第三章医疗保险

第三章医疗保险第一节医疗保险概述一、医疗保险的定义、特征和实施原则（一）定义医疗保险是人们因疾病、生育或意外伤害需要治疗时，由国家或社会向其提供必需的医疗服务或经济补偿的制度。（二）特征普遍性非定额的费用补偿涉及面更广，运作机制更复杂出险频率高，且费用难以控制（三）实施原则各国实施的普遍原则：1.强制参保原则；2.基本保障原则；3.平等和效率相结合原则；4.权利与义务对等原则。在我国还要坚持以下原则：1.以收定支，收支平衡，略有结余原则；2.国家、单位、个人三方负担费用原则；3.社会统筹和个人账户相结合原则；4.属地化管理原则。二、医疗保险的产生与发展欧洲是医疗保险的发源地，例如中世纪晚期的“行会”、“共济会”和“友谊会”等。1883年德国政府颁布《疾病保险法》，第一个强制性的医疗保险制度由此诞生。继德国之后，奥地利、挪威、英国、法国等也相继通过立法实施医疗保险。在亚洲，日本于1922年制定了《健康保险法》；二战后，亚洲和拉美的发展中国家也相继探索本国的医疗保险制度建设。目前，世界上已有160多个国家建立了不同形式的医疗保险制度，涵盖了所有发达国家和部分发展中国家。三、医疗保险的几种模式（一）国民健康保障模式（英、加、丹、瑞典、爱尔兰）国民健康保障也称为国家保障型医疗保险、全民医疗保险或全民健康保险。这种医疗保险模式的资金主要来自税收，政府通过预算将由税收形成的医疗保险基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院，医疗保险享受对象看病时基本上不需支付费用。在这种模式下，大部分医院都是公立或非营利性质，为患者提供免费的基本医疗服务。在公立医院工作的医务人员是受雇于政府的公务人员，他们的工资由国家分配。（二）社会医疗保险模式（德、日、法）社会医疗保险是按照风险分摊原则和社会互助原则，将少数社会成员随机产生的各种疾病风险分散到全体社会参保成员的一种医疗保险制度。社会医疗保险一般通过国家立法强制实施，医疗保险基金的筹集主要来自雇主和雇员的缴费，政府给予一些补贴。当参保人及其家属因疾病、受伤或生育需要医疗服务时，由社会提供医疗服务以及部分医疗费用的补偿。（三）商业保险主导模式（美国）商业保险主导模式是通过市场来筹集医疗保险费用和提供医疗服务。在该模式下，商业医疗保险的资金主要来源于参保者个人及雇主所缴纳的保险费，一般而言，政府不给予补贴。（四）储蓄医疗保险模式（新加坡）储蓄医疗保险模式是国家通过立法，强制劳资双方共同缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户（即个人账户），用于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险制度。第二节社会医疗保险筹资机制一、社会医疗保险的筹资原则（一）法制化原则（二）共同负担原则（三）基本保障原则（四）统一费率原则（五）相对稳定原则二、社会医疗保险的筹资来源1.国家补贴2.雇主（单位）资助3.雇员（个人）出资三、社会医疗保险的筹资模式1.按基金的积累状况进行划分：（1）统筹分摊式，也叫现收现付式。以横向收支平衡为原则，先测算出年内需要支付的医疗保险费，然后以支定收，将这笔费用按一定的规则分摊到参加医疗保险的所有单位和个人，当年提取，当年支付。A.优点：简单易行，同时由于平衡周期短，不需要较大数量的风险储备金。B.缺点：当社会人口结构和劳动力的年龄结构发生变化时，可能会增加现有人口和劳动力的负担。目前，世界上大多数国家采用这种模式。（2）预提分摊式。该模式根据长期收支平衡原则确定医疗保险费率，即在预测未来若干年内医疗保险费用支出的基础上，确定一个可以保证在这些年内收支平衡的平均费率，并对已提取但尚未支付的保险基金有计划地管理运营。该模式计算复杂，实施难度大，社会共济能力差，适用于商业健康保险（3）部分积累式，又称混合式。这种模式以近期平衡为基础，兼顾长期平衡。2.按筹资对象划分：（1）政府全额负担式。该种模式主要见于实行全民免费医疗保险制度的国家。（2）政府和个人分担式。