糖尿病防治方案

糖尿病防治方案糖尿病是由于胰岛素分泌及(或)作用缺陷引起的以血糖升高为特征的代谢病。长期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾、神经损害或器官功能不全或衰竭，导致残废或者早亡。一、糖尿病的诊断标准糖尿病诊断是依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄耐量试验(OGTT)中2小时血糖值来进行判定。如果存在三多一少(多饮、多食、多尿，体重下降)等糖尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平≥１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ（２００ｍｇ／ｄｌ）即可诊断为糖尿病，同时，如果空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥７．０ｍｍｏｌ／Ｌ（１２６ｍｇ／ｄｌ）或者OGTT中，2小时血糖(PG)水平≥１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ（２００ｍｇ／ｄｌ）也可确诊为糖尿病。以上测量的均为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。空腹指8～14小时内无任何热量摄入；任意时间指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关；OGTT是指以75ｇ无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如为含1分子水的葡萄糖则为825ｇ)。《中国糖尿病防治指南》推荐测定静脉血浆葡萄糖值，如用毛细血管及(或)全血测定葡萄糖值，其诊断分割点有所变动，见表1。表1糖尿病及IGT/IFG的血糖诊断标准血糖浓度［ｍｍｏｌ／Ｌ（ｍｇ／ｄｌ）］全血静脉毛细血管血浆静脉糖尿病空腹≥61(110)≥61(110)≥70(126)或负荷后2小时≥100(180)≥111(200)≥111(200)或两者糖耐量受损(IGT)空腹(如行检测)＜61(110)＜61(110)＜70(126)及负荷后2小时≥67(120)≥78(140)≥78(140)～＜101(180)～＜111(200)～＜111(200)空腹血糖受损(IFG)空腹≥56(100)≥56(100)≥61(110)～＜61(110)～＜61(110)～＜70(126)及负荷后2小时(如行检测)＜67(120)＜78(140)＜78(140)正常空腹＜56(100)＜56(100)＜61(110)负荷后2小时＜67(120)＜78(140)＜78(140)二、糖调节受损糖调节受损期(IGR)：是诊断标准中划出的一个处于正常与糖尿病血糖水平间的时期，此时期中血糖水平已高于正常，但尚未达到目前划定的糖尿病诊断水平。糖调节受损期的判断以空腹血糖及(或)负荷后2小时血糖为准。以空腹血糖为标准时，空腹静脉血糖≥６．１ｍｍｏｌ／Ｌ（１１０ｍｇ／ｄｌ）～＜７．０ｍｍｏｌ／Ｌ（１２６ｍｇ／ｄｌ）称为空腹血糖受损(IFG)。以负荷后2小时血糖为标准时，负荷后2小时血糖≥７．８ｍｍｏｌ／Ｌ（１４０ｍｇ／ｄｌ）～＜１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ（２００ｍｇ／ｄｌ）称为糖耐量受损(IGT，以往称为糖耐量减退或减低)。三、糖尿病的分型根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病四个大类。其中2型糖尿病占全部糖尿病的90—95%。不同型的糖尿病患者在社区中的管理内容和预后是不一样的。典型的l型糖尿病发病年龄较轻，随病程延长发生糖尿病微血管并发症较常见；2型糖尿病早期就可能出现大血管并发症如高血压、冠心病或脑卒中、微血管并发症出现较晚；特殊类型糖尿病患者中的有些人在基本病因消除后可治愈；妊娠糖尿病患者中的许多人在产后糖尿病可消失，但仍是糖尿病的高危人群。