事故调查分析报告

事故调查分析报告200X年X月X日上午，位于深圳市XX区XX大道XX号的深圳XX线路板有限公司（以下简称XX公司）C栋厂房一楼北侧的盐酸储罐临时储存处靠近泵体出口的PVC输送管道口破裂并与泵出口发生脱落造成泄漏，停机修复后当天并未启动盐酸泵,到晚上9点钟左右，与盐酸储罐相邻的蚀刻液氯酸钠（NaCLO3）储罐突然冒出浓烟，产生大量刺鼻气体，致使相邻公司员工几十人出现身体不适,被XXXX应急处理小组人员及时送往XX医院身检治疗。公司于次日早9点后被XX区安全生产监督管理局责令将引发事故的化学液体储罐及相关车间停产整改。一、事故经过200X年X月X日上午，位于深圳市XX区XX大道XXX号的深圳XXXXX路板有限公司（以下简称XXXX）C栋厂房一楼北侧的盐酸储罐临时储存处靠近泵体出口的PVC输送管道口破裂并与泵出口发生脱落造成泄漏，导致管内盐酸的喷洒现象，盐酸气化后产生大量的刺鼻气体。于11时20分左右公司维护部主管巡视时闻到刺鼻气味，初步认定为盐酸储罐临时储存处发生泄漏,立即往储罐临时储存处方向跑去，当快到储罐临时发现地面出现烟雾状酸雾,该主管判定为盐酸储罐临时储存处发生事故并意识到情况的严重性，立即到配电房拉断电闸,知会公司领导后，立即佩带防毒面具走近仔细调查原因,发现地面有黄色状液体,确认为盐酸溶液泄漏，此时公司其他人员也及时赶到，为避免事故造成人员伤害,现场负责人员决定立即用水进行冲洗稀释，并用稀释后的烧碱中和外泄盐酸后用消防砂吸附地面液体,清除后用水冲洗地面,大约20-30分钟处理完毕。事后组织公司技术人员对破损的管道进行修复,清理了事故现场，将隔壁酒楼两名身体感觉不适的人员送往XX医院体检治疗。随后公司相关部门对引发事故修复后装置进行了密切观察，直到当晚19时巡视检查时均未发现异常现象，公司以为问题已经得到解决。但到晚上9点左右，与盐酸储罐相邻的蚀刻液氯酸钠（NaCLO3）储罐口突然冒出浓烟，同时产生大量刺鼻气体，行政部立即向119及市环保局报警求助,同时在公司总经理XXX亲自指挥下实施抢险应急处理。在市消防队到达后，储罐温度升高罐体开始软化，公司人员积极配合消防人员对储罐采取喷水冷却措施，使蚀刻液氯酸钠（NaCLO3）储罐内液体化学反应逐步减慢，至晚上10时30分左右，有害气体基本停止外冒，在X日凌晨2时由市环保局危险废物处理站来车将已经停止反应的化学溶液拉走，警报至此解除。身体不适人员被及时送往XX医院体检、治疗。当晚事故现场也已经清理干净。二、事故发生的原因分析对事故的原因分析通常有两个层次，即直接原因和间接原因．参照国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-1986）并结合事故致因理论从直接原因和间接原因两方面进行分析.1.直接原因第一次发生PVC输送管道口破裂并与泵出口发生脱落造成泄漏时，由于泵的扬程达到16米，造成盐酸的喷洒现象，而与盐酸储罐相邻的蚀刻液氯酸钠（NaCLO3）储罐，由于氯酸钠本身容易分解，储罐既没有呼吸阀又没有采取弯管呼吸道，而是采取储罐顶部孔盖部分封盖的方式，所以喷洒的盐酸下落后部分从顶部孔盖缝隙处溅入蚀刻液氯酸钠（NaCLO3）储罐，实验表明：少量盐酸与大量NaCLO3混合发生化学分解反应，刚开始时反应的速度会很慢，随着反应时间的延长，溶液温度的上升，瀑沸就会发生，因此出现了从第一次出现事故后约９小时才发生蚀刻液氯酸钠（NaCLO3）储罐瀑沸冒烟的情况。２.间接原因a．