第三章白细胞检查

第1页第三章白细胞检查第一节白细胞生理概要本节要点：（1）粒细胞（2）单核细胞（3）淋巴细胞难点:白细胞生理作用白细胞（WBC、LEU）是外周血常见的有核细胞，根据形态特征，可分为粒细胞（GRA）、淋巴细胞（L）和单核细胞（M）三类。粒细胞胞质中含有特殊颗粒，根据颗粒特点分为中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞三个亚类。中性粒细胞又分为中性分叶核粒细胞、中性杆状核粒细胞两类。白细胞通过不同方式、不同机制消灭病原体、消除过敏、参加免疫反应，是机体抵抗病原微生物等异物的主要防线。（一）粒细胞粒细胞起源于造血干细胞，在高浓度集落刺激因子作用下粒系祖细胞分化为原粒细胞，经数次有丝分裂，依次发育为早幼粒、中幼粒、晚幼粒（丧失分裂能力）、杆状核和分叶核粒细胞。一个原粒细胞经过增殖发育，最终生成8～32个分叶核粒细胞。此过程在骨髓中约需10d，成熟粒细胞进入血液后仅存活6～10h，然后逸出血管进入组织或体腔内。粒细胞在组织中可行使防御功能1～2d，衰老的粒细胞主要在单核巨噬细胞系统破坏，其余从口腔、气管、消化道、泌尿生殖道排出，同时，骨髓释放新生的粒细胞补充周围血而保持白细胞数量相对恒定。正常情况下，每小时进行更新的粒细胞约有10%。目前，根据粒细胞群发育阶段，人为地分为分裂池、成熟池、贮备池、循环池和边缘池等。①分裂池：包括原粒细胞、早幼粒细胞和中幼粒细胞，能合成DNA，具有分裂能力；②成熟池：包括晚幼粒细胞和杆状核粒细胞，失去分裂能力；③贮备池：包括杆状核粒细胞和分叶核粒细胞，成熟粒细胞贮存于骨髓，在贮备池中停留3～5d，数量为外周血5～20倍，贮备池中细胞，在机体受到感染和其他应激反应时，可释放入循环血液，通常只有杆状核或分叶核中性粒细胞能从贮备池进入血液，当病情严重时，少量晚幼粒细胞也能进入外周血；④循环池：进入外周血的成熟粒细胞有一半随血液而循环，白细胞计数值就是循环池的粒细胞数；⑤边缘池：进入外周血的另一半成熟粒细胞，粘附于微静脉血管壁，边缘池和循环池粒细胞保持动态平衡，由于多种因素的影响，边缘池和循环池中的粒细胞可一过性地从一方转向另一方，使白细胞计数显示大幅度甚至成倍波动。中性粒细胞具有趋化、变形、粘附作用以及吞噬、杀菌等功能。在机体防御和抵抗病原菌侵袭过程中起着重要作用，这有助于解释病理性中性粒细胞增高的原因。嗜酸性粒细胞（E）与红细胞、巨核细胞一样有独立的祖细胞，嗜酸性粒细胞集落形成因子主要由受抗原刺激的淋巴细胞产生，嗜酸性粒细胞增殖和成熟过程与中性粒细胞相似。嗜酸性粒细胞内的颗粒不含溶菌酶和吞噬细胞素，而含有较多的过氧化物酶和碱性蛋白，作用是对组胺、抗原抗体复合物、肥大细胞有趋化性，并分泌组胺酶灭活组胺，起到限制过敏反应的作用，并参与对蠕虫的免疫反应。嗜酸性粒细胞趋化因子有6个来源：①肥大细胞、嗜碱性粒细胞的组胺。②补体的C3a、C5a、C567。③致敏淋巴细胞。④寄生虫。⑤某些细菌，如乙型溶血性链球菌。⑥肿瘤细胞。成熟的嗜酸性粒细胞在外周血中很少，约占总量的1%，大部分存在于骨髓和组织中。因此临床需要了解嗜酸性粒细胞变化时，应采用直接计数法。第2页嗜碱性粒细胞（B）也是由骨髓干细胞所产生。嗜碱性粒细胞内的颗粒含有组胺、肝素、过敏性慢反应物质、嗜酸性粒细胞趋化因子、血小板活化因子等，突出的作用是参与过敏反应，细胞表面有IgE和Fc受体，与IgE结合即被致敏，当再次受到相应抗原刺激时，引起颗粒释放反应，使平滑肌收缩、毛细血管扩张、腺体分泌增加，导致速发性变态反应。嗜碱性粒细胞对各种血清因子、细菌、补体和激肽释放酶等物质有趋化作用。嗜碱性粒细胞是一种少见粒细胞，在外周血中很少。（二）单核细胞骨髓多功能造血干细胞分化为髓系干细胞和粒-单系祖细胞，而后发育为原单核细胞，幼单核细胞及单核细胞，释放至外周血中单核细胞，大部分粘附于血管壁，少数随血液循环，在血中停留3～6d后即进入组织或体腔内，转变为幼吞噬细胞，再成熟为吞噬细胞，寿命可达2～3个月。