第三章护理程序在社区护理中的应用

1第三章护理程序在社区护理中的应用•社区护理是以社区为基础的护理保健服务–宗旨是预防疾病、促进健康、保护健康、维持健康的社区•社区护理工作不仅是疾病护理,还强调整个社区的综合健康•要求护理工作方法更加科学化、系统化•有效的社区护理服务是以社区健康评估和社区健康需要分析为依据,发现社区人群的健康问题,形成护理计划,进行护理干预，评价干预效果第一节社区护理模式•一、护理模式的基本要素•二、国外护理模式简介护理模式的基本要素（1）•模式是指一系列概念和陈述的综合体•护理模式是从护理角度陈述护理内涵的基本概念和理论框架•社区护理模式的作用就是为评估、分析社区健康问题，指导护士的计划制定和实施，评价社区护理实践提供概念性框架，使社区护士的工作更加有效、有针对性护理模式的基本要素（2）•公认的四个基本概念是护理专业的中心内容：人、环2境、健康、护理•这些基本概念是构建护理模式的“砖头”•在健康问题确定之后，模式就是护理活动的指南•护理模式可以被认为是护理实践的基础护理模式主要起以下几方面作用•作为护理实践的“地图”，提供评估方向•指导健康问题的分析和诊断•帮助制定护理计划•指导评价•为护理教育提供实际课程内容和指南•为护理研究提供理论框架•为发展护理学理论提供依据和基础二、国外护理模式简介•南丁格尔护理模式•社区作为服务对象模式•系统模式南丁格尔护理模式•南丁格尔认为健康是护理、人、环境相互作用的结果•护理的作用是直接或间接地通过对人所处环境进行管理•这个见解被认为是第一个概念性的社区护理模式•提出环境是影响人群健康的重要因素3社区作为服务对象模式•以纽曼的护理模式为基础，社区服务对象模式的核心是社区健康•该模式解释并说明了大众健康护理是公众健康和护理的综合体的含义•模式认为社区护理是具有独特专业特点和整体观念的专业•该模式有两个核心内容–社区反应轮–护理程序社区作为服务对象模式的关键内容归纳（三）系统模式•强调社区组织和社区人员•特点是–整体性:指一个社区的整体功能大于社区内各服务系统和部门功能总和–开放性：指社区与外界环境保持动态的交换形式–有结构：指任何系统都有其特定的功能结构–有边界：指区分系统的界限4第二节社区评估•社区评估是收集社区实际存在和潜在健康问题有关资料的过程,其目的是帮助社区护士作出正确的分析和诊断•社区评估的内容•收集资料的方法•资料整理和归类社区评估的内容•社区人群•社区地理环境和居民居住情况•社区健康和社会服务资源•社区经济状况就业情况•居民健康状况•教育社区人群•社区的核心是人,社区评估的第一步就是了解社区里的人群•了解主要包括–社区简要历史、社区人口数量–人口的年龄和性别特征、民族分布–婚姻状况、价值观、信仰、宗教情况等社区地理环境和居民居住情况•包括社区地理特点、居民居住条件•社区在城市中的地理位置、气候条件对健康的影响(最高、最低温度,相对湿度等)、开阔空间、绿化情况5•邻居、服务设施、商店•最近的医疗服务机构、影响社区人群健康的环境因素社区健康和社会服务资源•健康服务机构社会服务机构健康服务机构•包括医院,诊所,家庭健康服务站,大众健康服务机构,急救站或中心•评估内容有:健康服务机构的数量;它们在社区内、外的地理位置•对每一个机构评估以下内容:服务评估;资源评估;就诊人员特征;统计资料;服务机构与对象比较情况社会服务机构(1)•包括社会咨询服务、社会支持系统、衣、食、住服务、以及特殊需要•评估内容有:社会服务机构或组织、服务的人员结构、财力资源、服务范围、费用和时间、服务对象来源、结构、资源与服务对象的比例•政府官员对大众健康的关心、对居民健康保健工作的支持、以及人群健康保健的规划、计划、政策和具体的措施保障等社会服务机构(2)•社区的通讯服务情况,包括电台,电视,邮电服务,电话,报刊数量,周期,新闻范围等6•安全保护性服务机构的评估包括消防、警察、社区卫生•社区交通服务的评估包括大众交通工具,道路,飞机服务,铁路运输,为社