硬膜外手术及效果探讨

硬膜外手术及术后效果探讨汉阴县人民医院彭书斌[摘要]目的探讨硬膜外血肿的手术方法及治疗效果。方法回顾性分析我院近5年来入院的24例硬膜外血肿患者的临床资料。结果手术后多数患者临床症状明显好转。随访3～6个月,按GCS评定:恢复良好15例、中残3例、重残2例、植物生存1例、死亡3例,死亡率为12.5%。结论对颅内血肿进行及时、正确的治疗是抢救患者生命及提高颅脑损伤患者预后的关键。[关键词]硬膜外血肿；手术；效果硬膜外血肿是由动脉出血所造成,最常见的是脑膜中动脉的损伤破裂出血。其中,以急性硬膜外血肿居多,它的发生率约占颅内血肿的30%左右,往往需要手术治疗;其次是亚急性硬膜外血肿;慢性硬膜外血肿少见。我院对近年来入院的24例硬膜外血肿患者根据其临床表现、GCS评分及CT扫描结果,分别采取不同的治疗方法,取得了满意的治疗效果,现报道如下。1资料与方法1.1一般资料近5年来我院收治24例硬膜外血肿患者,其中男16例,女8例;年龄6～68岁,平均37.5岁;车祸伤15例,高处坠落伤4例,摔伤4例,外物砸伤1例。伤后0.5～120h来院救治,平均6.5h。入院时主要表现为头痛、呕吐、精神症状、肢体感觉、运动障碍,意识障碍甚至伴发昏迷。入院时GCS评分3～5分3例,6～8分4例,9～11分13例,12～15分4例。1.2影像学检查全部患者均行头颅CT检查确诊。血肿位于颞顶部者13例、额部者6例、枕部者1例、颞底部者4例。合并对侧脑内血肿者2例、合并脑挫伤者11例、合并颅骨骨折者9例。13例血量30mL以上,其余11例血量不足30mL,血肿厚度大于1.0cm,同侧侧脑室受压明显,中线结构向对侧偏移＞0.5cm。1.3手术适应证(1)患者意识进行性恶化;(2)神经系统阳性体征或原有神经系统阳性体征进行性加重;(3)有颅内压增高症状和体征;(4)除颞区外,大脑凸面血肿量＞30mL,后颅窝血肿＞10mL,有占位效应(中线结构移位＞5mm,环池和侧裂池4mm)[1]。1.4手术方法(1)急性幕上血肿量大于30mL并出现意识障碍的,采取开瓣血肿清除术。术中颅内压不高,保留硬脑膜完整或修补硬脑膜,回纳骨瓣;术中颅内压高,剪开硬脑膜,并扩大骨窗,行去骨瓣减压术,去骨瓣后钛网修补。(2)幕下和幕上幕下的,采取幕下开颅或幕上下开颅清除血肿。术后颅内压不高,保留硬脑膜完整或修补硬脑膜;术中颅压高,剪开硬脑膜减压。若手术区硬膜下和皮层有少量血肿,给予一并清除。(3)双侧血肿量较多的,行双侧血肿清除。(4)术前患者神志清楚,血肿量在30mL以下,或者出血时间较长,神志状态好，病情相对稳定的,行颅骨钻孔置管、尿激酶注入溶解引流或小骨窗开颅血肿清除术。2结果手术治疗患者24例,其中骨窗开颅6例、骨瓣开颅11例、微创小骨窗开颅4例、钻孔引流3例。术后患者大多临床症状明显好转，神志好转，头痛、呕吐等症状逐渐消失。术后3d复查CT显示脑室受压及中线结构移位改善明显。随访3～6个月,按GCS评定:恢复良好15例,中残3例,重残2例,植物生存1例,死亡3例,死亡率为12.5%。其他未见颅内感染、癫痫、神经功能障碍等并发症。3讨论硬膜外血肿,是指外伤后出血积聚于颅骨内板和硬膜之间,是常见的颅内血肿之一,可分为急性、亚急性和慢性三种。其中,急性硬膜下血肿在颅脑损伤中占5%,占颅内血肿的40%左右,不及时救治病死率较高,是最常见的外伤性颅内血肿。血肿多位于着力部位脑凸面和对冲部位的额底颞极部,以对冲部位为主,大部分并发脑挫裂伤、脑内血肿,患者常因手术减压不彻底导致术后恶性脑水肿、脑膨出,加重致脑疝而死亡[2]。