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第三章重症监护病房与监测第一节重症监护病房的建设与管理一、引言随着医疗实践的长期发展，无论在国内或国外，危重病医学（CriticalCareMedicine，CCM）已是一门新兴的、独立于其它学科的临床医学学科,它应用先进的诊断、检测、监护和治疗设备与技术，对危重病患者进行连续、动态的定性和定量观察；通过有效的干预措施，对危重病人进行积极的抢救治疗，可最大限度地提高危重病人的生存率。危重病人生命支持技术水平的高低直接影响到一所医院的综合抢救治疗水平，是体现医疗功能强弱和形成医院之间技术水准差别的最重要因素之一，因此危重病医学作为一门新兴的医学学科、ICU作为一个独立的医疗单元，目前也已经成为现代化医院的主要标志之一。重症加强治疗病房(ICU,IntensiveCareUnit）是危重病医学的临床基地，作为危重病患者的抢救场所，是医院中危重病人的集中管理单位。ICU既可以减轻临床各科室的医疗压力，也可以集中危重病医学专科的专业医护人员、利用先进的医疗设备，为危重病患者提供最大程度的生命支持，把危重病患者从死亡线上挽救过来，提高危重病患者的抢救成功率。此外建立专门的ICU，集中收治危重病患者，可以减少临床各科之间医疗设备资源的重复购置所造成的浪费，提高设备的使用率；也可以为医院开展高精尖的临床新技术提供生命支持的保障。二、基本要求1．我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科，重症医学科属于临床独立学科，直属医院职能部门直接领导。ICU是重症医学学科的临床基地。2.ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。3.ICU必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的重症患者。三、ICU的规模ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以该ICU服务病床数或医院病床总数的2～8%为宜，可根据实际需要适当增加。从医疗运作角度考虑，每个ICU管理单元以8到12张床位为宜；床位使用率以65～75%为宜，超过80%则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。四、ICU的人员配备1.ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比为0.8～1:1以上。ICU日常工作中可有部分轮科、进修医师。ICU医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作。2.ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为2.5～3:1以上。3.ICU可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院可配备相关的技术与维修人员。五、ICU医护人员专业要求（一）ICU医师应经过严格的专业理论和技术培训，以胜任对重症患者进行各项监测与治疗的要求。（二）ICU医师应经过规范化的相关学科轮转培训。（三）ICU医师必须具备重症医学相关理论知识。掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、ICU相关的临床药理学知识和伦理学概念。（四）ICU医师应对以下疾病及综合征具有较深的理论造诣：1心、肺、脑复苏；2.休克；3.呼吸功能衰竭；4.心功能不全、严重心律失常；5．急性肾功能不全；6．中枢神经系统功能障碍；7．严重肝功能障碍；8．胃肠功能障碍与消化道大出血；9．急性凝血功能障碍；10．严重内分泌与代谢紊乱；11．水电解质与酸碱平衡紊乱；12．肠内与肠外营养支持；13．镇静与镇痛；14．严重感染；15．多器官功能障碍综合症；16．免疫功能紊乱。并应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：1．心肺复苏术；2．人工气道建立与管理；3．机械通气技术；4．纤维支气管镜技术；5．深静脉及动脉置管技术；6．血流动力学监测技术；7．胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术；8．电复律与心脏除颤术；9．床旁临时心脏起搏技术；10．持续血液净化技术；11．疾病危重程度评估方法。（六）ICU医师每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。（七）ICU护士必须经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能，经过专科考核合格后，才能独立上岗。六、ICU的医疗管理（一）ICU必须建立健全各项规章制度，制定各类人员的工作职责，规范诊疗常规。除执行政府和医院临床医疗的各种制度外，应该制订以下符合ICU相关工作特征的制度，以保证ICU的工作质量：1．医疗质量控制制度；2．临床诊疗及医疗护理操作常规；3．患者转入、转出ICU制度；4．抗生素使用制度；5．抢救设备操作、管理制度；6．特殊药品管理制度；7．院内感染控制制度；8．不良医疗事件防范与报告制度；9．疑难重症患者会诊制度；10．突发事件的应急预案、人员紧急召集制度。（二）ICU的患者由ICU医生负责管理。患者的相关专科情况，ICU医生应该与专科医生共同协商处理。（三）ICU的收治范围1．急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。2．存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。3．在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。4．慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。七、ICU病房建设标准1．ICU应该有特殊的地理位置设置于方便患者转运、检查和治疗的区域并考虑以下因素：接近主要服务对象病区、手术室、影像诊断室、化验室和血库等，在横向无法实现“接近”时，应该考虑楼上楼下的纵向“接近”。2．ICU开放式病床每床的占地面积为15～18m2；每个ICU最少配备一个单间病房，面积为18～25m2。每个ICU中的正压和负压隔离病房的设立，可以根据患者专科来源和卫生行政部门的要求决定，通常配备负压隔离病房1～2间。