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一、碘缺乏病概念及危害碘缺乏病(Iodinedeficiencydisorders，简称IDD)指由于自然环境碘缺乏造成机体碘营养不良所表现的一组疾病的总称。它包括地方性甲状腺肿(简称地甲肿)、地方性克汀病(地克汀)、地方性亚临床克汀病(简称亚克汀)、胎儿流产、早产、死产、先天畸形等。克汀病是指以智力低下为主要特征并伴有精神综合征或甲状腺机能低下的一种疾病，是由于胎儿期严重碘缺乏造成大脑发育不可逆的损害。临床上可分为神经型和黏液水肿型。在缺碘地区的所谓正常人群中，有相当一部分人虽没有达到克汀病的诊断标准，但实际上在神经系统、甲状腺系统、身体发育等方面落后于正常人，特别是以智力落后为主要表现，这部分称为亚临床克汀病，是由于胎儿期碘缺乏程度较轻或时间较短所形成的结果。他们的脑损害同样是不可逆转的，其严重性不可低估。地克病是碘缺乏病最严重的表现形式。新生儿碘缺乏的危害主要是引起先天性甲状腺机能低下症(简称先甲低)检出率的升高。在碘营养正常的发达国家先甲低检出率一般为1/5000~1/3500，这部分是属于散发性的。而在碘缺乏的发展中国家，其检出率可高达5~10%，也就是说增加了200~500倍。先甲低检出率增高的原因是碘缺乏所致，如不能早期诊断和治疗将同样导致患儿终生智力残疾。妊娠期补碘可以使过高的先甲低检出率下降到正常。此外，碘缺乏严重地区，还可见到新生儿甲状腺肿。婴幼儿正处于脑发育的第二个关键时期，和胎儿一样，对碘缺乏极为敏感。胎儿的严重碘缺乏若延续到婴儿期继续存在，势必发展成为典型的克汀病患者。如果幼儿碘缺乏程度较轻，症状不典型，则称为亚临床克汀病，特征是智力轻度低下，伴有轻度神经系统损伤，或激素性甲状腺功能低下，轻度身体发育障碍等。亚临床克汀病的程度虽不如克汀病严重，但它的发生率却远远大于克汀病，由于症状不典型，容易被忽视，这些人难以从事技术性较高的生产活动，不能接受中、高等教育。儿童青少年对碘缺乏比较敏感，可影响智力发育、身体发育，造成运动、视觉、听觉障碍，突出的表现是甲状腺肿大。一般来说，甲状腺肿大率(简称甲肿率)随着年龄的增长而升高，女孩肿大率普遍高于男孩。补碘以后，经过一定时期甲状腺肿大可以恢复正常。儿童青少年碘缺乏会对生长发育特别是智力发育造成损害，碘缺乏地区的儿童智力发育达不到应该有的水平。碘缺乏对成人最明显的影响是甲状腺肿。地甲肿在成人中的特点是缺乏典型的临床甲低症状，除了颈部肿大之外一般无明显症状，只有当甲状腺肿发展到一定程度时或压迫气管、食道和周围神经时才会出现呼吸困难，吞咽障碍或声音嘶哑等症状，尽管大多数人无明显临床表现，但经过实验室检查常常发现甲状腺激素水平正常偏低，少部分人可能有症状轻微的甲状腺机能低下的表现。这些人多表现表情淡漠，无力、易疲劳，体能下降和生活适应能力差，这就可能影响当地居民的主动性和创造性。地甲肿是碘缺乏病最明显的表现形式。二、碘缺乏病流行病学(一)基本情况碘缺乏病是世界上分布最广、受威胁人口最多的一种疾病，分布于全球碘缺乏的地理环境。著名的碘缺乏病流行区是亚洲的喜马拉雅山区、欧洲的阿尔卑斯和比里牛斯山区、南美的安第斯山区、非洲的刚果河流域、大洋洲的巴布亚新几内亚、北美洲的五大湖盆地等。全球共有22亿人口(占全世界人口的38%)生活在缺碘地区。我国是世界上碘缺乏病分布广泛、病情严重的国家之一。除上海市外，全国30个省、市、自治区和新疆生产建设兵团都有流行。在全民食盐加碘前的1994年，按原标准统计的病区县有1807个，地甲肿病人799万，典型的地克病病人18.7万。(二)地区分布碘缺乏病病区分布与地理位置和地形地貌关系密切，在一些山区、半山区、丘陵、河谷地带以及河流冲刷地区缺碘较为严重。(三)人群分布1、年龄碘缺乏病的高危人群是0~2岁婴幼儿、儿童和孕妇及哺乳期妇女。2、性别10岁之前地甲肿发病无年龄差别，从青春期开始呈女性多于男性。病情越严重的地区，地甲肿的男女患病率差别越小。