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宁夏宝塔能源化工有限公司事故教育案例“8·27”硫化氢中毒事故分析兰州石化公司是目前我国西部地区最大的炼油化工企业，公司拥有1050万吨/年原油一次加工能力和70万吨/年乙烯生产能力，主要生产装置50余套，炼化工艺主体技术处于国内领先水平，能生产汽油、煤油、柴油、润滑油基础油、合成塑料、合成橡胶、化肥以及催化裂化催化剂等多品种、多牌号的石化产品，其炼油化工产品在国内外市场享有良好信誉。公司形成了“以客户为中心的质量管理体系，以员工为中心的安全健康管理体系，以环境为中心的清洁生产体系，以财务为中心的内部控制体系，以思想道德为核心的企业文化体系”，通过了QHSE体系认证，为企业持续发展提供了强有力的管理支撑。公司概述2002年8月27日17时10分，石化分公司炼油厂北围墙外西固环形东路，发生一起H2S气体泄漏导致人员中毒的重大事故。造成5人死亡、45人不同程度中毒。事情概述01事故经过①2002年8月，石化分公司决定对炼油厂1998年停产的旧烷基化装置进行拆除。炼油厂烷基化车间为了确保旧烷基化装置的拆除工作安全顺利进行，计划对该装置进行彻底工艺处理。在处理废酸沉降槽(容一7)内残存的反应物过程中，因该沉降槽抽出线已拆除，无法将物料回抽处理，装置所在分厂向公司生产处打报告，申请联系收油单位对槽内的残留反应物进行回收。27日15时左右，烷基化车间主任张某带领车间管理工程师程某、安全员锁某，协助三联公司污油回收队装车。由于从废酸沉降槽(容一7)人孔处用蒸汽往复泵不上量，张某等3人决定从废酸沉降槽(容一7)底部抽油。在废酸沉降槽(容一7)放空管线试通过程中，违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定，利用地下风压罐的顶部放空线将废酸沉降槽中的部分酸性废油排入含硫污水系统。酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。0117时10分，在炼油厂北围墙外西固区环形东路长约40米范围内，有行人和机动车司机共50人出现中毒现象。17时15分，某石油化工公司总医院急救车到达现场将受伤人员送往医院抢救。其中4名受伤人员在送往医院途中死亡，1名受伤人员于9月1日经抢救无效死亡，45人不同程度的中毒，经济损失达250多万元。01事故原因②(一)直接原因烷基化车间在对废酸沉降槽进行工艺处理过程中，由于蒸汽往复泵不上量，决定从废酸沉降槽(容一7)底部抽油，在废酸沉降槽(容一7)放空管线试通过程中，违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定，将含酸废油直接排入含硫污水管线，酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出，导致中毒事故发生。02(二)间接原因◆炼油厂烷基化车间主任张某等人在对废酸沉降槽进行工艺处理时，操作人员对含酸废油排入含硫污水系统会产生硫化氢的认识不清，安全防范意识差，业务技能不过关，没有掌握最基本的应知应会知识，对作业过程中的危害性认识不够，后果估计不足，贪图便捷，盲目操作。在试通管线过程中，将含酸废油直接排入含硫污水管线，导致了事故的发生。◆报废装置在停车后应该进行彻底工艺处理，倒空物料，装置出入界区物料管线加堵盲板。但旧烷基化装置于1998年长期停车后，没有及时对停车后的装置进行彻底的工艺处理，致使废酸沉降槽(容一7)内残存反应物未及时处置。同时，调查发现装置停车后，在装置前期拆除过程中，没有进行风险辨识，制订的拆除方案不严密，导致正常的倒料流程被提前拆除，致使槽内含酸废油无法按照正常流程回抽处理。02◆含硫污水硫化氢吸收塔由于设计原因，经常出现碱结晶，系统运行受到较大影响，硫化氢吸收效果较差。同时，含硫污水系统观察井没有及时进行封闭。含硫污水系统的清污分流工作由于受到技术上的限制，一直未能实施。