硬皮病张美楠.

系统性硬化症硬皮病(scleroderma)概念•局限性或弥漫性皮肤增厚或纤维化•血管内膜增生•影响心、肺、肾和消化道等多器官•病因尚不清楚硬皮病的分类•系统性硬皮病（SystemicScleroderma）弥漫型系统性硬化症局限型系统性硬化症•局灶性硬皮病（localizedScleroderma）硬斑病带状硬皮病点滴状硬皮病弥漫型系统性硬化症（DiffusedSystemicSclerosis，dSSc）局限型系统性硬化症（LimitedSystemicSclerosis，lSSc）系统性硬化症病因•感染（BiomedPharmacother.2004Jan;58(1):61-4）–在MCTD和SSC病人血清中检测到逆转录病毒保守序列（conservedpolsequences）•结缔组织代谢异常•血管异常(ArthritisRheum.2004Jan;50(1):216-26)–AngII：激活AT(1)----I型前胶原、TGF1•免疫异常(JClinLabAnal.2004;18(1):19-26)–anti-Fb(fibrillarin)结合U3,U8,U13,U15,andU22snoRNAs.（smallnucleolarRNAs)临床表现雷诺现象（RaynaudPhenomenon）•可恢复的皮肤颜色变化：白-紫-红•微血管的舒缩功能障碍•因寒冷或情绪波动诱发•首发症状（90％）•可见于其他疾病皮肤病变•典型的皮肤病变经过三个时期：•水肿期•硬化期•萎缩期萎缩期•皮肤光滑而细薄，紧贴于皮下骨面，皮纹消失，毛发脱落，硬化部位常有色素沉着，间以脱色白斑，有毛细血管扩张及皮下组织钙化•面颈部皮肤受累时，可形成面具脸，其特征为鼻尖似鹰嘴、口唇变薄并收缩呈放射状伴有张口困难，晚期皮肤可以逐渐变软如正常皮肤消化系统•舌肌萎缩变薄•早期即可出现食管损害（45%-90%）–食管下段功能失调引起咽下困难–括约肌受损发生反流性食管炎、狭窄•胃十二指肠和空肠受累，少见、病情重–可有胃扩张及十二指肠蠕动消失–空肠损害则出现吸收不良综合征肺•SSc最常见的表现之一–主要是肺间质纤维化–肺动脉高压通气功能和弥散功能障碍（70%）•死亡的重要原因之一•少数患者有胸膜炎•本病合并肺癌的发生率较高肾•轻度或间歇性蛋白尿•少有红细胞或白细胞•70％的蛋白尿患者—高血压—肾功能衰竭•SSc“肾危象”：SclerosisCrisis–肾损害发展急剧–突然出现急进性高血压–演变为肾功能衰竭–SSc重要的死亡原因之一SRC的临床表现•急骤进展的重度高血压–头痛、视力下降、急性左心衰•ARF–少尿、蛋白尿、血尿、颗粒管型•微血管性溶血性贫血•患者血浆肾素水平升高心脏•60%•心脏纤维化–重要死亡原因之一•心脏扩大、心力衰竭、心律失常、心包纤维化、心包积液，严重者发生心包填塞•冠脉血运减少：AnnRheumDis.2004Feb;63(2):210-1.其它•神经系统（少见）：三叉神经痛多见•横纹肌常受侵犯：SSC/PM重叠综合征•关节症状较多见–对称性关节痛–骨膜炎病变：关节痛和活动障碍–挛缩使关节固定在畸形位置•可合并干燥综合征、甲状腺炎、胆汁性肝硬化等CREST•CREST综合征是lSSc的一个亚型–钙质沉积（Calcinosis，C）–雷诺现象（Raynaudphenomenon，R）–食管功能障碍（Esophagealdysfunction，E）–指（趾）硬化（Sclerodactyly，S）–毛细血管扩张（Telangiectasia，T）•常伴有抗着丝点抗体（ACA）阳性。内脏受累少，病情轻，进展慢，病程长，预后好辅助检查自身抗体•ANA：50％～90％–斑点或核仁型，后者更具诊断意义•抗Scl-70抗体–SSc相关性抗体，阳性率约30％•ACA–SSc相关的抗体–80％的CREST综合征患者阳性其它•高球蛋白血症及类风湿因子阳性•BUN和Cr异常：警惕Crisis•平片、高分辨CT、食道吞钡、肌电图、肾及肌肉活检•心脏超声、肺功能（TG45mmHg或DLCO55%predicted）（Rheumatology(Oxford).2004Jan6[Epubaheadofprint]，ArthritisRheum2003Feb;48(2):516-22）系统性硬化症的诊断•1980年美国ACR分类标准，凡具备–一个主要标准–或两个次要标准•即可诊断为SSc主要标准•近端皮肤硬化：–掌指或跖趾近端皮肤对称性增厚、变紧和硬化–皮肤改变可累及全部肢体、面部、颈部和躯干(胸部和腹部)次要标准1.