能抑制脂肪分解，并促进糖的利用，从而抑制酮体产生，纠正酮血症。（3）对蛋白质代谢的影响：促进蛋白质的合成，阻止蛋白质的分解。（4）胰岛素可促进钾离子和镁离子穿过细胞膜进人细胞内；可促进脱氧核糖核酸（DNA）、核糖核酸（RNA）及三磷腺昔（ATP）的合成。另外，葡萄糖在红细胞及脑细胞膜的进出，葡萄糖在肾小管的重吸收以及小肠豁膜上皮细胞对葡萄糖的吸收，都不受胰岛素的影响。胰岛素作用的靶细胞主要有肝细胞、脂肪细胞、肌肉细胞、血细胞、肺和肾脏的细胞、睾丸细胞等。6．胰岛素的分泌是如何调节的?5在正常情况下，胰岛素合成和释放的数量恰如其分地适应体内代谢调节的需要，这是因为体内有一个复杂的调控网络能进行精确调控。（1）营养素的调节作用：胰岛β细胞分泌胰岛素，受血浆中葡萄糖浓度的调节。但这并不是说血糖越高，就越能刺激β细胞分泌更多的胰岛素，只有在生理浓度的范围内才有这种效应。血浆中生理浓度的葡萄糖，不但可以刺激β细胞分泌胰岛素，也可以促进β细胞合成胰岛素。但是，如果血糖过高并且持续时间较长，就会出现“糖中毒”状态，将导致β细胞功能急性衰竭，停止分泌胰岛素。如果这种高糖刺激能尽快予以解除，β细胞功能可以恢复正常；如果持续性高糖刺激时间过长，β细胞就会发生空泡化、萎缩甚至凋亡，造成胰岛功能的永久伤害。（2）胰岛其他细胞的旁分泌调节作用：胰岛内有α、β、δ等多种细胞，这些细胞互相比邻，各种细胞合成分泌不同的活性分子，不进人血液循环直接就可以作用在毗邻的细胞上发挥调节作用，称为旁分泌调节。如α细胞分泌的胰高糖素也可以直接作用在邻近的β细胞上刺激β细胞分泌胰岛素。（3）其他激素的调节作用：食物进人肠道后，可刺激肠道黏膜，激活肠道～胰岛调控轴，促使肠壁内的内分泌组织释放促胃泌素、促胰液素、胆囊收缩素、抑胃肽等多种激素进人血液，到达胰岛，在血糖水平尚未明显升高前就提前刺激胰岛素的分泌。人在紧张激动时血糖就会增高，这是由于在应激状态下，肾上腺素大量分泌，可以抑制胰岛β细胞释放胰岛素。生长激素、促肾上腺皮质激素、促甲状腺素等脑垂体分泌的激素在葡萄糖的协同作用下，也可刺激胰岛素分泌。生理剂量的甲状腺素可以提高胰岛素分泌水平，但甲状腺素浓度较高时则会抑制胰岛素分泌，这就是甲亢患者常有高血糖的重要原因。（4）自主神经的调节作用：胰岛内存在着大量交感神经、副交感神经的末梢，分别释放肾上腺素和乙酰胆碱这两种神经递质，直接调节胰岛各种细胞的分泌功能。当交感神经兴奋时，抑制胰岛素分泌；而当副交感神经兴奋时则促进胰岛素分泌。总之，正常情况下体内胰岛素分泌受葡萄糖、氨基酸、脂肪酸等营养素和神经内分泌网络的复杂调控，炎性反应等免疫机制也交织在调控网络之中，共同维持其生理平衡。一旦这个平衡被破坏，胰岛素分泌的质和量就出现异常，导致亚健康和疾病的发生。7．糖代谢如何分类?6我国采用WHO1999年糖尿病诊断标准。糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果。血糖的正常值和糖代谢异常的诊断主要依据血糖值与糖尿病并发症的关系来确定。糖代谢分类如表。表糖代谢分类糖代谢分类空腹血糖（FPG）餐后2小时血糖（2hPBG）正常血糖（NGR）6.1mmol/L7.8mmol/L空腹血糖受损（IFG）6.1mmol/L~7．0mmol/L7.8mmol/L糖耐量减低（IGT）7.0mmol/L7.8~11.1mmol/L糖尿病（DM）≥7.0mmol/L≥11.1mmol/L备注：IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR即糖尿病前期）8．糖尿病如何分型?国际上通用WHO糖尿病专家委员会提出的病因学分型标准（1999年）：（1）1型糖尿病（β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏）：①免疫介导（急发型、缓发型）；②特发性。（2）2型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）。（3）其他特殊类型糖尿病：①β细胞功能遗传性缺陷，如青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）和线粒体基因突变糖尿病；②胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）；③胰腺外分泌疾病；④内分泌疾病；⑤药物或化学品所致糖尿病；⑥感染；⑦不常见的免疫介导糖尿病；⑧其他与糖尿病相关的遗传性综合征。（4）妊娠糖尿病（GDM）。9．怎样做糖耐量（OGTT）检查及其必要性是什么？7（1）OGTT检查方法：应在清晨空腹进行，成人口服75g无水葡萄糖或82.5g含一分子水的葡萄糖，溶于250～300ml水中，5～10分钟内饮完，空腹及开始饮葡萄糖水后30分钟、1、2、3小时分别测静脉血浆葡萄糖。儿童服糖量按每千克体重1.75g计算，总量不超过75g。