另外，随着周边地区的发展，该公司生产装置被周围村庄、道路包围，城市道路、周边居民与生产装置的安全防护间距严重不符合国家规范的要求。隐患治理力度不够，无法确保本质安全。02(三)管理原因◆制度执行不力，“三违”行为屡禁不止。该石化分公司《固体废弃物管理规定》、《污水管理规定》及《烷基化装置操作规程》都明确规定，废酸渣不允许排入含硫污水系统，应送出装置综合利用或拉运到工业渣场进行填埋处理。烷基化车间主任张某，作为车间第一安全负责人，有章不循，违章指挥操作人员将含废酸油排入含硫污水系统。◆安全监督不到位，不能有效扼止违章。安全员锁某作为车间现场安全监督人员，对车间主任的违章指挥、操作人员的违章作业视而不见，没有认真履行监督职责，没有对违章现象进行及时的制止和纠正，而是接受了违章指挥，也成为违章作业者。02◆生产管理不到位，安全措施不能有效落实。车间主任协助施工单位进行污油回收时，在蒸汽往复泵抽油不上量，无法按原方案进行污油回收操作的情况下，既没有对现场作业风险进行认真辨识，也没有履行必要的审批手续，就现场变更工艺处理方案，并组织操作人员实施。同时，生产运行处作为废油回收工作的审批单位，没有按照“谁主管，谁负责”的原则，对含酸废油回收处理过程中的安全措施提出明确的要求，对装置处理现场只进行了简单的现场检查后，就批准了酸性废油回收申请。◆变更管理不到位，不能有效规避风险。在进行污油回收前，车间编制了处理方案，对存在风险进行辩识，并制订了相应的防范措施。但在作业执行过程中，在蒸汽泵不上量的情况下，改变了处理方案，决定从废酸沉降槽(容一7)底部抽油，在作业前没有对变更方案存在的风险进行分析。02◆管理存在问题，安全责任制没有落实。事故的发生，暴露出在安全管理上存在隐患，在员工培训、隐患治理、制度执行等方面还存在不到位的现象，各级领导的安全生产责任制没有真正落到实处，“安全第一”的思想还没有深入脑海，对安全工作的责任感、危机感不够，工作作风不够扎实，导致各级领导在抓安全管理上标准不高，工作不细，要求不严。有些领导对安全工作还停留在一般性的开会布置、下发文件上，没有将安全工作真正落实到基层。02事故性质及责任追究③(一)事故性质经过调查、分析，事故调查组认定：“8·27”硫化氢中毒事故是一起重大责任事故。(二)责任追究这起事故共有9人受到行政处分。其中，1人给予行政撤职、开除厂籍、留厂察看一年处分，2人行政降级，3人行政记过，3人行政警告。受到行政处分的局级干部有2人，处级干部有3人。031．烷基化车间主任、管理工程师、安全员在试通管线过程中，没有认识到酸性废油排入含硫污水系统的危害性，误将含酸废油直接排入含硫污水管线，违反了《兰州石化公司废水管理规定》、《烷基化装置操作规程》，从而直接导致了“8.27”硫化氢中毒事故的发生，应对这起事故负直接责任。依据兰州石化分公司《员工安全生产合同》第四款“违约责任及处理”中第（三）条第4项、第5项的有关规定，以及《中国石油兰州石化公司劳动管理条例》第四章第十五条的规定，根据2002年12月27日兰州石化分公司总经理办公会研究决定，同意《炼油厂关于“8.27”硫化氢中毒事故的报告》，给予车间主任撤消其车间主任职务，开除厂籍，留用察看一年行政处分。留厂察看期间发放生活费。决定给予工程师、安全员行政降级处分，并扣除上述两人一年全部奖金。2．炼油厂副厂长作为该厂主管安全管理的分管责任人，安全管理不到位，不能及时纠正生产中的违章行为，应对这起事故负管理责任。依据《员工安全生产合同》第四款“违约责任及处理”中第（三）条第4项、第5项的有关规定及《中国石油兰州石化公司员工奖金发放办法》，决定给予其行政记过处分，扣除其三个月奖金、全年业绩考核兑现奖及安全风险抵押金，责成其在该厂党政工联席会上做检查。03处罚详情3．炼油厂厂长作为该厂安全生产的第一责任人，对职工的安全教育和培训不够，应对这起事故负领导责任。依据《员工安全生产合同》第四款“违约责任及处理”中第（三）条第4项、第5项的有关规定及《中国石油兰州石化公司员工奖金发放办法》，决定给予其行政警告处分，扣除其两个月奖金、全年业绩考核兑现奖及安全风险抵押金，责成其在公司主要领导会议上做检查。