11型糖尿病(胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏)①免疫介导性②特发性22型糖尿病(从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足到主要以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗)3①β细胞功能的遗传缺陷：肝细胞核因子１α(HNF1α)基因、葡萄糖激酶(GCK)基因、肝细胞核因子４α(HNF4α)等②胰岛素作用的遗传缺陷：A型胰岛素抵抗、脂肪萎缩性糖尿病等③胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后，胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化等④内分泌腺病：肢端肥大症、Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症等⑤药物或化学物诱导：Ｖａｃｏｒ(杀鼠剂)、戊烷咪、烟酸、糖皮质激素等⑥感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他⑦免疫介导的罕见类型：“僵人”综合征、抗胰岛素受体抗体及其他⑧伴糖尿病的其他遗传综合征：Ｄｏｗｎ综合征、Ｔｕｒｎｅｒ综合征、Ｋｌｉｎｅｆｅｌｔｅｒ综合征等4(ＧＤＭ)第四章患者的发现和登记一、目的早发现、早诊断社区糖尿病患者，按规范要求登记患者信息，为早治疗和随访管理奠定基础。二、发现渠道(一)机会性筛查：社区医生在各种临床诊疗过程中，通过检测血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。(二)高危人群筛查：根据高危人群界定的条件和特点，对符合条件的对象进行血糖筛查。(三)健康档案：通过以往建立的人群健康档案、基线调查或者糖尿病筛查时的血糖检测结果发现糖尿病患者。(四)健康体检：通过定期或不定期的从业人员健康体检、单位组织健康检查，检出糖尿病患者。(五)通过健康教育，促使患者或高危人群主动检测血糖，发现糖尿病患者。(六)收集社区内已确诊患者的信息：利用家庭访视等机会，收集社区卫生服务机构以外医疗机构确诊的糖尿病患者。三、糖尿病高危人群界定条件：符合下列任一项条件者，即为高危人群：1(IFG和IGT)者；2(双亲或同胞患糖尿病)；3(体质指数(BMI)≥２４ｋｇ／ｍ２)；4(出生体重≥４Ｋｇ)的妇女；年龄≥30岁的妊娠妇女，有不能解释的滞产者；有PCOS的妇女；5(血压≥140/90ｍｍＨｇ)和(或)心脑血管病变者；6(≤35ｍｇ／ｄｌ，即０．９ｍｍｏｌ／Ｌ)和(或)高甘油三酯血症(≥250ｍｇ／ｄｌ，即２．７５ｍｍｏｌ／Ｌ)者；745岁以上和/或常年不参加体力活动者。8建议对高危人群每年检测一次空腹血糖和/或进行OGTT；高血压患者应每年检测一次空腹血糖和/或进行OGTT；年龄45岁以上者，或年龄＜４５岁但具有其它危险因素者，首次检测空腹血糖和/或进行OGTT后，若无血糖升高，建议三年后复查。四、筛查方法糖尿病筛查是糖尿病早发现的主要手段，目前仅考虑2型糖尿病的早期检出。筛查方法应考虑其费用、方便性和有效性。五、进一步确诊对通过筛查或体检发现的血糖异常者，需根据诊断的标准方法(在第三章中详述)进一步确诊；对于血糖处于临界水平者，两周后重复检测空腹血糖或OGTT，以进一步明确诊断。六、登记(一)对象对新确诊或各种方式发现的糖尿病患者以及糖调节受损者，要进行患者信息的登记。(二)登记内容对于首次确诊的糖尿病患者，以及首次进入社区管理的糖尿病患者，首先填写“糖尿病患者管理卡(首页)”(附件2)，对筛查出的糖调节受损者纳入高危人群管理(第十一章)。有条件的地区要求将患者信息录入计算机。糖尿病患者管理信息主要包括以下几个方面：12345第五章患者的随访管理一、目的1范治疗的依从性，促进血糖稳定维持目标水平；2并发症；34势，使不同情况的糖尿病患者既可得到有效的治疗和连续的照顾，又能减轻医疗负担。二、患者随访管理(一)原则1个人需求、心理及家庭等因素，制定个体化的随访计划。2标和并发症监测，健康教育，患者自我管理及其支持等综合性措施。3力，为患者提供咨询等健康指导。4估，及时发现问题，并采取适当的干预措施。5疗，结合患者日常自我管理，组成对糖尿病患者的连续、动态管理。(二)方式1要求填写“糖尿病患者管理卡(随访记录卡)”(附件3)。2上门服务开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡(随访记录卡)”。3项目的，可以电话方式进行随访，并填写“糖尿病患者管理卡(随访记录卡)”。