技术和设计上有缺陷按照《常用危险化学品贮存通则》（GB15603-1995）和《腐蚀性商品储藏养护技术条件》(GBJ7915-1999)的储存安全条件规定：禁忌物质不得混存，应采取隔离、隔开、分离方式储存。XXXX盐酸储罐和蚀刻液氯酸钠（NaCLO3）储罐相邻（两者相距仅20cm），并采取半开口非密封储存，直接导致盐酸泄漏而与蚀刻液（NaCLO3）发生混合，从而引发了盐酸与蚀刻液（NaCLO3）反应，引起蚀刻液氯酸钠（NaCLO3）储罐瀑沸和有毒气体泄漏。临时储存处位于楼后过道，地方狭小，没有密封措施和泄漏抽风措施，与邻近工厂和职工宿舍距离太近等，也是事故发生后，不能有效控制和排除，从而引起事故范围扩大，损失增大的直接原因。b．对现场工作缺乏检查第一次盐酸泄漏发生后，XXXX仅仅只做了现场清洁处理和管道修复，并没有仔细检查和分析泄漏有无可能引起其他事故，也就是现场处理不够认真，没有分析泄漏量、泄漏范围，以及泄漏是否对蚀刻液氯酸钠（NaCLO3）储罐造成影响。这样就造成盐酸泄漏，九个小时内检查人员仅仅只对盐酸储罐检查，并没有检查旁边蚀刻液（NaCLO3）储罐有无反应发生，储罐温度有无上升，从而导致了蚀刻液氯酸钠（NaCLO3）储罐瀑沸和有毒气体大量泄漏，影响员工和附近住户人身健康。c．安全意识不够，教育培训不够公司管理者和员工安全意识和教育培训都不够，事故的发生就是因为氯酸钠（NaCLO3）溶液和盐酸混存引起，储存地址在通道处导致影响范围扩大，公司管理者和员工缺乏消防知识和危化品知识，公司管理者安全意识不够，没有积极参加危化品上岗培训。导致不合格的储罐临时储存处变成了长期仓库。d.管理制度和责任制不完善、执行不力从XXXX此次事故发生和引起的后果来看，公司管理制度和责任制存在以下问题：1.责任制不明确。储罐临时储存处长期存在，安全隐患始终没有消除，直至出现事故，责任仍没有明确。2.管理制度执行不力在XXXX《危险化学品储存》第五条规定：化学性质或防护、防火方法相抵触的化学危险品，不得在同一仓库或同一储存室存放。可盐酸储罐和蚀刻液（NaCLO3）储罐长期同库混存，明显违背公司管理规定，却没有进行整改。三、事故教训a.明确完善责任制。本次事故与责任不明确有直接关系，储罐长期违章存放，混存隐患始终存在，事故发生前却没有得到整改，与责任人不明确有很大关系。b.严格执行各种管理制度。XXXX已制定了《危险化学品储存》管理制度，并提到性质相忌物质混存存在隐患，却始终没有得到贯彻执行。制度执行不力，是此次事故发生的直接原因。c.加强教育培训。XXXX有培训部和培训教室，但从此次事故发生来看：安全培训效果不良。楼后通道作为储罐临时存放处，对员工工作环境来看，存在很大事故隐患，却始终没有得到整改，与推行安全培训不力有关。培训内容一定要包含工作岗位及工作环境存在的危险和危害，以及员工避免危害和事故伤害。d.制定事故应急预案XXXX从此次事故中一定接受教训：制定切实可行的事故应急预案并定期进行演练。避免事故发生后处理措施不力，导致事故影响范围扩大。四、事故整改措施和建议１.安全技术措施a．重新规划危险物品的存放环境这次事故的发生，与化学物品储存的环境有很大的关系，按照《常用危险化学品的分类及标志》(GB13690)和《危险货物分类和品名编号》(GB6944)规定NaCLO3属于第5.1类氧化剂，盐酸属于第8.1类酸性腐蚀品，而按照《常用危险化学品贮存通则》（GB15603-1995）和《腐蚀性商品储藏养护技术条件》(GBJ7915-1999)的储存安全条件，受影响的物质是不能相邻并且无隔离措施的情况下进行储存，而XXXX却将受影响的物质相邻存放于狭窄的走道，从本质上已经为事故的发生留下隐患，在发生事故时也不便于及时发现和有效处理，因此建议XXXX对化学品的储存环境进行重新规划。