第三章肌学

第三章肌学第一节总论肌muscle根据构造不同可分为平滑肌、心肌和骨骼肌。平滑肌主要分布于内脏的中空器官及血管壁，舒缩缓慢而持久；心肌为构成心壁的主要部分；骨骼肌主要存在于躯干和四肢，收缩迅速有力，但易疲劳。心肌与平滑肌受内脏神经调节，不直接受意志的管理，属于不随意肌；骨骼肌受躯体神经支配，直接受人的意志控制，故称为随意肌voluntarymuscle。在显微镜下观察，骨骼肌与心肌一样有横纹，都是横纹肌。本章叙述的骨骼肌，是运动系统的动力部分，绝大多数附着于骨骼，少数附着于皮肤，后者亦称为皮肌。骨骼肌在人体内分布极为广泛，有600多块，约占体重的40%。每块肌都具有一定的形态、结构、位置和辅助装置，执行一定的功能，有丰富的血管和淋巴管分布，并接受神经的支配，所以每块肌都可视为一个器官。一、肌的形态和构造每块骨骼肌包括肌腹musclebelly和肌腱tendon两部分。肌腹主要由肌纤维（即肌细胞）组成，色红而柔软。整个肌的外面包有结缔组织的肌外膜，由肌外膜发出若干纤维隔进入肌内将其分割为较小的肌束，包被肌束的结缔组织称为肌束膜。肌束内每条肌纤维还包有一层薄的结缔组织膜，称肌内膜。供应肌的血管、神经和淋巴管等沿着这些结缔组织深入肌内。骨骼肌可有红肌与白肌之分。红肌主要由红肌纤维组成，较细小，收缩较慢，但作用持久；白肌主要由白肌纤维组成，较宽大，收缩较快，能迅速完成特定的动作，但作用不持久，每块肌肉大都含有这两种纤维。一般来讲保持身体姿势的肌肉，含红肌纤维多；快速完成动作的肌肉，含白肌纤维多。腱性部分主要由平行致密的胶原纤维束构成，色白、强韧而无收缩功能，位于肌腹的两端，其抗张强度约为肌的112～233倍。肌借腱附着于骨骼。当肌受到突然暴力时，通常肌腱不致断裂而肌腹可能断裂，或肌腹与肌腱连结处或是肌腱的附着处被拉开。扁肌的腱性部分呈薄膜状，称腱膜aponeurosis。肌的形态多样，按其外形大致可分为长肌、短肌、扁肌和轮匝肌四种（图3-1）。长肌longmuscle的肌束通常与肌的长轴平行，收缩时肌显著缩短，可引起大幅度的运动，多见于四肢。有些长肌的起端有二个以上的头，以后聚成一个肌腹，称为二头肌、三头肌或四头肌；有些长肌肌腹被中间腱划分成两个肌腹，称二腹肌；有的由多个肌腹融合而成，中间隔以腱划，如腹直肌。短肌shortmuscle小而短，具有明显的节段性，收缩幅度较小，多见于躯干深层。扁肌flatmuscle宽扁呈薄片状，多见于胸腹壁，除运动功能外还兼有保护内脏的作用。轮匝肌orbicularmuscle主要由环形的肌纤维构成，位于孔裂的周围，收缩时可以关闭孔裂。图3-1肌的各种形态另外，根据肌束方向与肌长轴的关系可分为与肌束平行排列的梭形肌或菱形肌，如缝匠肌、肱二头肌；半羽状排列的有半膜肌、指伸肌；羽状排列的如股直肌、踇长屈肌；多羽状排列的如三角肌、肩胛下肌；还有放射状排列的如斜方肌等。二、肌的起止、配布和作用肌通常以两端附着在两块或两块以上的骨面上，中间跨过一个或多个关节。肌收缩时使两骨彼此靠近或分离而产生运动。一般来说，两块骨必定有一块骨的位置相对固定，而另一块骨相对地移动。通常把接近身体正中面或四肢部靠近近侧的附着点看作肌肉的起点origin或定点fixedattachment；把另一端则看作为止点insertion或动点movableattachment（图3-2）。肌肉的定点和动点在一定条件下可以相互置换。例如胸大肌起于胸廓，止于肱骨，收缩时使上肢向胸廓靠拢，但在作引体向上动作时，胸大肌的动、定点易位，止于肱骨的一端被固定，而附着于胸廓的一端作为动点，收缩时使胸廓向上肢靠拢，故能引体向上。图3-2肌的起、止点肌在关节周围配布的方式和多少与关节的运动轴一致。单轴关节通常配备两组肌，如肘关节，前方有屈肌，后方有伸肌，从而使这些关节完成屈和伸的运动。双轴关节通常有四组肌，例如桡腕关节和拇指腕掌关节，除有屈肌和伸肌外，还配布有内收肌和外展肌。三轴关节周围配备有六组肌，如肩关节和髋关节，除围绕冠状轴和矢状轴排列有屈、伸、内收和外展肌外，还有排列在垂直轴相对侧的旋内（或旋前）和旋外（或旋后）两组肌。