硬指：皮肤改变局限于手指指尖凹陷性疤痕2.指腹消失（缺血所致）3.双侧肺基底纤维化双肺呈线性网状或线性结节，肺基底部最为明显，可呈弥漫性斑点样表现，称为“蜂窝”肺肺部改变应除外其它肺部疾病所致鉴别诊断1．硬肿病2．局限性硬皮病3．嗜酸性筋膜炎4．混合性结缔组织病（MCTD）5．其它:化学物、毒物所致硬皮样综合征治疗•尚无特效的药物•治疗措施–病人教育–免疫调节、抑制–抗纤维化、扩血管–对症处理一般治疗•病人教育•保暖是针对雷诺现象的重要措施•避免紧张、激动扩血管药•有助于改善血液循环•常有的有心痛定、开搏通等•辅以复方丹参片、肠溶阿斯匹林•凯时（前列地尔）•ACEI：SSc肾危象抢救SRC预后•20年随诊，无肾脏损害表现者，死亡率10％；有肾损害者死亡率60％•应用ACEI以前，SRC的一年存活率22％，五年存活率18％；应用ACEI之后，SCR的一年存活率76％，五年存活率65％SRC的ACEI治疗•早期积极使用ACEI可以使部分病人避免透析治疗–即使病人肌酐升高也要使用•50％的已透析SRC病人最终可以脱离透析•SCR脱离透析的病人的预后同未发生SCR的dSSc病人一样好糖皮质激素•有内脏损害的弥漫型SSc患者–肌炎、间质性肺炎、心肌病变、心包积液、肾炎–强的松30～40mg.d-1，连用3～4周后逐渐减量，以＜15mg.d-1维持–不能阻止本病的进展–大剂量可能诱发SRC免疫抑制剂•对弥漫型SSc尤其是伴有肾脏、肺脏等内脏损伤的患者，在给予强的松的同时需联合使用免疫抑制剂•常用的有环磷酰胺、依木兰及雷公藤等其它•抗纤维化常用的药物–青霉胺–秋水仙碱•－干扰素–可以使皮肤软化，具有免疫调节作用预后•SSc的预后与其临床分型、内脏受损及病程有关•局限型硬化症患者部分有自发性缓解，弥漫型的致残率和死亡率较高•伴心、肺、肾受损者预后不佳•主要死亡原因为肺部感染及肾功能衰竭及心脏受累病例：韦启忠，男，58岁主诉•咳嗽、咳痰1年余，发病20余天。现病史患者1年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色粘痰，无发热、寒战，无胸痛不适，就诊于当地医院，诊断为肺间质纤维化，未系统治疗，1年来科室、咳痰反复发作。2014年4月10日就诊于广西田东县人民医院，诊断为肺炎，系统性硬化病，双肺间质纤维化，经治疗症状未见明显缓解，后就诊于广阳渤海医院门诊，为系统治疗于我院住院治疗。既往史•既往系统性硬化病病史11年，2003年2月就诊于广西皮肤病研究所，给予强的松6片每日两次治疗，06年停药，2013年口服丹桂活血散，仙灵活血散治疗，高血压。个人史•79-99年于粮食购销公司工作，接触铅化学制品，吸烟史40余年，20支/日，少量饮酒史40余年。体格检查•PE：T：36.9℃P：90次/分R；22次/分Bp：150/100mmHg头部皮肤，前胸，双前臂，后背部可见片状白斑，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，心界向左扩大，心率90次/分，律齐，杂音（-），双腕关节屈伸不能，关节无红肿，双下肢轻度水肿。入院后相关检查•ESR30mm/h•CRP3.1mg/dl•风湿全项：IgG22g/L，IgA3.64g/L，IgM1.39g/L，补体C30.67g/L，补体C40.09g/L，RF123.8IU/ML。TnT阳性。•血常规：WBC10.8×109/L，NE%78.1%，LYM%15.5%。•尿常规：潜血1+，尿蛋白3+。心脏彩超：左室肥厚，主动脉瓣钙化伴反流，肺动脉高压（轻度），二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度），心包腔积液，左室舒张功能减低。治疗•静点抗感染、止咳化痰药物•甲泼尼龙40mgqd静点1周后改口服并逐渐减量。•钙离子拮抗剂减轻肺动脉高压。•骨化三醇、碳酸钙预防骨质疏松。治疗•口服广阳渤海医院中药治疗：•覆盆子20g鲜黄芪120g鲜北沙参80g鲜大青叶15g•炙甘草5g鲜首乌藤150g透骨草30g鲜地黄30g•炒杜仲30g蜂房10g丹皮6g沙苑子20g（先下）•山药30g川贝母10g赤小豆30g鲜泽兰60g•鲜芦根60g鲜百合80g•请风湿血液科会诊协助治疗。•好转出院谢谢