该模式有两种方法：一种是政府负担居民在公立医院的费用，居民去私立医院就医需自费；另一种是个人缴纳少量保险费，政府给予大部分补助。（3）政府、雇主（单位）和个人三方分担式。实行社会医疗保险制度的大多数国家都采用此种模式，只是三方在分担比例上有所不同而已。（4）雇主（单位）和个人分担式。在该模式中，政府不给予补助。3.按医疗保险基金的征集形式划分：（1）国家税收式。即国家通过征税的形式筹集医疗保险基金，然后通过财政预算拨款的方式将资金拨付给医疗服务提供者。（2）强制缴费式。即国家通过法律手段强制性要求符合某种条件的居民及其雇主（单位）缴纳保险费。（3）自愿投保式。即社会成员自愿参保，并缴纳一定的费用，医疗保险待遇与缴费多少以及投保项目密切相关。（4）储蓄账户式。即国家通过立法强制要求劳动者缴纳储蓄性医疗保险，建立个人医疗账户。第三节社会医疗保险费用偿付方式一、社会医疗保险费用偿付的特点和原则（一）社会医疗保险费用偿付的特点1.社会医疗保险费用偿付具有复杂多样性2.社会医疗保险的偿付环节将社会医疗保险组织者与医疗服务提供者连接起来，成为二者直接发生经济关系的纽带3.社会医疗保险经办机构与定点医疗机构的费用偿付关系是一种法律关系4.社会医疗费用的偿付是有限的（二）社会医疗保险费用偿付的原则1.以收定支，收支平衡原则2.权利与义务对等原则3.按时、足额、合理的偿付原则二、社会医疗保险医疗服务需方的偿付方式1.起付线法又称为扣除法，指参保人发生医疗费用之后，首先自付一定额度的医疗费用，超出此额度的医疗费用由医疗保险经办机构支付。这个自付额度称为起付线（俗称“门槛”）。2.按比例分担法又称为共付法，即社会医疗保险经办机构和参保人按照一定的比例共同偿付医疗费用。这一比例又称为共同负担率或者共同付费率。共同付费可以是固定比例，也可以是变动比例，即医疗费用被划成不同的区间，在费用越高的区间，参保人的自付比例越低。3.封顶线法也叫最高限额保险法，是与起付线法相反的费用分担方式。该方法先规定一个医疗费用封顶线，社会医疗保险经办机构只偿付低于封顶线的医疗费用，超出封顶线的医疗费用由参保人自负。三、社会医疗保险医疗服务供方的偿付方式按服务项目付费按服务单元付费按病种付费按人头付费总额预算制按工资标准偿付第四节中国医疗保险制度一、城镇职工基本医疗保险制度（一）传统的职工医疗保障体制劳保医疗——企业公费医疗——机关事业单位传统职工医疗保障制度的弊端：医疗保险的社会化程度较低医疗保险资金筹集机制不健全医疗费用增长过快，缺乏有效的费用控制机制医疗保险与医疗服务不配套（二）城镇职工基本医疗保险制度的建立与完善1998年，全国形成三大改革模式：以深圳市为代表的“混合型”；以镇江、九江为代表的“统账结合型”；以海南省为代表的“双轨并行式”在试点基础上，国务院于1998年12月颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），标志着实施了近半个世纪的公费医疗和劳保医疗制度被新的职工基本医疗保险制度所取代。新制度的基本内容1.坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求2.基本医疗保险费由单位和个人共同负担，形成新的筹资机制3.形成社会统筹和个人账户相结合的原则4.合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理5.加强医疗服务管理，积极推进医药卫生体制改革6.妥善解决有关人员的医疗待遇二、新型农村合作医疗制度（一）新型农村合作医疗制度的基本内容1.确立了新农合的建立原则，即农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资原则；以收定支，保障适度原则；先行试点，逐步推广原则。2.以县（市）为统筹单位，由各级卫生部门负责新农合的管理工作。3.新农合每年的个人缴费不低于10元，地方财政的资助不低于人均10元，中央财政对中西部除市区以外的参合农民按人均10元进行补助。4.