区人群提供的便利性以及费用社会服务机构(3)•社区娱乐场所和设施评估的内容有儿童活动场所、居民健身场所、社区内体育活动开展及运动场所、健身娱乐场所发展计划和管理机构、公园•上述所有场所对大众的开放程度和费用社区经济状况就业情况•居民收入–家庭平均收入,低于贫困水平的比例,接受社会补助比例,由妇女养家的比例,日住房消费/户–个人平均收入,与全国、全省、市水平相比的情况•社区人群就业情况和职业特点•就业人员、无业人员、退休人员比例•管理人员、技术人员比例•服务行业、农业人员、工人比例•残疾人就业情况等居民健康状况•人群健康–主要死亡谱、居民主要疾病谱,包括疾病的地理分布、时间分布、高危人群、影响居民健康的主要因素、社区的出生率,死亡率的统计数字资料7•职业健康–就业人员服药情况、患慢性病情况、就业人员安全保障设施–缺勤的前五位因素,缺勤持续时间;工作环境、工作空间、洗手设备、休息间、饮水设施、健康保健项目教育•社区人群受教育状况–各种学历占社区人口比例；教育资源–社区儿童及适龄人口上学率–学校类型:幼儿园、小学、中学、大学–学校地理分布;师资情况–教育经费投入;教学空间–学校健康保健服务等•评估内容还可根据世界卫生组织(WHO)提出的“2000年人人享有卫生保健”的初级卫生保健评价指标要求进行•WHO提出的评价指标包括四类–卫生政策指标、社会经济指标、卫生保健指标、居民健康指标•评估时可根据社区具体情况进行相关指标评价，具体指标有–人口统计指标、居民平均收入–劳动人口就业/失业率8–人均住房面积、健康教育覆盖率等收集资料的方法（1）1.观察2.与社区居民非正式交谈获取信息3.二手资料分析–可通过社会人口普查资料、健康保健资料、有关部门报道资料了解或获取有关社区人群的基本数据–可了解的资料有社区人群状况和人口学特征–社区经济状况、人群就业情况、人均收入等–社区主要健康问题,如发病率、病死率等统计资料收集资料的方法（2）4.调查范围主要包括–社区环境对人群健康的影响–社区人群生活方式对健康的影响–社区健康保健服务组织对健康的影响–社区人群的生物学特征对健康的影响等收集资料的方法（3）5.周游社区–社区类型、社区地理位置和特点–社区人群的精神卫生状况–生活情况等资料整理和归类•一般根据评估内容将归类后的资料和数据用三线表的形式反映出来9第三节社区分析与护理诊断•分析就是社区护士对所获资料进行检查和研究,对确定社区健康需求,掌握社区优势,确认人群健康反应，以及对社区健康资源的合理运用都是十分必要的•需要进一步收集的资料也在分析阶段确认,以指导下一步行动•一、社区分析•二、社区护理诊断社区分析(1)•分析社区资料是将已归类整理出来的资料和数据进行理解、确认和比较–主要内容有社区存在的主要健康问题、影响因素、严重程度•对各类资料进行归纳总结–要求对社区情况按分类进行描述性总结,同时要求计算和测量一些特定指标,如患病率、病死率的表格和图解某社区婴儿死亡率统计表社区分析(2)•确认遗漏和不一致的资料–以保证资料的可靠性和准确性,进而有效指导下一10步实践•判断–即从资料显示结果中作出初步逻辑结论,从判断中形成护理诊断–根据评估结果资料的归类和数据整理,社区护士可提出社区人群存在的健康问题或潜在健康问题,或确认影响社区人群健康的危险因素社区护理诊断（1）•社区分析的最后一步就是社区护士在推断性描述的基础上对基本资料和数据进行综合,形成护理诊断•其特点是把诊断的重点放在社区健康而不是人•社区护理诊断的基础是社区评估资料的分析结果•诊断的完整性和可靠性将直接影响护理程序的其它步骤及护理服务质量,并在下一阶段被检验社区护理诊断（2）•形成社区护理诊断的步骤是–分析资料,形成推断性结论–结合推断性结论确认健康问题的派生问题–形成护理诊断并记录•确认后的护理诊断将成为社区健康计划的基础11第四节制定计划•计划的依据是–社区人群的健康需求和期望–社区健康服务的宗旨和目标–社区可能提供的资源–护理实践的服务范围和标准–