3、村寨聚集性和家族多发性地克病仅在严重缺碘的地区出现，但也不是所有严重缺碘地区都发生，地克病患者也不是均匀地分布，而多是集中在一个或几个自然村，呈现村寨聚集性，形成“傻子村”。而且地克病的家族多发性也很明显。(四)病情现状中国于1995、1997、1999、2002、2005年分别开展了五次大规模的碘缺乏病监测工作。自1995年到2005年，全国儿童触诊法甲肿率呈持续的逐年下降的趋势。2000年10月27日，卫生部部长张文康在“中国2000年实现消除碘缺乏病阶段目标总结暨再动员大会”上代表中国政府向国际社会庄严宣布：中国已基本实现了消除碘缺乏病的阶段目标。有17个省份实现了消除碘缺乏病阶段目标，包括河南省。基本实现了消除碘缺乏病阶段目标和尚未实现消除碘缺乏病阶段目标的省份各有7个。1999年，濮阳市通过了实现消除碘缺乏病阶段目标考核验收，2010年，通过了河南省实现消除碘缺乏病目标县级考核评估，碘缺乏病防治成果得到进一步巩固。三、碘缺乏病病因与影响因素(一)碘缺乏病的病因——碘缺乏碘缺乏作为碘缺乏病的最基本因素，已经毋庸置疑。为满足需要，人体每天要从外环境中摄入足够量的碘，这些碘主要来自食物和水。当外环境中缺碘时，人体摄入量不足，必然导致缺碘。世界上大多数国家都有不同程度的碘缺乏病流行，其原因就是全世界广泛性缺碘。在一些山区、半山区、丘陵、河谷地带以及河流冲刷地区缺碘更为严重。一些科学家对土壤、水中的碘含量和甲状腺肿的流行水平进行研究，证明了环境中碘缺乏和地甲肿的关系。在土壤、水含碘量都低的自然环境中，必然导致食品中碘含量偏低。在水、土、食品中含碘量普遍较低的情况下，当地居民的碘摄入量必然减少，如不能从其他途径摄入足够的碘，必然导致碘缺乏病的发生。和人类处于同样碘缺乏环境的动物也发生甲状腺肿。病区自然环境中牛、羊、马、猪、狗等家畜均有较高的甲状腺肿患病率，甚至也有可能发生繁殖功能障碍，如早产、流产、死产等。从国外到国内，许多科学家在实验室内用实验动物进行研究，采用低碘组与对照组进行对比研究，成功地复制出甲状腺肿和克汀病动物模型。这也证明了缺碘是碘缺乏病的主要原因。(二)碘缺乏病的影响因素缺碘在碘缺乏病的发生过程中起着决定性的作用，但是，其他许多因素对碘缺乏病的发展及严重程度也有影响，有些因素的影响还较为重要。1、致甲状腺肿物质致甲状腺肿物质一般是指存在于饮食中的某些物质，能够作用于甲状腺，阻断甲状腺激素的合成或者增加肾脏对碘化物的排出而引起甲状腺肿的物质，增加碘的摄入通常能克服其影响。致甲状腺肿物质通常来自于三个方面，食物、饮水和药物。含致甲状腺肿物质的食物有胡萝卜、甘蓝、大豆粉、洋葱、大蒜、核桃和木薯等。饮水中的致甲状腺肿物质主要来自含硫的有机物、污染水的微生物和水中的化学元素如钙、氟、锂等。致甲状腺肿药物有硫脲化合物、他巴唑、过硫酸盐、氨基苯乙哌啶酮、钴、锂等。环境中广泛存在致甲状腺肿物质，但通常摄入的剂量远不能达到诱发甲状腺肿的水平，只有在某地区由于地理、地质的特异和居民的饮食习惯，特别是在碘相对缺乏的情况下，这种物质的致甲状腺肿作用才显露出来，甚至可成为碘缺乏病流行的重要原因。2、营养因素碘缺乏病属于一种营养不良性疾病，是由于微营养素碘缺乏造成的。同时，其他营养物质不足时，可以使碘缺乏病病情加重。与碘缺乏病有关的营养因素主要包括蛋白质、维生素、微量元素等。3、环境污染环境污染对甲状腺功能形态以及碘缺乏病流行方面的影响也受到人们的关注。很多工业毒物可影响甲状腺的形态和功能，如铀、铅、汞、铬可在甲状腺内蓄积。锑、锰中毒时，甲状腺滤泡增大并有胶质潴留。硝酸钍中毒时，甲状腺重量增加，滤泡腔内充满胶质，上皮细胞扁平，颇似单纯性甲状腺肿。铜、铁、锌等可能阻碍甲状腺对碘的浓集，使甲状腺不能充分利用血中的碘离子。铜和铁还能影响甲状腺激素合成过程中的氧化作用。锰可作用于脑垂体使TSH分泌增加，引起甲亢，并且可以直接作用于甲状腺。有机氯农药DDT竞争性地置换血中甲状腺结合球蛋白(TBG)上的甲状腺激素，使甲状腺激素的运输过程出现障碍，引起了甲状腺肿。