第三章水、电解质代谢紊乱

第三章水、电解质代谢紊乱重点：▶高渗性脱水、低渗性脱水两种类型脱水概念、原因、机体代偿变化以及临床表现▶水中毒概念水、电解质平衡：体液的容量、电解质浓度、渗透压能经常维持在一定范围内。一、正常水、钠代谢体液是由水和溶于其中的电解质、蛋白质等组成。细胞外液构成人体的内环境。（一）体液的容量和分布成人体液总量占体重的60％，细胞内液约占体重的40％，细胞外液占体重的20％，细胞外液中的血浆约占体重的5％，其余15％为组织间液。体液总量的分布因年龄、性别、胖瘦而不同。（二）体液的电解质成分细胞外液离子主要是Na、Cl、HCO3细胞内液主要离子是K、24（三）体液的渗透压渗透压：溶液中电解质和非电解质类溶质微粒对水的吸引力，包括晶体渗透压和胶体渗透压。溶液的渗透压取决于溶质的分子或离子的数目。*血浆渗透压在280-310mmol/L之间，在此范围里称等渗，低于此范围的称低渗，高于此范围的称高渗。表：体液中电解质含量（meq/L）体液NaKClHCO3血浆1403.5-5.510423-28唾液10-402010-3010胃液6010-20840胰液14157792肠液140560-11030-80胆汁149510040汗液454.5570由表可知——低渗液：唾液、胃液、汗液；等渗液：胰液、肠液、胆汁高钾：唾液、胃液；酸性：胃液；碱性：胰液、肠液、胆汁（四）体液的交换1、细胞内外的液体交换：细胞膜允许水的通过，对其他物质具有选择性。2、血管内外的液体交换：毛细血管除蛋白质外，允许水、电解质自由通过。3、体内外的液体交换：平均每天出入水量2000-2500ml。（五）水的生理功能和水平衡1、水的生理功能促进物质代谢、调节体温、润滑作用2、水平衡机体排出水分的途径：消化道、皮肤、肺和肾（水平衡主要通过肾脏进行调节）。其中皮肤蒸发和呼吸蒸发这两种蒸发排出的水分可以当做纯水。*日需要量（每日最低需水）最低尿量为500ml，加上非显性汗和呼吸蒸发以及粪便排水量，每天最低排出的水量为1500ml。（六）电解质的生理功能和钠平衡*血清Na浓度的正常范围是130-150mmol/L，摄入的钠几乎全部由小肠吸收，Na主要经肾随尿排出，具有多吃多排、少吃少排、不吃不排的特点。（七）体液容量及渗透压的调节水钠代谢调节包括①渴觉中枢：下丘脑视上核侧面刺激因素：血浆晶体渗透液↑血容量↓（至少减少10％）AGCⅡ↑②ADH（抗利尿激素）：下丘脑视上核、室旁核刺激因素：血浆晶体渗透液↑（敏感）血容量↓③醛固酮：肾上腺皮质球状带刺激因素：RAAS：循环血量↓血钠↓血钾↑；交感神经兴奋二、水钠代谢障碍的分类血钠浓度（渗透压）降低血钠浓度正常血钠浓度增高体液容量减少低容量性低钠血症（低渗性脱水）等渗性脱水低容量性高钠血症（高渗性脱水）体液容量正常等容量性低钠血症（肾性失钠）正常等容量性高钠血症（原发性高钠血症）体液容量增多高容量性低钠血症（水中毒）水肿盐中毒*三、脱水脱水（dehydration）体液量明显减少并出现一系列机能和代谢变化的一种病理过程（丢失体液量至少超过体重2%）。