(2)OGTT检查必要性：大多数筛查性计划把空腹葡萄糖或瞬间血糖作为第一步检查，然而流行病学研究结果提示，若使用目前的诊断标准，有相当数量的人可能仅有空腹血糖或负荷后血糖异常，若这部分人群不行OGTT检查，则可能会被误认为正常，所以建议只要达到糖调节受损的人群均应行OGTT检查以降低漏诊率。需要强调的是糖化血红蛋白（HbAlc）不能用来诊断糖尿病和糖尿病前期，同样OGTT检查也不能用来监测血糖控制的好坏。12．糖尿病有哪些临床表现?（1）代谢紊乱综合征：血糖增高后因渗透性利尿引起多尿，继而口渴多饮；外周组织对葡萄糖利用障碍，脂肪分解增多，蛋白质代谢负平衡，乏力、消瘦，为补偿损失的糖，维持机体活动，常易饥，多食即“三多一少”症状。（2）反复发作的皮肤疖或痈、真菌性阴道炎、结核病等。（3）血糖升高较快时可引起屈光改变致视力模糊。（4）糖尿病的并发症或伴发病症状；原因不明的酸中毒、失水、昏迷、休克。（5）许多2型糖尿病患者无症状，常因健康体检或其他疾病就诊化验时发现。10．糖尿病需进行哪些糖代谢异常程度的检查？8（1）尿糖测定：大多采用葡萄糖氧化酶法，测定的是尿葡萄糖，尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索。尿糖阳性只是提示血糖值超过肾糖阈（大约10mmol/L），因而尿糖阴性不能排除糖尿病可能。并发肾脏病变时，肾糖阈升高，虽然血糖升高，但尿糖阴性。妊娠期肾糖阈降低时，虽然血糖正常，尿糖可阳性。（2）血糖测定和OGTT：血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，又是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。血糖值反映的是瞬间血糖状态。常用葡萄糖氧化酶法测定。诊断糖尿病时必须用静脉血浆血糖值，治疗过程中随访血糖控制程度时可用便携式血糖计测定的毛细血管全血血糖值。当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准时，须进行OGTT。（3）糖化血红蛋白（GHbAl）和糖化血浆白蛋白测定：GHbAl是葡萄糖或其他糖与血红蛋白的氨基发生非酶催化反应（一种不可逆的蛋白糖化反应）的产物，其量与血糖浓度呈正相关。GHbAl有a、b、c三种，以GHbAl（A1c）最为主要。正常人Alc占血红蛋白总量的3%～6%，不同实验室之间其参考值有一定差异。血糖控制不良者Alc升高，并与血糖升高的程度相关，由于红细胞在血循环中的寿命约为120天。因此A1c反映患者近8周～12周总的血糖水平，为糖尿病控制情况的主要检测指标之一。血浆蛋白（主要为白蛋白）同样也可与葡萄糖发生非酶化的糖化反应而形成果糖胺（fructosamine，FA），其形成的量与血糖浓度相关，正常值为1.7～2.8mmol/L。由于白蛋白在血中浓度稳定，其半衰期为19天，故FA反映患者近2～3周内总的血糖水平，为糖尿病患者近期病情监测的指标。（4）血尿酮体：酮体在肝脏生成，其中的β-羟丁酸和乙酰乙酸为酸性物质，正常人血清中存在微量酮体，禁食和长期体力活动后浓度增加，糖尿病酮症酸中毒时常显著增加。血尿酮体常用于糖尿病酮症酸中毒诊断。（5）血乳酸测定：糖尿病时，糖的有氧氧化受抑制，糖酵解加强，肌糖原消耗增加，乳酸生成增多。另一方面，糖尿病大小血管病变微循环障碍，均可导致细胞缺氧。可以用于双胍类药物的治疗检测，乳酸性酸中毒的诊断。（6）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）、胰岛细胞胞质抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）及胰岛抗原2抗体（IA～2）的联合检测；胰岛素敏感性检查；基因分析等均针对病因和发病机制。11．胰岛β细胞功能如何测定?9目前常用于评估胰岛β细胞功能的方法中多是根据空腹胰岛素和C肽，餐后胰岛素和C肽的测定结果。75g糖负荷后的胰岛素、C肽在30～60分钟达峰，峰值是基础值的5～10倍，3～4小时恢复到基础水平，说明β细胞功能良好。C肽测定不受血清中的胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰。以下还有一些评估方法，都能在某种程度上反映β细胞功能。（1）高糖钳夹技术（GCT）：可刺激正常人β细胞发生一个双时相分泌反应，了解胰岛素释放第一时相。其方法是，在患者两小时不进任何食物即空腹后，静脉输注葡萄糖，使血糖升至11.1～13.9mmol/L，此后每5分钟测静脉血糖1次，并调整葡萄糖输人速度，使之维持患者高血糖状态2～3小时；自输人葡萄糖开始，即0分钟开始至持续输人10分钟之间，每2分钟取血测胰岛素1次，此时所测胰岛素分泌量为第一时相胰岛素分泌量；以后每10分钟取血1次。在稳态后30分钟，血胰岛素均值为最大胰岛素分泌量。此种方法是定量评价β细胞对葡萄糖的敏感性，即β细胞功能。（2）血糖：血糖水平应该是β细胞功能最简单可靠的标志。然而，实际上却有例外，血糖水平相似的1型和2型糖尿病患者相比较，1型糖尿病患者的胰岛