骨瓣开颅血肿清除术是一项传统手术方式，基层医院临床应用广泛。本研究中有11例患者采用该方法手术治疗。优点是暴露充分，便于彻底清除血肿、立即止血和便于硬膜下探查。操作方法:(1)依据出血及血肿部位、大小设计好皮瓣,常规开颅,骨瓣大小以能暴露血肿范围为宜。(2)翻开骨瓣后可见血肿,多为暗红色凝血块,附着在硬膜上,此时用剥离子或脑压板由血肿周边向中心轻轻剥离,也可吸引器吸除。血肿清除后,如遇到活动性出血,应仔细寻找出血来源,其出血点可用电凝或丝线结扎止血。(3)悬吊硬脑膜于骨瓣边缘,如仍有渗血,应在硬膜与颅骨之间置入明胶海绵再悬吊,确认无出血后放回骨瓣,逐层缝合头颅。术中注意事项:(1)清除血肿后硬膜张力仍高,硬膜下方发蓝,应切开硬膜探查。如有硬膜下血肿应予以清除;如未见硬膜下血肿,则提示骨瓣邻近或远隔部位血肿,应予复查CT或钻孔探查,以免遗漏血肿。(2)在清除血肿过程中,与硬膜粘连紧密的皮层凝血块不要勉强剥离,以免诱发新的出血。(3)对手术前已发生脑疝的患者,主张血肿清除后去除骨瓣,以免术后发生脑梗死、水肿,再次发生脑疝[3]。骨窗开颅血肿清除术临床应用较多，其疗效可靠，缺点是术后须行再次颅骨修补术，本研究中有6例患者采用该方法。常应用于来院时脑疝已形成、颅骨粉碎性骨折、来不及进行更多检查的危急患者。患者由急诊直接送入手术室,先进行钻孔探查,然后扩大骨窗清除血肿,具体方法与骨瓣开颅血肿清除相同。由于采用此术式后遗留颅骨缺损,应在适当时机行颅骨修补。颅骨钻孔血肿引流术仅应用于急性硬膜外血肿紧急救治,暂时缓解颅内压,为进一步的治疗赢得时间[4]。近年来不少文献报道将此方法用于相当部分急性硬膜外血肿的治疗,先颅骨锥孔或钻孔后吸出部分血肿,置入引流管,注入尿激酶,反复数次,放置数日然后拔除引流管,据称获得满意的疗效[5]。但我们认为,采取这种术式一定要注意其适应证的选择,不能盲目扩大其使用范围。特急性、急性硬膜外血肿是较硬的血凝块,仅在血肿中央部位钻孔或锥孔,能吸出的血肿量相当有限,无法快速缓解颅内压,解除脑疝,特别是血肿量较大(有些文献报道血肿量在80～90mL甚至上百毫升)者,即使术后多次注入尿激酶持续引流,也要相当长时间才能基本引流完血肿。此间血肿对脑组织造成压迫,影响患者的神经功能,甚至需进行开颅手术才能缓解颅内高压,挽救病人的生命。因此,这种微创治疗的适应证应为病情相对稳定,血肿量在30～50mL,已行CT检查,定位明确,无继续出血者。当然该术式可能更适用于亚急性和慢性血肿。采用此方法治疗过程中若出现病情恶化,应警惕血肿扩大,需立即复查CT,确诊后立即转为开颅手术。硬膜外血肿的治疗是神经外科的一大难题，应积极处理，掌握好手术适应征，有手术指征者应及时手术。本组24例患者,通过合理手术与精心护理,使患者伤残率显著降低,并发症明显减少,从而提高了患者的治愈率生存质量。[参考文献][1]中华医学会.临床诊疗指南・神经外科分册[M].北京:人民卫生出版社,2006:19-24.[2]赖润龙,郑丰任,许锦成.标准大骨瓣开颅术治疗急性外伤性硬膜下血肿42例[J].中华创伤杂志,2000,1(4):253-254.[3]中华医学会.临床技术操作规范・神经外科分册[M].北京:人民卫生出版社,2007:13-14.[4]罗慈伟.微创术用于颅内血肿并发脑疝开颅术前的急救意义[J].中华神经医学杂志,2007,6(1):81-82.[5]单宝昌.外伤性急性硬膜外血肿穿刺治疗109例分析[J].中华神经医学杂志,2004,20(1):69-70.