饮水中硝酸盐含量的增加可能导致碘缺乏病流行加重。4、遗传因素多基因遗传可能对地克病的发病起一定作用。某些胎儿在碘缺乏或甲状腺激素不足的情况下有容易发生克汀病的倾向。但是遗传因素和营养因素、致甲状腺肿因素等一样，只是起一些辅助作用。四、碘缺乏病临床表现和诊断(一)地方性甲状腺肿地甲肿是一种由于地区性环境缺碘而引起的地方病，是碘缺乏病的主要表现形式之一，其主要症状和体征是甲状腺肿大。1、症状和体征(1)颈部变粗：颈部变粗是最常见的初期症状和体征，肿大的甲状腺多数为弥漫性、光滑、质地较软。如果没有得到及时治疗，则可逐渐发展到较大甲状腺肿或同时发生大小不等的结节，触之一般质地较硬，有时结节性甲状腺肿可发生结节钙化、骨化、囊性变或囊内出血等继发病变。当发展到巨大甲状腺肿时，可下垂到颈下、甚至胸前，表面皮肤常可见静脉曲张，此类病人目前已很少见，仅在严重缺碘病区60岁以上的甲状腺肿患者中尚可见到。(2)呼吸困难：呼吸困难是常见症状之一，当甲状腺肿大到一定程度时，可直接压迫气管而引起呼吸困难，特别是巨大甲状腺肿或结节压迫气管，阻断气流，病人常有明显的行动性气促症状，严重时可使病人丧失劳动能力;长期压迫气管还可造成气管狭窄、弯曲、软化而诱发肺气肿和支气管扩张。在严重缺碘地区，可见少数的新生儿甲状腺肿大而发生新生儿窒息。(3)吞咽困难：此类症状较少见，仅见于巨大甲状腺肿或较大结节把气管推向一侧而挤压食道，引起持续性下咽困难。(4)声音嘶哑：当肿大的甲状腺压迫喉返神经，或者甲状腺功能减退造成声带水肿时可造成声音嘶哑，早期为嘶哑、痉挛性咳嗽，晚期可发展成失声。(5)其他：当异位甲状腺肿大时，如胸骨后甲状腺肿可挤压肺部，造成肺扩张不全;舌下甲状腺肿可影响进食或说话。2、分度和分型在碘缺乏病防治和监测工作中，触诊法将甲状腺大小分为三度：0度、1度、2度;又将甲状腺肿分为三种类型：弥漫型、结节型、混合型。(1)分度0度：头颈部保持正常位置(垂直位)时，甲状腺看不见、不易摸得着;既使摸得着但不超过受检者的拇指末节。特点是“甲状腺看不见、不易摸得着”。1度：头颈部保持正常位置时，甲状腺看不见、但容易摸得着，并超过受检者的拇指末节(指一个侧叶腺体轮廓超过拇指末节)。特点是“甲状腺看不见、容易摸得着”。另外，甲状腺不超过受检者拇指末节，但发现结节者也定为1度。2度：头颈部保持正常位置时，甲状腺清楚可见肿大，其大小超过受检者的拇指末节。特点是“甲状腺看得见、摸得着”。另外，上述甲状腺分度不适用于B超检查，B超法仅能判定甲状腺“正常”和“肿大”两个级别，但B超检查能准确定量检测甲状腺大小和实质性变化。因此，在实际工作中，建议有条件者要采用触诊和B超检查相结合的办法。(2)分型弥漫型：甲状腺呈均匀肿大，触诊或B超检查未查出结节。弥漫型甲状腺肿是由于甲状腺细胞增生、肥大以及血管增生、充血所致，属于早期的甲状腺肿，多见于儿童和青少年。这种甲状腺肿既易于继续发展，也易于恢复;在轻度缺碘地区的甲状腺肿基本上都是弥漫型。结节型：在甲状腺上可查到一个或多个结节。结节型甲状腺肿多在弥漫型甲状腺肿的基础上继续发展而形成大小不等的结节，以后还可发生结节纤维化、钙化、囊性变、囊内出血等并发症。此型甲状腺肿一般多见于中、老年人(尤其妇女)，也可见于青春期，在严重缺碘地区甚至在儿童中也可查到结节性甲状腺肿;因此结节性甲状腺肿的发生率增高可以反映该地区碘缺乏的严重程度和缺碘的持续时间。结节一旦形成，一般较难恢复或仅能部分恢复，触诊时甲状腺弥漫性肿大可能不明显，但一定能摸到结节。混合型：在弥漫肿大的甲状腺上可查到一个或多个结节。3、实验室检查地甲肿患者的实验室检查指标一般无特异性，常与当地非甲状腺肿居民无明显差别。4、诊断标准根据目前我国制定的最新地方性甲状腺肿诊断标准(WS276-2007)，同时具备下述三个条件者即可诊断为地方性甲状腺肿：1、生活于缺碘地区。2、触诊法或B超法诊断为甲状腺肿大，或既使不肿大但有结节者。3、除