社区人群的合作、理解和参与•社区健康目标•社区护理干预原则社区健康目标•基本目标是预防疾病、促进人群健康,在社区居民需要的基础上提供健康促进服务–服务的方法和手段应是社区居民可接受的,不违背宗教文化信仰,地点应方便居民，费用有能力支付•针对社区中的不同人群,可建立不同有针对性的目标–如对婴幼儿,对学龄前儿童,青少年,育龄妇女,老年人等社区护理干预原则（1）•严重性–即所选择的干预因素是否对本地区人群有较大危害•可预防性12–指护理干预的对象或危险因素已有有效的控制手段社区护理干预原则（2）•有效性–指通过护理干预能对改善不健康状况或控制危险因素收到良好效果•可行性–指采取的干预工作是在资源允许,能得到政府或管理机构的关注和支持的情况下进行的社区健康计划同其它步骤一样,是一个系统与社区合作的过程–强调合作性是很重要的–行为和价值系统可能与评估者本人有很大区别，评估者可通过问题来确认–确认护理诊断与社区居民的健康需求保持一致是与社区建立合作关系的第一步•社区护士还必须考虑到其它因素对社区健康需求的影响–包括社会,经济,环境生态,政治等–社区中的特殊高危人群,如孕妇、婴儿、儿童、老人、残疾人13第五节社区护理干预•强调以社区为基础的综合干预,获得护理干预期望结果的必要条件是社区的积极参与•以促进健康、预防疾病的健康目标为基础,以特定社区评估和分析资料和结果为依据,按照制定的健康促进和疾病预防的具体措施开展护理活动•社区健康护理干预的重点是人群不良行为的消除和健康行为的建立,干预内容有–控制吸烟、维持平衡膳食–控制高血压、加强体育锻炼–安全的性行为、意外损伤防范等•实施前应充分了解社区内外可利用的资源和可合作的组织和健康保健人员,并有针对性地进行选择第六节社区护理评价•一、基本要求•二、评价内容•三、评价的方法基本要求•护理活动尽量用可测量的词汇记录–如通过护理干预,降低婴儿死亡率的描述较含糊,可测量性差。而使婴儿死亡率降低5%的描述就具有可测量性,便于衡量和评价•规定达到护理目标的具体时间期限•确定测量护理活动结果的科学方法•护理活动目标明确–护理目标是护理结果评价的依据,可避免评价工作14的盲目性–不但可作为护理活动的行为指南,而且可提高评价效率评价内容（1）•健康目标的进展–是否朝着预定健康目标方向发展,以及发展的速度–对偏离目标的护理活动要及时进行原因分析,并针对性地修改护理计划,采取纠正措施•护理活动效率–主要评价护理活动投入的人力、物力、财力、时间与活动效果的比率–总的原则是用最经济的途径获得最好效果、最大的收获。评价内容（2）•护理活动的有效性–采取的护理干预是否取得实际效果•护理活动的影响性(时间,范围)–护理活动为社区人群健康带来的社会效益,护理干预对人群健康影响的持久性和范围的广泛性评价内容（3）•经济效益分析评价–效益是指护理活动实施所投入或消耗与所获得的比较–效益评价分为宏观与微观评价、综合与单独评价评价内容（4）15•宏观评价是从社会的角度研究护理活动投资在较长时间内所得的社会效益•微观评价是评价某个单位或某项具体护理措施的经济效果•综合评价是对护理活动的总投资和总效益进行比较分析并得出结论•单项评价是对某项具体措施的效益进行个别评价评价的方法•1.直接行为观察•2.交谈•3.问卷调查•4.标准检查直接行为观察•是通过对护理干预对象或服务对象的表现和行为进行直接的观察而获取所需资料的过程•优点是通过具体现场观察人群、家庭人员、或个体的行为的表现和程序,可获得较为真实可靠的评估资料•局限性是费时,需投入较多人力交谈•是评估者通过与服务对象进行双向交流的形式获取信息的过程•优点是灵活性强,据需要采取正式或非正式形式•通过结构型交谈获取的资料由于结构统一,便于分析•局限性是费时，非结构型交谈资料分析时有较大难度;面谈者的偏见可影响评价结果16问卷调查•据评价目的,制定调查表,解释填表方法,由服务对象按要求逐项填写,最后获得评价资料•优点:可从系列项目中获取较可靠信息;可避免