硬膜外麻醉.

硬脊膜外麻醉EpiduralAnesthesia泰州市人民医院麻醉科教学要求：掌握硬脊膜外隙确定的方法及硬脊膜外麻醉常见并发症及其防治。熟悉硬脊膜外隙阻滞适应症和禁忌症、硬脊膜外隙阻滞的分类、操作方法、平面调节、麻醉管理和注意事项。了解小儿硬膜外阻滞骶管阻滞的方法及注意事项教学内容：七、硬膜外麻醉的并发症五、硬膜外麻醉的临床应用四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素三、穿刺术一、概述二、解剖六、硬膜外麻醉的影响一、概述定义硬膜外麻醉(EpiduralBlock)指将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外麻醉。一、概述方法单次法连续法一、概述高位C5～T6中位T6～T12低位T12～L5骶管骶裂孔分类一、概述局麻药作用的途径：①椎旁阻滞②经根蛛网膜绒毛阻滞③弥散过硬膜a蛛网膜下隙a“延迟”的脊麻一、概述神经纤维阻滞顺序:自主神经a感觉神经a运动神经a本体神经血管舒缩a温觉a痛觉a触觉a运动a压力a本体消退顺序相反一、概述影响局麻药扩散因素：1.局麻药容量和浓度：质量关系2.注药速度3.体位4.身高5.年龄：4～20y6.妊娠：足月孕妇局麻药量1/37.动脉硬化：神经元↓基质↓8.其他：脱水休克恶液质二、解剖椎管的解剖颈椎(7节)：水平,正中直入.胸椎(12节)：T4-T12棘突叠瓦状排列，与椎体呈锐角，故针干要向尾椎方向斜45o~60o腰椎(5节)：平行，垂直易刺入骶骨：5个融合而成，骶裂孔是硬膜外间隙终点二、解剖椎管外软组织黄韧带：宽韧厚，刺破突破感棘间韧带：薄棘上韧带：C7~骶骨，质坚实，老年人钙化硬如骨质，可用旁入法二、解剖脊髓呈长圆柱形,直径大小不一,颈膨大为臂丛起点,腰膨大为腰、骶丛起点。新生儿脊髓终于L3下缘，成人终于L1~L2。血运丰富，含椎动脉（脊髓前、后动脉）和根动脉脊神经有31对（颈8胸12腰5骶5尾1）神经纤维分Aα（运动）Aβ（轻触、压力、痛感）Aγ（肌梭本体感觉）Aδ（痛、温感）B（交感神经节前纤维）C（无髓鞘，痛感、压力感）局麻药先阻滞直径细的神经纤维，如B（传递交感神经冲动）和C（传递刺痛）A纤维有一定抗拒二、解剖脊髓从内至外三层被膜，分别为软膜、蛛网膜和硬膜。软膜：含稠密血管分支（又称血管膜）蛛网膜：薄，与硬膜间有硬膜下间隙，与软膜间有蛛网膜下腔。硬膜：致密，血供少，刺破需长时间愈合。厚度：颈胸腰骶二、解剖二、解剖胎儿３个月时脊髓与椎管等长，以后椎管生长较快，新生儿脊髓终于L3下缘，成人终于L1~L2。由于不等速生长，腰骶神经根需斜行才达到相应椎间孔，长的下行神经根形成马尾，上段胸Ｎ根斜行，颈段几乎平行．一般颈下段脊髓与脊椎相差1个节段，上胸段差２个节段，下胸段差３个节段，腰骶段则差４～５个节段二、解剖脊髓节段椎体颈8颈7胸6胸4胸12胸9腰5腰12骶腰1三、穿刺术体位体位：侧卧位，脊背部近手术台边缘，并与地面垂直，头前屈并垫高枕、背屈、抱膝。定位：髂后上棘最高点连线与脊柱相交为第4腰椎棘突或3~4腰椎间隙。其他体表定位标志:C7T3T7穿刺点的选择一般取支配手术范围中央的脊神经相应棘突间隙三、穿刺术三、穿刺术1.直入法：穿刺间隙中点做皮丘及浸润麻醉后，左手拇指固定皮肤，破皮后右手持穿刺针刺入，经皮肤、皮下组织、棘上、棘间韧带后换双手进针，继续前行遇黄韧带感阻力增加，一旦阻力消失表示进入硬膜外腔。※穿刺点：横向—脊柱正中矢装线纵向—近下棘突上缘三、穿刺术2.侧入法：穿刺点离中线旁开1.5cm进针。穿刺针与皮肤成75o向中线棘突间孔方向刺入，其余操作同直入法。本法避免棘上韧带和棘间韧带，适用韧带钙化老年人或肥胖病人。