4糖尿病健康教育活动时集体随访，并按照要求对患者逐一填写“糖尿病患者管理卡(随访记录卡)”，并通知患者到社区卫生服务机构做相应的检查。(三)内容规范的糖尿病患者随访管理内容应包括以下几个方面：12会患者改变或消除行为危险因素的技能(第七章)；3效果，指导患者正确使用管理手册。对于治疗效果不佳的患者，应督促其到综合医院调整治疗方案(第八章)；4类管理要求，督促患者定期检查血糖、血压、糖化血红蛋白及相关并发症。发现患者出现靶器官损害可疑情况时，及时督促患者到综合医院检查；5(第十一章)；6必要的知识和技能支持(第九章)。(四)步骤1(1)填写“糖尿病患者管理卡(首页)”(附件2)；(2)填写“社区糖尿病患者转诊单(社区→综合医院)”(附件5)，将患者转到综合医院内分泌科或糖尿病科作进一步确诊，并制定综合治疗方案；(3)由患者携带“社区糖尿病患者转诊单(社区→综合医院)”到综合医院确诊；(4)对由综合医院转回社区卫生服务机构的糖尿病患者，查看“综合医院糖尿病患者转诊单(综合医院→社区)”(附件6)和综合治疗方案，纳入随访管理。2“糖尿病患者管理卡(首页)”，记录患者糖尿病管理类别和其他危险因素情况，纳入随访管理。3(首页)”。4(或)综合治疗方案，判断患者需要进行管理的类别(常规管理或强化管理)，并为患者制定个体化的随访管理计划；5要性和必要性；6危险因素和临床情况的变化，并观察疗效，认真填写“糖尿病患者管理卡(随访记录卡)”(附件3)，社区医生同时要让患者了解自己的病情；72～3天通知患者，并提醒患者注意事项；8医院，并填写“糖尿病患者转诊单(社区→综合医院)”，由患者带到综合医院就诊；9的糖尿病患者制定或调整个体化的治疗方案，并按照规定将符合条件的患者转回社区卫生服务机构；104。(五)分类管理在进行患者管理前，社区医生首先要判断患者是属于常规管理，还是强化管理的身份。并根据管理的类别，确定随访内容和频度。1(1)定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白(HｂＡ１ｃ)等指标在目标范围以内的管理。(2)对象：血糖水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。(3)内容和频度对常规管理的患者，要求随访每年至少4次。内容如下：A每次随访都应了解患者的症状、体征，血糖、血压、血脂等糖尿病及其并发症的变化，以及药物治疗、非药物治疗、患者自我管理和随访等情况。B●饮食治疗；●运动治疗；●心理辅导。C合理用药指导，每6个月至少评估1次治疗效果，根据病情及时调整治疗方案。D●糖尿病及其并发症防治的知识和技能；●增加患者随访管理的依从性；●患者自我管理知识和技能。E社区不能检测的项目，社区医生应督促患者到综合医院进行检查，并要求将结果反馈到社区卫生服务机构，作好记录。●血糖检测(包括患者自检)：要求患者至少每2周检测1次空腹血糖和(或)1次餐后2小时血糖；●糖化血红蛋白检测：最好3个月1次，至少1年1次，让患者了解监测糖化血红蛋白的意义；●血压测量：伴有高血压的患者至少每周测量1次，不伴有高血压的患者，3个月至少测量1次血压；●血脂检测：血脂正常者每年至少测量1次；●视网膜检查：每年至少检测1次，视网膜增殖期患者，随时眼科就诊；●尿微量白蛋白检测：每年至少检测1次，有条件者，每半年检测1次；●心电图(ECG)检查：每年至少1次；●神经病变检查：每年至少1次，有病变的及时就诊；●足部检查：每年至少1次，有病变的及时就诊。2(1)定义：是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。(2)对象：符合以下条件的患者，应该实行强化管理。●已有早期并发症；●自我管理能力差；●血糖控制情况差；●其他特殊情况：如妊娠、围手术期、1型糖尿病(包括成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA))；●治疗上有积极要求；●相对年轻，病程短。(3)内容和频度：内容与常规管理相同，频度要求每年随访至少10次。具体要求参照表3。表3糖尿病患者分类管理随访内容与频度内容常规管理强化管理A患者病情症状、体征、血糖、血压的指标及治疗随访情况的了解每年至少4次每年至少10次B●运动治疗●心理治疗每年至少4次每年至少10次C指导每6个月至少评估1次每3个月至少评估1次D及相关并发症防治知识和技能●增加患者随访管理依从性●患者自我管理知识和技能每年至少4次：侧重提高患者随访和治疗的依从性；强化非药