因此，每一个关节至少配布有两组运动方向完全相反的肌，这些在作用上相互对抗的肌称为拮抗肌antagonist。拮抗肌在功能上既相互对抗，又互为协调和依存。如果拮抗肌中的一组功能丧失，则该关节的有关运动也随之丧失。此外，关节在完成某一种运动时，通常是几块肌共同配合完成的。例如屈桡腕关节时，经过该关节前方的肌同时收缩，这些功能相同的肌称为协同肌synergist。一块肌往往和两个以上的关节运动有关，可产生两个以上的动作，如肱二头肌既能屈肘关节，也能使前臂旋后。通常完成一种动作，要许多肌参加，但起不同的作用。如屈肘的动作，肱肌和肱二头肌是主要的，它们是原动力，称原动肌agonist；前臂的肱桡肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌等协助屈肘，为协同肌(合作肌)；肱三头肌是拮抗肌；还有一些肌起着固定附近一些关节的作用，以防原动肌产生不必要的动作，例如屈肘时使肩胛骨固定于脊柱的斜方肌、菱形肌等，这些肌称为固定肌fixator。同一块肌在不同情况下可以是原动肌，也可以是协同肌、拮抗肌或固定肌。在神经系统的统一支配下，互相协调又互相配合共同完成某种动作。骨骼肌牵引骨骼而产生运动，其作用恰象杠杆装置，具有三种基本形式（图3-3）。第一种为平衡杠杆运动，支点在重点和力点之间，例如在寰枕关节上进行的仰头和低头运动。第二种为省力杠杆运动，重点位于支点和力点之间，类似橇棍橇重物的原理，例如起步抬足跟时踝关节的运动。第三种为速度杠杆运动，力点位于重点和支点之间,例如举起重物时肘关节的运动。在第一种平衡杠杆中，如果力距与重距相等，则作用力与重力也相等。第二种杠杆由于力距大于重距，所以比较省力，但是运动幅度较小。第三种速度杠杆力量损失较多，但能获得运动的速度。在第三种杠杆中，同样大小的肌肉，止点距离关节近的，力距较小，产生的运动力量小，但是运动的范围大；若止点距离关节远，力距较大，则产生的运动力量大而范围小。因此，最大的力量和最大的运动范围两者是相矛盾的。图3-3肌的杠杆作用如前所述，肌的运动范围取决于其纤维束的长度，而肌纤维束长度与关节运动范围之间的关系是在胚胎发育时期形成的。但这种关系在生后还可改变，即肌在生后可以变长或变短。杂技演员及体操运动员能作超出一般人运动范围的动作，除了关节囊和韧带的原因以外，也是长期练习骨骼肌使之变长的结果。例如一般人在膝关节伸直时不能使髋关节全屈，是由于股后部肌长度的限制。但是经过练习可使股后部肌变长，使屈髋的范围增大。相反，骨骼肌长期运动不充分，肌可以变短。不适当地固定某肌于一缩短位置（如上夹板）或肌的腱被切断，都会发生肌的挛缩。这种挛缩在一定时间内可以恢复，但久之可能造成肌纤维变性而被结缔组织替代，从而引起运动的显著障碍。因此，在身体某一部分受伤后，应尽可能及早地使这一部分肌作全幅度的运动。三、肌的命名法肌按形状、大小、位置、起止点或作用等命名。如斜方肌、三角肌等是按形状命名的；冈上肌、冈下肌、骨间肌等是按位置命名的；肱二头肌、股四头肌等是按肌的形态结构和部位综合命名的；胸大肌、腰大肌等又以大小和位置综合命名；胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌等按其起止点命名；旋后肌、大收肌等是按作用命名；腹外斜肌、腹横肌是根据位置和肌束的方向命名的。了解肌的命名原则有助于学习和记忆。四、肌的辅助装置在肌的周围有辅助装置协助肌的活动，具有保持肌的位置、减少运动时的摩擦和保护等功能，包括筋膜、滑膜囊、腱鞘和籽骨等。(一)筋膜筋膜fascia遍布全身，分浅筋膜和深筋膜两种（图3-4）。图3-4大腿中部水平切面（示筋膜）1．浅筋膜superficialfascia又称皮下筋膜，位于真皮之下，包被全身各部，由疏松结缔组织构成，内富有脂肪。脂肪组织是一个不良的热导体，对保持体温有一定作用，含量因身体的部位、性别及营养状态而不同。