三、穿刺术直入法穿刺法侧入法三、穿刺术进入硬膜外间隙的确定方法阻力突然消失负压现象阻力突然消失阻力逐渐增大皮肤皮下组织棘上韧带黄韧带棘间韧带推动注射器时有弹回的阻力感，空气泡被压缩硬膜外腔蛛网膜下腔硬脊膜落空感，推动注射器时阻力消失，空气泡不被压缩，回抽无脑脊液负压现象玻管负压悬滴试验部位：负压出现率以颈部及胸部硬膜外间隙最高,约为98％；腰部次之，为88.3％；骶管不出现负压大小：颈部-2－-6cmH20，胸部-2－-9cmH20，腰部+2－-6cmH20硬膜外间隙的压力药物容量注药速度体位病人的情况穿刺部位导管的位置方向四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素头侧置管误入椎间孔尾侧置管偏于一侧导管的位置与方向·是决定硬膜外阻滞“量”的重要因素。量大--阻滞范围广是决定硬膜外阻滞“质”的重要因素。浓度高—阻滞更完全四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素浓度容量局麻药的容量和浓度四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素局麻药注射的速度快速推注利于局麻药扩散，可获得较为宽广的阻滞平面注射速度过快，增加血管对局麻药吸收量，阻滞的神经节段增加有限注射过快眩晕不适注射药液速度以0.5ml／s为好四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素硬膜外间隙注入药物，其扩散很少受体位的影响体位四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素1硬膜外间隙容积与硬膜囊长度成正比，即与身高成正比24岁开始椎管随年龄增长而逐渐加长，18-20岁脊椎生长停止3足月孕妇硬膜外阻滞的局麻药用量仅为未孕时的1／34糖尿病及动脉硬化的病人，硬膜外阻滞所需的局麻药量比正常人少病人因素五、硬膜外麻醉的临床应用适应症禁忌症适应症：下腹部、盆部、肛门与会阴、下肢手术绝对禁忌证：严重休克、全身性严重感染、穿刺部位有感染、脊柱畸形、CNS疾病、腹内压较高、凝血机制异常相对禁忌证：严重贫血、高血压及心脏代偿功能不良、呼吸困难五、硬膜外麻醉的临床应用——麻醉前准备麻醉前访视：⑴禁忌证？⑵何种脊麻？局麻药？体位？穿刺点？⑶麻醉过程可能出现的问题？术前用药：镇静抗胆碱五、硬膜外麻醉的临床应用——麻醉前准备五、硬膜外麻醉的临床应用——常用局麻药的特点药物名称药物浓度起效时间维持时间利多卡因1.5%～2%5～8分钟30～60分钟丁卡因0.25%～0.33%10～15分钟1～1.5小时布比卡因0.5%～0.75%7～10分钟1～2.5小时罗哌卡因0.5%～1%7～10分钟1～2.5小时五、硬膜外麻醉的临床应用局麻药中加用肾上腺素局麻药浓度的选择局麻药的混合使用——应用局麻药的注意事项已不主张最低有效浓度和剂量单一为好五、硬膜外麻醉的临床应用——注药方法试验剂量：3-5ml注入试验剂量后5-10min，如无蛛网膜下隙阻滞征象，可每隔5min注入3-5ml麻药，直至阻滞范围能满足手术要求为止。也可根据临床经验一次注入预定量术中病人由无痛转而出现痛感，肌肉由松弛转为紧张，应考虑局麻药的阻滞作用开始减退，此时若血压稳定，可追加维持量，一般为首次总量的1／2—1／3五、硬膜外麻醉的临床应用——试验剂量的目的确定是否进入蛛网膜下隙确定是否进入血管确定患者对该局麻药的耐受性确定阻滞平面范围以决定第二次给药容量五、硬膜外麻醉的临床应用失败原因硬膜外穿刺失败完全无效达不到手术要求阻滞不完全五、硬膜外麻醉的临床应用——失败原因达不到手术要求①穿刺点离手术部位太远②多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现粘连五、硬膜外麻醉的临床应用——失败原因阻滞不完全①麻醉药的浓度和容量不足②导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