第三章肾脏内科

第三章肾脏内科第一节血液透析治疗【适应症】1.终末期肾病透析指征：非糖尿病肾病GFR＜10ml/min/1.73m2；糖尿病肾病GFR＜15ml/min/1.73m2。当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。2.急性肾损伤：少尿或无尿2-3天；BUN﹥28.6mmol/L,Scr﹥530.4umol/L,BUN升高每日大于9mmol/L;血清钾﹥6.5mmol/L；有明显的尿毒症症状；有严重的水钠潴留引起的脑水肿、肺水肿；难以纠正的代谢性酸中毒，CO2-CP﹤15mmol/L；异型输血致血中游离血红蛋白0.8g/L.3.药物或毒物中毒。4.严重水潴留、电解质和酸碱平衡紊乱。5.其它：如肝昏迷、高胆红素血症、高尿酸血症、牛皮癣等。【禁忌症】无绝对禁忌症，但下列情况应慎用：（一）相对禁忌症1、老年高危患者，不合作的婴幼儿。2、由心肌病变导致的肺水肿或心衰。3、胃肠道等严重活动性出血。4、患晚期肿瘤等系统性疾病导致的全身衰竭。5、严重感染伴有休克。6、5.精神障碍不能配合血液透析治疗。7、非容量依赖性高血压，收缩压200mmHg（26.7kpa）。（二）严格禁忌症1.颅内出血或颅内压增高。2.药物难以纠正的严重休克。3.严重心肌病变并有难治性心力衰竭。【血液透析操作】1.血管通路准备⑴动静脉内瘘穿刺检查血管通路有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。采用阶梯式、钮扣式等方法，以合适的角度穿刺血管。先穿刺静脉，再穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm以上、动静脉穿刺点的距离10cm以上为宜，固定穿刺针。根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次）。⑵中心静脉留置导管连接准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋，打开静脉导管外层敷料，患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下，取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上，分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内，检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。分别消毒导管接头。用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽量为动、静脉管各2ml左右。如果导管回血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射），连接体外循环。将医疗污物放于医疗垃圾桶中。2.血液透析操作步骤⑴物品准备：血液透析器、血液透析管路、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、碘伏和棉签等消毒物品、止血带、一次性手套、透析液等。护士治疗前核对A、B浓缩透析液浓度、有效期；检查A、B透析液连接。⑵开机自检①检查透析机电源线连接是否正常。②打开机器总开关。③按照要求进行机器自检。⑶血液透析器和管路的安装①检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好。②查看有效日期、型号。③按照无菌原则进行操作。④安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。⑷密闭式预冲⑸建立体外循环（上机）按照体外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加肝素帽密封和夹闭管夹的双保险状态。根据医嘱查对机器治疗参数。自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。血液透析治疗过程中，每小时1次仔细询问患者自我感觉，测量血压、脉搏，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并准确记录。如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时监测，必要时给与心电监护。⑹回血下机①消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口。②插入无菌大针头，放置在机器顶部。③调整血液流量至50～100ml/min。④关闭血泵。⑤动脉穿刺针夹子，拔出动脉针，按压穿刺部位。⑥穿刺针，将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接。⑦打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓透析器但不得用手挤压静脉端管路；当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血；不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。⑧夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子，拔出静脉针，压迫穿刺部位2～3分钟左右。⑨用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10～20分钟后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或血后松开包扎带。⑩整理用物。测量生命体征，记录治疗单，签名。治疗结束嘱患者平卧10～20分钟，生命体征平稳，穿刺部位无出血，听诊内瘘杂音良好。向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。【并发症和合并症定期评估与处理】常规监测指标及其检测频率如下：1.血常规、肾功能、血电解质（包括血钾、血钙、血磷、HCO3-或CO2CP等）。建议每月检查1次。一旦发现异常应及时调整透析处方和药物治疗。血糖和血脂等代谢指标，建议有条件者每1～3个月检测1次。2.铁指标：建议每3个月检查1次。一旦发现血清铁蛋白低于200ng/ml或转铁蛋白饱和度低于20％，需补铁治疗；如血红蛋白（Hb）低于110g/L，则应调整促红细胞生成素用量，以维持Hb于110～120g/L。3.iPTH监测：建议血iPTH水平每3个月检查1次。要求血清校正钙水平维持在正常低限，约2.10～2.37mmol/L（8.4～9.5mg/dl）；血磷水平维持在1.13～1.78mmol/L(3.5～5.5mg/dl)；血钙磷乘积维持在55mg2/dl2及以下；血iPTH维持在150～300pg/ml。4.整体营养评估及炎症状态评估：建议每3个月评估1次。包括血清营养学指标、血CRP水平、nPCR及营养相关的体格检查指标等。5.Kt/V和URR评估：建议每3个月评估1次。要求spKt/V至少1.2，目标为1.4；URR至少65％，目标为70％。6.传染病学指标：必须检查。包括肝炎病毒标记、HIV和梅毒血清学指标。要求开始透析不满6个月患者，应每1～3个月检测1次；维持性透析6个月以上患者，应每6～12个月检测1次。