鼓励在人力资源充足的条件下，多设计单间或分隔式病房。3．ICU的基本辅助用房包括医师办公室、主任办公室、工作人员休息室、中央工作站、治疗室、配药室、仪器室、更衣室、清洁室、污废物处理室、值班室、盥洗室等。有条件的ICU可配置其他辅助用房，包括示教室、家属接待室、实验室、营养准备室等。辅助用房面积与病房面积之比应达到1.5：1以上。4．ICU的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的互相干扰并有利于感染的控制。5．ICU应具备良好的通风、采光条件，有条件者最好装配气流方向从上到下的空气净化系统，能独立控制室内的温度和湿度。医疗区域内的温度应维持在（24±1.5）℃左右。每个单间的空气调节系统应该独立控制。安装足够的感应式洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。6．ICU要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，最好通过不同的进出通道实现，以最大限度减少各种干扰和交叉感染。7．ICU病房建筑装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的总原则。8．ICU的设计要求应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。9．除了患者的呼叫信号、监护仪器的报警声外，电话铃声、打印机等仪器发出的声音等均属于ICU的噪音。在不影响正常工作的情况下，这些声音应尽可能减少到最小的水平。根据国际噪音协会的建议，ICU白天的噪音最好不要超过45分贝(A)，傍晚40分贝(A)，夜晚20分贝(A)。地面覆盖物、墙壁和天花板应该尽量采用高吸音的建筑材料。10．ICU应建立完善的通讯系统、网络与临床信息管理系统、广播系统。11．ICU病房的功能设计必须考虑可改造性。八、ICU必配设备1．每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开。每个ICU床位的电源应该是独立的反馈电路供应。ICU最好有备用的不间断电力系统（UPS）和漏电保护装置；最好每个电路插座都在主面板上有独立的电路短路器。2．应配备适合ICU使用的病床，配备防褥疮床垫。3．每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏、血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个ICU单元至少配备便携式监护仪1台。4．三级医院的ICU应该每床配备1台呼吸机，二级医院的ICU可根据实际需要配备适当数量的呼吸机。每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）。为便于安全转运患者，每个ICU单元至少应有便携式呼吸机1台。5．输液泵和微量注射泵每床均应配备，其中微量注射泵每床2套以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。6．其他设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学与氧代谢监测设备、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种接头、急救药品以及其他抢救用具等）、体外起搏器、纤维支气管镜、电子升降温设备等。7．医院或ICU必须有足够的设备，随时为ICU提供床旁B超、X线、生化和细菌学等检查。九、ICU选配设备除上述必配设备外，有条件者，视需要可选配以下设备：1．简易生化仪和乳酸分析仪。2．闭路电视探视系统，每床一个成像探头。3．脑电双频指数监护仪（BIS）。4．输液加温设备。5．胃粘膜二氧化碳张力与pHi测定仪。6．呼气末二氧化碳、代谢等监测设备。7．体外膜肺（ECMO）。8．床边脑电图和颅内压监测设备。9．主动脉内球囊反搏(IABP)和左心辅助循环装置。10．防止下肢DVT发生的反搏处理仪器。11．胸部震荡排痰装置。第二节危重病监护内容与监测技术利用先进的、现代化的医疗设备对危重患者进行强有力的监测、观察、评估和治疗，是现代急诊医学发展的需要，它既代表医院综合医疗、技术水平，又是顺利实施ICU治疗的前提和保证。可根据病情合理选择监测内容，以便随时了解病人的病情变化，防止意外伤亡事件发生。一、体温监护是危重病人监测中的一项重要内容，是基础生命体征之一。正常人的体温是由大脑皮质和下丘脑体温调节中枢通过神经、体液因素调节产热和散热过程，从而维持体温相对恒定。危重病人病因复杂，病情严重，体温的改变往往较明显，有的甚至危及生命，因此加强对体温的监测，对于疾病的诊断、转归和治疗都有重要的指导意义。（一）正常体温正常人体温随测量部位不同而异，口腔舌下温度为36.3～37.2℃，腋窝温度为36～37℃，直肠温度为36.5～37.5℃。昼夜间可有轻微波动，但波动范围一般不超过1℃，清晨稍低，起床后逐渐升高，下午或傍晚稍高。（二）测量方法及测量部位临床常用玻璃内汞温度计、电测温度计或无线电遥测温度计等。1.口腔、舌下和腋窝温度腋下温度是临床最常用监测体温部位2.直肠温度为中心温度，亦称肛温。温度计置于肛门深部，小儿2～3cm，成人6～10cm。3.其它（１）鼻咽温度：将温度计插到鼻咽部测温，可间接了解脑部温度。（２）耳鼓膜温度：将专用耳鼓膜测温电极置于外耳道内鼓膜上，该处的温度可反映流经脑部血流的温度，一般认为与脑温接近。（三）发热程度分类1.低热37.3～38℃2.中等度热38.1～39℃3.高热39.1～41℃4.超高热41℃以上。针对发热，首先应分清轻重缓急，如超高热为紧急降温指征，需紧急配合物理降温和药物降温的方法争取在较短时间内将体温降至正常或接近正常，以减少超高热对中枢神经系统的损害；高热需要急诊处理，临床以物理降温为主，必要时配备药物降温，以减轻病人痛苦和降低病人的耗氧量及代谢率；中等以下发热可暂时不处理，先根据不同病因进行治疗。二、呼吸功能监测（一）呼吸一般情况监测1.呼吸频率与节律正常成人呼吸频率16次/分～20次/分。当成人自主呼吸频率超过24次/分，提示呼吸增快，见于心肺疾病、急性呼吸功能不全等；大于36次/分时结合其他指标应考虑机械通气，机械通气过程中当自主呼吸仍＞25次/分,呼吸机不能撤离。但正常儿童呼吸频率高于成人，年龄越小频率越高。当成人呼吸频率少于12次/分，称为呼吸减慢，见于吸毒、镇静药或麻醉药过量等。当