入五、硬膜外麻醉的临床应用——失败原因完全无效①导管脱出或误人静脉②导管扭折或被血块堵塞③硬膜外穿刺失败五、硬膜外麻醉的临床应用——硬膜外麻醉期间病人的管理硬膜外隙注入局麻药5～10分钟内，穿刺部位的上下各2、3节段的皮肤支配区域可出现感觉迟钝，20分钟内阻滞范围可扩大到所预期的范围常见生理扰乱血压下降呼吸抑制恶心呕吐六、硬膜外麻醉的影响（一）1.CNS的影响：直接：①一过性脑脊液压↑，注药过快aa头晕②局麻药逾量/注入静脉丛aa惊厥③累积性吸收比骤然注入超量药物易耐受利多卡因急性中毒阈值（10μg/ml）间接：阻滞后低血压引起六、硬膜外麻醉的影响（二）2.心血管系统的影响⑴神经性因素①阻滞交感神经传出纤维a血管扩张②平面高于T4a心交感神经纤维麻痹a心率↓，心脏射血力↓六、硬膜外麻醉的影响（二）⑵药理性因素①局麻药a抑制平滑肌阻滞β受体aCO↓②肾上腺素a兴奋β受体aCO↑⑶局部因素注药过快a脑脊液压↑a血管张力及CO反射性↑六、硬膜外麻醉的影响（三）3.呼吸系统的影响⑴阻滞平面⑵局麻药种类、浓度⑶老年、体弱、过度肥胖⑷其他：药物、手术操作、体位六、硬膜外麻醉的影响（四）4.内脏的影响（血压）当血压降低至60～70mmHg，肝血流减少26%5.肌张力的影响反射性松弛选择性地阻滞运动神经末梢六、硬膜外麻醉的影响（四）硬膜外麻醉术中管理：1.血压下降快速输液与给予麻黄碱2.呼吸抑制：肋间肌、膈肌抑制穿刺点在颈、上胸部：小剂量、低浓度3.恶心呕吐血压处理、辅助药物、神经封闭、全麻七、硬膜外麻醉的并发症穿破硬膜误入血管空气栓塞穿破胸膜或后腹膜导管折断感染硬膜外血肿脊神经或脊髓损伤异常广泛阻滞全脊麻并发症七、硬膜外麻醉的并发症——1，穿破硬膜原因预防穿破后处理操作因素病人因素初学者硬膜菲薄麻痹大意用具不合适钙化小儿脊柱畸形多次穿刺改麻醉方式—2，穿刺针或导管误入血管发生率0.2%～2.8%，尤其是足月妊娠预防：七、硬膜外麻醉的并发症正中入路1234注药前应回抽导管前端不要过于尖锐常规注入试验量-—3，空气栓塞原因:血管破裂处理:一旦诊断为静脉气栓，应置病人于头低左侧卧位，不仅可防止气栓上行入脑，还可使气栓停留在右心房被心搏击碎，避免形成气团阻塞——穿破胸膜或后腹膜七、硬膜外麻醉的并发症七、硬膜外麻醉的并发症—4，导管折断原因处理切开取出中途退出质地不良留置时间太长困难拔管折叠打结——5，全脊麻原因：穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙而未发现临床表现：痛觉消失、低血压、意识丧失及呼吸停止处理：呼吸循环功能支持预防七、硬膜外麻醉的并发症预防穿破硬脊膜试验量七、硬膜外麻醉的并发症——6，异常广泛阻滞特点阻滞范围广但呈节段性，多在注入首次剂量２０～３０分钟。临床表现胸闷，呼吸困难，呼吸停止，血压下降或变化不明显处理：呼吸循环功能支持——7，脊神经根或脊髓损伤原因临床表现预防：预防脊髓损伤后果严重，应强调以预防为主，腰2以上穿刺尤应谨慎小心，遇异感或疼痛，应退针观察，改变麻醉方式七、硬膜外麻醉的并发症神经根损伤脊髓损伤——8，硬膜外血肿发生率０.００１３～０.００６％原因穿刺针或导管损伤临床表现背痛，短时间内出现肌无力及括约肌障碍、截瘫预后８小时内手术效果好预防严格适应症，操作轻柔、规范七、硬膜外麻醉的并发症七、硬膜外麻醉的并发症——9，硬膜外血肿七、硬膜外麻醉的并发症—10,感染穿刺点皮肤感染硬膜外间隙感染蛛网膜下隙感染问题硬膜外导管断管的原因？病人，男，32岁，体重80Kg，慢性阑尾炎急性发作3天，血压120/75mmHg，心率70次/分，拟行阑尾切除术。1.麻醉方式若选择椎管内麻醉应如何选择穿刺点及局麻药？2.如给药后13分钟病人突然打哈欠欲睡，首先想到的直接原因？如何处理？3.如处理阑尾时病人主诉恶心，胃痛，血压90/35mmHg，心率52次/分，首先考虑原因？如何处理？