7.心血管结构和功能测定：包括心电图、心脏超声波、外周血管彩色超声波等检查。建议每6～12个月1次。8.内瘘血管检查评估：每次内瘘穿刺前均应检查内瘘皮肤、血管震颤、有无肿块等改变。并定期进行内瘘血管流量、血管壁彩色超声等检查。第二节血液透析滤过血液透析滤过（HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。【适应症和禁忌症】1.血液透析滤过适应证与血液滤过相似。2.血液透析滤过禁忌证同血液透析。【治疗方式和处方】1.治疗方式：前稀释置换法、后稀释置换法及混合稀释法。2.治疗处方⑴常需较快的血流速度（建议＞250ml/min）和透析液流速（500～800ml/min），以清除适量的溶质。⑵置换液补充量：后稀释置换法为15～25L，前稀释置换法为30～50L。为防止跨膜压报警，置换量的设定需根据血流速度进行调整。【血液透析操作】1.血管通路建立：①动静脉内瘘穿刺a检查血管通路：有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。b选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。c根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。d采用阶梯式、钮扣式等方法，以合适的角度穿刺血管。先穿刺静脉，再穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm以上，动、静脉穿刺点的距离10cm以上为宜，固定穿刺针。根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射）。②中心静脉留置导管连接a准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。b打开静脉导管外层敷料。c患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下。d.取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上。e分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内。f先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。g分别消毒导管接头。h用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽量为动、静脉管各2ml左右。如果导管回抽血流不畅时认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。i根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂时，应根据医嘱在上机前静脉一次性注射），连接体外循环。j医疗污物放于医疗垃圾桶中。2.血滤器选择HDF使用的透析器与HF使用的透析器类似，为高通量透析器或滤器。3.操作程序及监测⑴物品准备：血液透析滤过器、血液透析滤过管路、安全导管（补液装置）、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、一次性冲洗管道、消毒物品、止血带、一次性手套、透析液等。⑵开机自检①检查透析机电源线连接是否正常。②打开机器电源总开关。③按照要求进行机器自检。⑶.血液透析滤过器和管路的安装①检查血液透析滤过器及管路有无破损，外包装是否完好。②查看有效日期、型号。③按照无菌原则进行操作。④安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。⑤置换液连接管安装按照置换液流向顺序安装。4.密闭式预冲⑴启动透析机血泵80～100ml/min，用生理盐水先排净管路和血液透析滤过器血室（膜内）气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。⑵将泵速调至200～300ml/min，连接透析液接头与血液透析滤过器旁路，排净透析器透析液室(膜外)气体。⑶机器在线预冲通过置换液连接管，使用机器在线产生的置换液，按照体外循环血流方向密闭冲洗。⑷生理盐水预冲量应严格按照血液透析滤过器说明书中的要求；若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。⑸推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。⑹冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。5.建立体外循环（上机）血液透析滤过中的监测⑴体外循环建立后，立即测量血压、脉搏，询问患者的自我感觉，详细记录在血液滤过记录单上。按照体外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态。根据医嘱查对机器治疗参数。自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。⑵血液滤过治疗过程中，每一小时仔细询问患者自我感觉，测量血压、脉搏，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并准确记录。⑶如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时监测，必要时给予心电监护。6回血（下机）⑴基本方法：消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口，插入无菌大针头，放置在机器顶部，调整血液流量至50～100ml/min。关闭血泵，夹闭动脉穿刺针夹子，拔出动脉针，按压穿刺部位；拧下穿刺针，将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接。打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓血液滤过器，但不得用手挤压静脉端管路；当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血；不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子，拔出静脉针，压迫穿刺部位2～3min左右。用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10～20min后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。整理用物。测量生命体征，记录治疗单，签名。治疗结束嘱患者平卧10～20分钟，生命体征平稳，穿刺部位无出血，听诊内瘘杂音良好。向患者交代注意事项，送患者离开血液净化中心。⑵推荐密闭式回血（下机）调整血液流量至50～100ml/min。打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓滤器，但不得用手挤压静脉端管路。当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血。不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输