考虑到现有具体条件限制，建议XXXX将储罐临时储存处从楼后走道内搬出，放置在公司入口右侧的库房内，隔离分开存放。该库房位置醒目，空间较大，在公司二十四小时都有人员值班的保安室正对面，便于监控和应急处理。b．重新改造库房，规划库房内平面布置按照储存安全条件要求三个并列的储罐采用隔墙进行隔开储存，库房不能是露天布置，并且将盐酸和NaCLO3储罐分布于两边，避免相邻受到影响．库房再重新作以下改造：增设三层屋顶（库顶用水泥预制板封顶，房顶用石膏板隔热，排水用最上层用玻璃钢瓦制成）、增加楼层高度至4.3米，整个库房地面做防腐处理，储罐罐底加装高度为1厘米的PP板托盘。增加防漏化学液体收集池，同样做防腐处理。C．采用先进设施储罐材质改为PP材料，整个缸体外涂玻璃钢，并用不锈钢进行加强，此材料耐强酸强碱、耐高温、韧性好、强度大。用防酸碱泵将溶液送至三楼，配送管道由PVC管道改为进口、厚壁双层PP管道（韧性好、强度大），并减少PP管接头，所有接口用溶焊方式连接，可有效防止PVC管接口胶水连接位脱离现象。泵要有防振动措施，泵的进、出口采用软性连接，防止脱离现象发生造成泄漏．d．采取预防和报警措施增加抽风系统、烟雾报警系统、自动喷淋系统，添置消防装置和设施，如灭火器、消防栓、消防砂、防毒面具和其他专用设施和物品。具体位置和摆放见附图。２.安全管理措施a．完善安全管理规章制度，特别是安全责任制XXXX现有规章制度不够完善，建议在此基础上进一步完善公司的安全管理体系，牢固树立“安全第一、预防为主”的思想观念，包括以下内容：（1）建立安全管理组织机构，制定安全管理责任制，明确安全管理责任，确定安全管理的要求和具体实施办法。（2）建立各岗位安全操作规程（作业指导书），包括设备操作、现场作业、物料的运输保管等．（3）建立事故应急救援预案，并经常进行演练，发生事故时能够及时采取措施救援和处置。事故应急救援预案一般要包括以下内容：主要危险因素和场所、可能发生的事故类型、应急救援的队伍、应急设备设施、报警和自救程序、人员的撤离路线等．b.加强员工培训上岗（1）公司新聘用的各类人员，必须经过岗前安全教育培训，要经过现场学习、培训，并经实际操作考试合格后方可持证上岗．（２）虽然本次事故只是在溶液临时储存处发生的事故，但应该以本次事故为教训，加强各在岗生产人员的培训。（３）国家规定的特种作业(操作)人员，必须经过有关专业培训、考核，取得特种作业操作证后，方可上岗工作。（４）公司组织全公司范围内安全生产教育，集中进行安全知识学习的次数不少于两次/年，通过集中学习和安全宣传资料张贴等形式，把安全生产意识落实到每个员工。并且在学习完成后即进行考试，对不合格者进行补考及重新培训。确保各岗位人员熟练掌握事故现场急救、紧急救护、消防器材正确使用的方法。（５）对于政府有关部门组织的消防、环保和技术安全培训，公司领导和相关人员按要积极参加。开展安全检查，消除隐患３.加强安全评估和检查（１）公司要组织员工在全公司范围内进行安全隐患大检查，存在隐患的地方要详细说明其成因和准备采取的相应措施，尽量彻底消除事故隐患，避免事故的发生。（２）聘请专业部门对公司做整体性的安全评估工作，从专业的角度作出客观的安全评估，对提出的预防事故发生的安全对策措施进行落实．五、事故的启示XXXX这次发生的泄漏事故虽然没有造成大的损失，在有关部门的大力支持下也得到了较好的解决，但一定要吸取此次事故的教训，提高公司的安全管理水平，严格执行国家的法律、法规和标准，有效避免类似事件的再次发生。XX公司XXXX年X月XX日