单核-巨噬细胞具有吞噬病原体功能（如病毒、原虫、真菌、结核杆菌等）、吞噬和清理功能（如组织碎片、衰老血细胞、抗原抗体复合物、凝血因子等）、吞噬抗原传递免疫信息功能，还参与杀菌、免疫和抗肿瘤作用。（三）淋巴细胞淋巴细胞起源于骨髓造血干细胞／祖细胞，是人体主要免疫活性细胞，约占白细胞总数的1／4。分为：在骨髓、脾、淋巴结、其他淋巴组织生发中心发育成熟者的B淋巴细胞，占20%～30%，B淋巴细胞寿命较短，一般3～5d，经抗原激活后分化为浆细胞，产生特异性抗体，参与体液免疫；在胸腺、脾、淋巴结和其他淋巴组织，依赖胸腺素发育成熟者称为T淋巴细胞，占60%～70%，T淋巴细胞寿命较长，可达数月～数年，被抗原致敏后可产生多种免疫活性物质，参与细胞免疫。还有少数NK细胞（杀伤细胞）、N细胞（裸细胞）、D细胞（双标志细胞）。观察淋巴细胞数量变化，有助于了解机体免疫功能状态。第二节白细胞计数本节要点：（1）检测原理（2）方法学评价（3）质量控制（4）参考值（5）临床意义（6）操作方法和注意事项（一）检测原理白细胞计数是测定单位体积血液中各种白细胞总数。包括显微镜计数法和血液分析仪计数法。（二）方法学评价1.显微镜计数法：简便易行、不需昂贵仪器，但重复性和准确性较差，受微量吸管、血细胞计数板、细胞分布、人为因素等多种情况影响。2.血液分析仪计数法：计数细胞数量多、速度快、易于标准化、计数精确性较高，适合大规模人群健康筛查，但需特殊仪器。某些人为因素（如抗凝不充分）、病理情况（如出现有核红细胞、巨大血小板、血小板凝集等）可干扰白细胞计数。使用前须按NCCLS规定方法对仪器进行校准，且须认真坚持日常质控工作。（三）质量控制1.经验控制（1）与红细胞数比较：正常情况下，红细胞数／白细胞数约为（500～1000）：1。根据红细胞计数值，可估计白细胞计数是否正确。（2）与血涂片白细胞分布密度一致性（表1-3-1）。第3页2.计数误差（1）技术误差：通过熟练操作、仪器校准而减小，甚至避免。（2）固有误差：是计数室内每次血细胞分布不可能完全相同所致的误差，与计数细胞数量成反比，计数量越大，误差越小。若白细胞数太低（3×109／L），可增加计数量（数8个大方格白细胞数）或减低稀释倍数，太高（15×109／L），可增加稀释倍数。（3）有核红细胞：正常情况下，外周血中不会出现有核红细胞。若出现大量有核红细胞，其不能被白细胞稀释液破坏，计数时与白细胞一同被计数，使白细胞计数值假性增高，此时，白细胞计数应进行校正，公式为：校正后白细胞数／L=校正前白细胞数×100/100+Y（Y为白细胞分类计数时，100个白细胞中有核红细胞的数量）。（四）参考值成人（4-10）×109/L；新生儿（15-20）×109/L；6个月-2岁（11-12）×109/L；儿童（5-12）×109/L。（五）临床意义中性粒细胞占白细胞总数的50-70%，其增高和降低直接影响白细胞总数的变化，临床意义同白细胞.（六）操作方法和注意事项1.显微镜计数法操作：（1）加稀释液：吸取白细胞稀释液0.38ml于小试管中。（2）吸取血液：吸取新鲜全血或末梢血20μl，擦去管尖外部余血。将吸管插入试管底部，轻轻放出血液，并吸取上层白细胞稀释液清洗吸管2～3次。（3）混匀：将试管中血液与稀释液混匀，待细胞悬液完全变为棕褐色。（4）充池：将试管中细胞悬液混匀。用滴棒蘸取细胞悬液1滴，充入改良Neubauer计数板的池中，室温静置2～3min，待白细胞完全下沉。（5）计数：在低倍镜下计数四角4个大方格内的白细胞总数。镜下白细胞呈圆形、胞质透亮、胞核深染突出。（6）计算：白细胞数=2.注意事项：（1）稀释用吸管、微量吸管、血细胞计数板使用前须严格校正，否则直接影响计数结果准确性。第4页（2）充液不足、液体外溢、继续充液、产生气泡、充液后盖玻片移动等，均会造成计数结果不准确。（3）各大方格间细胞计数结果相差不超过10%，否则应重新充池计数。