人体某些部位浅筋膜内缺乏脂肪组织，如眼睑、耳郭。某些部位浅筋膜分两层，浅层含脂肪较多，深层呈膜状，一般不含脂肪而含有较多弹性组织，如下腹部及会阴部。浅动脉、皮下静脉、皮神经、淋巴管行走于浅筋膜内，有些局部还可有乳腺和皮肌。2．深筋膜deepfascia又称固有筋膜，由致密结缔组织构成，位于浅筋膜的深面，它包被体壁、四肢的肌和血管神经等。深筋膜与肌的关系非常密切，随肌的分层而分层。在四肢，深筋膜插入肌群之间，并附着于骨，构成肌间隔，将功能、发育过程和神经支配不同的肌群分隔开来，与包绕肌群的深筋膜构成筋膜鞘保证其单独活动，这在临床上有很大意义。当一块肌肉由于水肿等原因肿胀时，由于筋膜限制其体积膨胀，可出现疼痛症状。深筋膜还包绕血管、神经形成血管神经鞘。在肌数目众多而骨面不够广阔的部位，它可供肌附着作为肌的起点。(二)滑膜囊滑膜囊synovialbursa为封闭的结缔组织囊，壁薄，内有滑液，多位于腱与骨面相接触处，以减少两者之间的摩擦。有的滑膜囊在关节附近和关节腔相通。滑膜囊炎症可影响肢体局部的运动功能。(三)腱鞘腱鞘tendinoussheath是包围在肌腱外面的鞘管（图3-5），存在于活动性较大的部位，如腕、踝、手指和足趾等处。腱鞘可分纤维层和滑膜层两部分。腱鞘的纤维层fibrouslayer又称腱纤维鞘fibroussheathoftendon位于外层，为深筋膜增厚所形成的骨性纤维性管道，它起着滑车和约束肌腱的作用。腱鞘的滑膜层synoviallayer又称腱滑膜鞘synovialsheathoftendon位于腱纤维鞘内，是由滑膜构成的双层圆筒形的鞘。鞘的内层包在肌腱的表面，称为脏层；外层贴在腱鞘纤维层的内面和骨面，称为壁层。脏、壁两层互相移行，之间为腔隙，内含少量滑液，使肌腱能在鞘内自由滑动。若手指不恰当地作长期、过度且快速的活动，可导致腱鞘损伤，产生疼痛并影响肌腱的滑动，称为腱鞘炎，为一种常见病。腱滑膜鞘从骨面移行到肌腱的部分，称为腱系膜mesotendon，其中有供应肌腱的血管通过。由于肌腱经常运动，腱系膜大部分消失，仅在血管神经出入处保留下来，称为腱纽vinculatendinum。图3-5腱鞘示意图(四)籽骨籽骨sesamoidbone在肌腱内发生，直径一般只有几毫米，但髌骨例外，为全身最大的籽骨。籽骨多在手掌面或足跖面的肌腱中，位于肌腱面对关节的部位，或固定于肌腱以锐角绕过骨面处，前者系籽骨替代并组成了关节囊，以变更、缓解所承受的压力；后者则使肌腱能较灵活的滑动于骨面，从而减少摩擦并改变骨骼肌牵引的方向。五、肌的血管、淋巴管和神经(一)肌的血液供应肌的代谢旺盛，血供丰富。每块肌都有自己的血液供应，血管束多与神经伴行，沿肌间隔、筋膜间隙行走，分支进入肌门，经反复分支，最后在肌内膜形成包绕肌纤维的毛细血管网，然后由毛细血管网汇入微静脉和小静脉离开肌门。根据分配肌肉血管的多少、主次，可将其血供分为四种类型：第一种为单支营养动脉型，动脉从肌的近端入肌，如腓肠肌、阔筋膜张肌。第二种为主要营养动脉加次要营养动脉型，主要营养动脉从肌的近肢端入肌，次要营养动脉可为一支或多支，分布于肌的内侧端，如胸大肌、背阔肌。第三种为两支营养动脉型，动脉从肌的两端入肌，如腹直肌、股直肌。第四种为无主要营养动脉型，均为一些小的动脉，呈节段性分布于肌，如缝匠肌、趾长伸肌。采取肌肉及其营养血管蒂可制作成肌瓣或肌皮瓣移植到需要修补的缺损部位。肌腱的血供较少，一般来自肌腹，但较长的肌腱可在其中段或止端有血管进入。(二)肌的淋巴回流肌的淋巴回流始于肌的毛细淋巴管，它们位于肌外膜和肌束膜内，离肌后沿途伴随静脉回流，并汇入较大的淋巴管中。(三)肌的神经支配每块肌的神经多与主要的血管束伴行，入肌部位取决于该肌的肌纤维排列和长度，主要有两种形式，一种与肌纤维平行，如梭形肌；另一种与肌纤维垂直，如阔肌。了解这些特点有助于临床手术分离肌纤维时，对神经分支的保护。支配肌的神经有躯体神经及内脏神经，躯体神经有传入纤维及传出纤维两种。传入纤维传递肌的痛温觉和本体感觉，后者主要感受肌纤维的