类型水和钠丢失比例血浆渗透压(mmol/L)血清钠浓度(mmol/L)高渗性脱水失水失钠310150低渗性脱水失钠失水280130等渗性脱水等比例丢失280-310130-150（一）低容量性高钠血症（高渗性脱水）*1、高渗性脱水：失水多于失钠，血清Na浓度150mmol/L，血浆渗透压310mmol/L，细胞外液和细胞内液量均减少。*2、原因和机制（1）水摄入减少水源断绝、进食或饮水困难、中枢神经系统损害、严重疾病等造成的无口渴感。（2）水丢失过多经呼吸道失水（过度通气）、经皮肤失水（高热、大量出汗和甲亢）、肾失水（尿崩症、渗透性利尿）、经胃肠道丢失（呕吐、腹泻）。*3、对机体的影响（1）特点：失钠少于失水（2）机体代偿反应（抗损伤性反应）♦体液重新分布（细胞内水分向细胞外转移）♦ADH合成分泌增多♦渴中枢兴奋（3）体液丢失部位细胞内液丢失最严重（4）临床表现♦口渴♦细胞外液含量减少（外周循环障碍较轻）♦尿液性质改变：尿量↓尿钠：早期增高晚期减少/消失♦中枢神经系统（CNS）功能障碍脑细胞脱水→脑出血婴幼儿多发生脱水热（汗腺细胞脱水）★高渗性脱水总结丢失水↑或摄入水↓▏细胞外液渗透压↑▏细胞内液→细胞外液▏▏细胞脱水早期↓不明显晚期下降明显▏▏口渴CNS功能障碍脱水热ADH↑醛固酮↑血压↓严重可致休克▏▏尿量↓比重↑尿钠↑尿钠↓（二）低容量性低钠血症（低渗性脱水）——多由于处理不当造成*低渗性脱水：失多于失水，血清Na浓度130mmol/L，血浆渗透压280mmol/L，伴有细胞外液量的减少。1、原因和机制（不同途径丢失体液，以后只补水未补盐→细胞外液低渗）（1）经肾丢失1）长期连续使用高效利尿剂2）肾上腺皮质功能不全3）某些肾病：肾小管上皮细胞对醛固酮反应性降低（2）肾外丢失可经消化道、体腔、皮肤丢失2、对机体的影响（1）特点：失钠多于失水（2）代偿反应♦体液重新分布，细胞外水转入细胞内♦ADH变化，早期↓晚期↑♦醛固酮分泌↑（3）体液丢失部位细胞外液丢失严重，以组织间液最严重（4）临床表现（组织脱水为主）♦细胞外液减少，易发生休克，外周循环衰竭出现较早♦血浆渗透压降低，无口渴感♦有明显的失水体征：眼窝凹陷，皮肤弹性差，囟门内陷，手皮肤皱褶（洗衣手）♦CNS变化：细胞内液↑→脑神经细胞水肿♦尿变化：尿钠降低★低渗性脱水总结细胞外液渗透压↓▏细胞外液↓↓→细胞内液▏▏血压↓休克脱水体征醛固酮↑→尿钠↓ADH脑细胞水肿▏▏早期↓：尿量↓不减少或↓稍升高晚期↑：尿量↓神经系统症状（三）等渗性脱水等渗性脱水短时间内存在，如不及时处理可转变为高渗性脱水，补水过多可转为低渗性脱水。四、水中毒*水中毒：由于水摄入过多超过肾脏排水能力，以致水在体内大量潴留，引起细胞外液容量增多和渗透压下降，并出现一系列临床症状或体征者，称为水中毒。★总结：表一：高渗性脱水和低渗性脱水比较高渗性脱水低渗性脱水渗透压310mmol/L280mmol/L液体移动方向内→外外→内细胞外液丢失程度轻重主要症状细胞脱水症（口渴、脱水热）组织脱水、外周循环障碍死因CNS功能障碍休克、肾衰表二：低渗性脱水和水中毒的异同低渗性脱水水中毒血[Na]↓↓细胞外渗透压↓↓细胞内液量↑↑脑细胞水肿有有体液总量↓↑细胞外液量↓↑尿液稀释无，变浓缩有外周循环障碍组织脱水症组织间隙水钠潴留