4．生产运行处处长、生产运行处工程师不能严格执行《炼化公司顶油、清罐油、回收污油及废品的管理制度》，在对容—7内的酸性废油进行简单的现场检查后，没有提出具体安全要求，就同意了老烷基化装置的《再生油、回收油外销申报表》，对这起事故负有一定的管理责任。根据《员工安全生产合同》的有关规定及《中国石油兰州石化公司员工奖金发放办法》，决定给予生产运行处处长行政警告处分，并扣除两个月奖金、全年业绩考核兑现奖及安全风险抵押金。给予生产运行处工程师行政警告处分，并扣除两个月奖金。5．给予公司主管生产副总经理行政记过处分。6．给予公司总经理行政警告处分。7．扣除炼油厂当月全部奖金，共计56.8万元；领导干部全年风险抵押金0.728万元。8．扣除公司领导班子当月全部奖金及风险抵押金，共计2.09万元；扣除公司机关当月50%奖金，共计6.1万元；安全环保处当月不得奖。03处罚详情整改措施④(一)加强生产组织和安全管理，汲取事故教训，杜绝类似事故的发生。1、开展安全生产整顿活动。从各级领导的安全意识、安全责任、安全管理、制度执行以及安全措施、隐患治理等各个环节进行整顿，进一步加强对安全生产的领导，强化安全生产管理，认真落实“安全第一，预防为主”的安全生产方针，搞好下一步安全生产工作。2、开展“增强责任，严格纪律，完善制度，夯实基础”的主题教育活动。教育全体员工吸取事故教训，结合本单位、本岗位实际，查思想、查制度、查违章、查隐患，针对存在的问题，制定整改措施，彻底扭转安全生产的被动局面。043、完善原有H2S吸收塔系统。对含硫污水观察井进行封闭，将含硫污水管线中的气体引入H2S吸收塔，利用碱液进行吸收。同时，开展新的H2S吸收塔设计施工工作，对所有进入含硫污水系统的污水进行清理，减少含硫污水外排量。4、完善含硫污水系统的H2S气体监测系统。在容易发生泄漏的部位安装H2S报警仪，对含硫污水系统的H2S进行监测。5、加强对含硫污水系统的管理，做到含硫污水的有序排放。组织对含硫污水系统进行检查，凡与含硫污水系统相连的酸性物料管线，全部加堵盲板，严禁强酸介质进入含硫污水系统。6、完善各项规章制度，组织对员工进行安全培训。加强对含硫污水的排放管理和报废、停用装置的安全环保管理。04(二)提高员工安全技能，完善HSE管理体系，强化规章制度的执行，狠反“三违”行为，消除安全环保隐患。1、坚持以人为本抓管理，强化教育培训考核，用先进文化引领安全生产工作，全面提高员工安全意识和安全技能水平，确保人的可靠。04◆坚持“以人为本”抓管理不动摇，扎实推进企业安全文化建设。大力倡导“热爱生活、珍爱生命、.关爱健康”的文化理念，创新管理办法，将传统管理办法与现代管理手段有机结合，用先进的理念拓展思路、指导实践。◆进一步加强员工作培训考核，提高员工素质。“基础不牢，地动山摇”，班组是生产的基础单位，通过广泛的多种形式的培训，提高生产一线员工的总体安全素质。分级组织培训，分级考核检查，使培训考核多种手段并驾齐驱，逐步实现经常化、规范化、标准化。加强员工应知应会的培训和考核，开展“双百培训上岗”活动，以激发员工自主学习安全知识、掌握安全技能的积极性，不断提高全员的安全素质，逐步达到员工技能可靠。◆进一步完善反违章的手段，全面推行“停止作业卡”制度，赋予员工安全的权利，使每一位员工时刻自觉关注自身和他人的安全、健康，自觉遵守制度和规程，约束自身行为，保障自己、他人和企业的安全，确保员工行为可靠。042、坚持完善管理制度，落实“谁主管、谁负责”和“一岗一责”、“一职一责”，全面实现管理可靠。◆将“谁主管、谁负责”的安全管理理念落实到生产运行、设备检修、工程建设、物资供应等各项生产经营活动中去。严格按照“方向比效率更重要，计划比实施更重要，安全比进度更重要，质量比成本更重要”的原则，狠抓落实，真正树立起“谁主管，谁负责”的大安全的管理理念，做到管理理念可靠。04◆通过修订完善管理制度，规范和简化流程，使管理制度可靠。按照