硬脑膜新月形减张缝合经验浅谈

硬脑膜新月形减张缝合经验浅谈昌平区医院脑外科王大捷王天行【摘要】目的探讨去骨瓣减压术中硬膜减张缝合的手术方法。方法对77例符合去骨瓣减压指征患者采用新月形减张缝合修补硬脑膜。结果77例中12例死于原发病，存活65例中59例获随访，效果满意。结论环形减张缝合硬脑膜修补术具有操作简单、补片利用充分、减压充分等优点。【关键词】硬脑膜；新月形；减张缝合颅脑手术在关颅过程中应原位严密缝合硬脑膜，以保持其解剖的完整性，防止脑脊液漏，但对颅内压恶性增高的患者，如脑疝病人，应去骨瓣及开放硬脑膜减压，这种情况应使用人工硬脑膜补片或自体筋膜作减张缝合，自体筋膜虽取材方便，但取材尺寸及形状受限，而且增加新的创伤，与脑组织产生粘连［1］，因此我院应用人工硬脑膜补片减张缝合，过去常因随意放射性剪开硬脑膜，在减张缝合阶段增加了缝合长度及难度，延长了手术时间，增加了脑脊液漏的可能，近三年来，我院应用一种新月形硬脑膜减张缝合方法，效果较好，现报导如下：一.资料和方法1一般资料:本组男55例，女22例;年龄20～62岁，平均年龄35.6岁。其中急性硬膜下血肿伴脑挫伤47例，外伤性脑内血肿13例，高血压脑出血17例，病例均为幕上病变，术前均有脑疝形成，术前GCS评分≤8分，所有病例符合去骨瓣并行硬脑膜减张修补的手术指征。2方法:首先在标准大骨瓣减压基础上,距骨窗缘0.5cm处沿骨窗环形剪开硬脑膜，留1-2cm宽带脑膜中动脉的蒂后，翻向颅底，彻底清除血肿及坏死脑组织后,彻底止血,悬吊硬膜，取以26.5cm2［2］为参考面积的长方形脑膜补片，对角剪开。形成两块直角三角形补片，重新组合成等腰三角形对接缝合，最后将硬脑膜瓣和补片连续缝合完成减张缝合。(见手术示意图)。二.结果全组77例均手术顺利，其中12例患者因原发疾病死亡,存活65例，59例完成术后随访3个月至2年，无脑脊液漏、感染及皮下积液,均效果满意。三.讨论对于应用去骨瓣及敞开硬脑膜减张术式的患者，应行硬脑膜减张修补，以下是缝合硬脑膜的理由a.防止术后硬脑膜外渗血进入蛛网膜下腔;b.减少术后大脑皮层与皮下组织的粘连；c.减少术后脑脊液漏和脑脊液切口漏；d.减少术后硬脑膜下脑内感染；e.防止脑组织从切口膨出，避免脑组织手术示意图切口疝形成；f.减少术后外伤性癫痫发生率。［3］另外硬脑膜减张缝合术既对脑内起到了充分减压的作用,又加固了头皮切口［4］。尽管去骨瓣减压基础上行硬脑膜减张缝合被神经外科医生广泛应用，但如何减张修补才能达到满意效果，并无标准方法。我院采取的硬脑膜减张修补方法取得较好的效果，现将优点分述如下:(1)操作简单易行，硬脑膜剪开阶段是沿骨窗缘环形剪开硬脑膜，一剪即可达到充分减压目的；硬脑膜减张缝合阶段，只需将硬脑膜补片剪开对接缝合成等腰三角形，连续缝合修补即可完成，大大简化手术操作，节省手术时间，降低感染、脑脊液漏等并发症的发生几率。(2)开放硬脑膜时保留带血管窄蒂，既可充分减压，又可避免硬脑膜缺血；(3)硬脑膜补片利用率高，以26.5cm2为参考面积进行整片缝合修补，既起到充分减压目的，又降低应用大尺寸补片带来的额外医疗费用，另外有文献报道，人工硬膜修补面积为40%-60%减压窗硬膜面积比较合理［5］。所以，目前我院以减压窗一半面积选取人工硬脑膜，更利于操作。（4）修补长度较传统放射性剪开硬脑膜后修补长度减少，降低脑脊液漏的发生几率。综上所述，本院采用的硬脑膜减张修补方法基本达到最大优化，如硬膜补片厂家直接生产三角形或新月形补片，可进一步简化手术操作，缩短手术时间，减少并发症的发生。［参考文献］［1］李宝明，肖三潮.标准大骨瓣减压术中使用人工硬膜预防术后脑膨出的观察［J］．中华神经外科疾病研究杂志，2011，10(4)：363-365［2］司文,江坤,蒋曼,等.标准大骨瓣减压术中硬脑膜减张程度的量化研究[J].中国临床解剖学杂志,2010,28(4):379-381.[3]王忠诚主编.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005，441［4］赵强.硬脑膜减张缝合在去骨瓣减压术中的应用．现代医药卫生[J]，2006，22（11）:1711．［5］刘明辉,侯保辉,季泰令.减张减压术中合理硬膜修补面积的临床报告。中国医药导刊[J]，2014125:452-455