第三节白细胞分类计数本节要点：（1）检测原理（2）方法学评价（3）质量控制（4）参考值（5）临床意义（一）检测原理白细胞分类计数（DC）是将血液制成涂片，经染色后在油镜下进行分类，求得各种类型白细胞的比值（百分率），并可计算出各类白细胞的绝对值（各类白细胞绝对值＝白细胞计数值×白细胞分类计数百分率）。方法包括显微镜分类法和血液分析仪分类法。（二）方法学评价1.显微镜分类法能准确地根据细胞形态特征进行分类，并可发现细胞形态及染色有无异常，是白细胞分类计数参考方法，但耗时、精确性和重复性较差。2.血液分析仪分类法有三分群和五分类两法，速度快、准确性高、易于标准化、能提示异常结果、结果以数据、图形、文字等多种形式展示，是白细胞分类和筛检首选方法，但不能完全代替显微镜检查法对异常白细胞进行鉴别和分类。（三）质量控制1.影响分类计数准确性因素（1）细胞分布不均：通常涂片尾部嗜中性粒细胞较多、淋巴细胞较少，单核细胞沿涂片长轴均匀分布。大细胞和幼稚细胞分布在涂片尾部和边缘，淋巴细胞、嗜碱性粒细胞分布在涂片头部和体部。采用“城墙”式移动进行涂片分类，有助于弥补涂片中细胞分布的差异。若离心后制片，准确性可提高10%。当白细胞有聚集现象时，细胞分布极不规则，以致无法准确地进行分类。（2）形态识别差异：主要因素是：①杆状核和分叶核诊断标准差异；②单核细胞和大淋巴细胞鉴别能力差异；③染色较差的涂片，嗜碱性粒细胞和中性粒细胞难以区分。凡不能识别的细胞应归为“未能识别白细胞”。2.影响分类计数精确性因素精确度常用重复计数的S或CV来表示。人工计数准确性虽高，但精确性差，与分类计数细胞数量较少有关。计数细胞量越大，误差越小。（表1-3-2）。3.白细胞分类计数参考方法美国国家临床实验室标准化委员会（NCCLS）提供的参考方法是：使用EDTA-K3抗凝静脉血；每份样本制作3张血涂片（玻片要求清洁、干燥、无尘，大小为25mm×75mm，厚度为0.8～1.2mm。并有明确标记），用楔形技术制备血涂片（即在玻片近一端1／3处，加1滴血液，握住另一张较狭窄的、边缘光滑的推片，以30°～45°角使血滴沿推片迅速散开，然后快速、平稳地推动推片至玻片的另一端，使血液拖在后面）；以Romanowsky类染液进行染色（表1-3-3）；显微镜检查时，首先在低倍镜下进行浏览，观察有无异常细胞和细胞分布情况，然后，在油镜下，观察细胞浆内的颗粒和核分叶情况，采用“城墙式”方法观察血涂片，需分类的细胞有中性分叶核粒细胞、中性杆状核粒细胞、淋巴细胞、异型淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞；每张血涂片应计数200第5页个白细胞；白细胞分类结果以百分率和绝对值表示；有核红细胞，结果以每l00个白细胞计数中见到几个表示。进行仪器性能评价时，参考方法应由两位具备资格的检验人员，按照参考方法步骤，每份患者样本分析400个细胞，每张血涂片分析200个细胞。仪器应对每份样本进行双份测定。4.报告方式白细胞分类计数结果以各种白细胞所占比值或百分率表示。发现幼稚或异常白细胞，应分类报告，并包括在白细胞分类比值或百分率中。见到有核红细胞，不应列入白细胞分类比值或百分率，而是报告分类计数l00个白细胞所见到的有核红细胞数。发现疟原虫等应报告。发现红细胞、血小板异常形态等也应报告。图3嗜中性杆状核分叶核嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞图4小淋巴细胞图5大淋巴细胞单核细胞见表l-3-4。（五）临床意义1.中性粒细胞（1）生理性增多正常中性分叶核粒细胞中，2叶核占l0%～30%，3叶核占40%～50%，4叶核占10%～20%，5叶核占＜5%。中性分叶核粒细胞＞70%，绝对值＞7×109／L称为增多。生理性中性粒细胞增多通常不伴有白细胞质量改变。通常原因为：1）年龄变化：新生儿白细胞较高（可达（15～30）×109／L），3～4d后降至10×109／L，约保持3个月，逐渐减至成人水平。新生儿中性粒细胞占绝对优势（6～28）×109／L，l周内降至5×109／L，第6～9d减至与淋巴细胞大致相等，随后淋巴细胞逐渐