农村合作医疗基金主要补助参合农民的大额医疗费用或住院医疗费用。农村合作医疗基金要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专款专用，专户储存，不得挤占挪用。5.加强农村卫生服务网络建设，推进农村医疗卫生体制改革，促进农村医疗卫生服务的能力和水平。（二）新型农村合作医疗的发展状况截至2008年底，全国已有2729个县(区、市)开展了新型农村合作医疗，参合农民8.15亿人，参合率为91.5%。2008年度筹资总额达785.0亿元，人均筹资96.3元。全国新农合基金支出662.0亿元；补偿支出受益5.85亿人次，其中：住院补偿0.51亿人次，门诊补偿4.86亿人次，体检及其他0.48亿人。与此同时，国家对新农合的补助标准也日益提高。从2008年起，各级财政对参合农民的补助标准达到每人每年80元。（三）存在问题：1.管理资源短缺，管理能力有待提高。2.长效、稳定的筹资机制亟待建立。3.农村卫生服务质量有待提高。三、城镇居民基本医疗保险制度（一）城镇居民基本医疗保险制度的出台2007年7月国务院出台了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发【2007】20号），决定开展城镇居民基本医疗保险试点工作。在参保范围、筹资水平、缴费和补助、费用支付、组织管理、基金管理、服务管理、充分发挥城市社区服务组织等的作用等方面提出了指导意见。（二）城镇居民基本医疗保险试点的进展情况截至2008年12月底，参加城镇居民基本医疗保险人数为11826万人，比上年末增加7535万人。2008年，国务院新增229个扩大试点城市，其中江苏、浙江、安徽、福建、江西、河南、湖北、湖南、广东、海南、西藏、陕西、甘肃、青海和宁夏等15个省（区）全部地（市）纳入试点四、全民医保与城乡统筹——未来发展趋势目前这种城乡分割的医疗保险体系导致了制度性和结构性的不平等、不公平。随着我国经济的快速发展和城市化的加速进行，显然会带来一些弊端，如阻碍劳动力的合理流动等。目前《中华人民共和国社会保险法（草案）》第二十四条提出“省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况，可以将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一标准，合并实施。”因此，从长远来看，一个城乡统筹的医疗保险制度应成为我国医疗保险发展的方向。本章小结医疗保险主要有四种模式，即国民健康保障模式、社会医疗保险模式、商业保险主导模式、储蓄医疗保险模式。我国的医疗保险属于社会医疗保险模式。医疗保险在资金筹集上一般会坚持法制化、共同负担、基本保障、统一费率、相对稳定等原则。根据基金的积累状况，医疗保险的筹资模式可分为统筹分摊式、预提分摊式和部分积累式。根据筹资对象，医疗保险的筹资模式分为政府全额负担式、政府和个人分担式、政府、雇主（单位）和个人三方分担式、雇主（单位）和个人分担式。根据基金的征集形式，医疗保险的筹资模式可分为国家税收式、强制缴费式、自愿投保式和储蓄账户式。医疗保险的费用偿付遵循以收定支，收支平衡原则、权利与义务对等原则、按时、足额、合理的偿付原则。在医疗保险中，医疗服务需方偿付方式有起付线法、按比例分担法以及封顶线法；医疗服务供方的偿付方式有按服务项目付费、按服务单元付费、按病种付费、按人头付费、总额预算制、按工资标准偿付等。我国的医疗保险体系包括城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度以及城镇居民基本医疗保险制度。复习思考题1．医疗保险的定义、特征和原则是什么？2．医疗保险的四种模式是什么？它们各自的特点有哪些？3．医疗保险的筹资原则有哪些？医疗保险的筹资模式有哪些分类？4．试简述社会医疗保险费用偿付的特点和原则。5．医疗保险的偿付方式有哪些？各有什么样的特点？6．为什么要对劳保医疗和公费医疗制度进行改革？7．试分析城镇居民基本医疗保险政策与新型农村合作医疗政策的异同。