第三章飞机事故原因分析

第三章飞机事故原因分析§3.1飞机事故的事件链§3.2飞行事故的偶然性与必然性§3.3导致飞行事故的设计、制造因素§3.4导致飞行事故的环境因素§3.5导致飞行事故的人为因素§3.6墨菲定律与飞行安全§3.7事故致因和预防理论第三章飞机事故原因分析§3.1飞机事故的事件链§3.1飞机事故的事件链§3.1.1事件链的定义事件链事故和事故征候分析是为了找出过去发生的差错。采用事件链分析法是解决该问题的有效方法。事件是事故过程中在特定的瞬间存在或发生的一件事。事件链是事故过程中按时间顺序排列出的一系列发生的事件，最后的事件是事故。事件链能恰当地说明从执行任务到转化成事故过程中的主要情况，进而可以得出简明扼要又合乎逻辑的事故结论。按事件链得出的事故结论对深入理解这些事故十分有用，也有助于制定出相应的预防以及战略性的措施。§3.1飞机事故的事件链§3.1.2事件链的列出首先，收集有关事件，确认后按时间顺序列出。然后从事件链上的全部事件中选定相关事件。相关事件必须符合两个条件：其一它是事故的可能原因，其二它是可控制事件。所谓可控制事件是指今后可以采取措施使它不再发生或大幅度降低它的发生频率的事件。例如，夜航是可能原因之一，但是它不是可控制事件，因为不能采取措施消除或减少它。§3.1飞机事故的事件链§3.1.2事件链的列出1.一次典型事故的事件链事故情况：飞机滑行、离地、改平但无法爬高，结果撞在跑道末端以外的地面天线上，飞机坠地起火烧毁，数人死亡。根据舱音记录器数据确定：起飞前驾驶员接到延迟起飞的指令，将3号发动机关车。当飞机在滑行道上排到第四架起飞位置时，重新起动3号发动机。该发动机刚达到工作转速，塔台令其改到第一架起飞位置。仅几秒钟后，副驾驶就通报：“十五、十五，绿灯亮”，意思是襟翼和缝翼已放到起飞位置。§3.1飞机事故的事件链§3.1.2事件链的列出1.一次典型事故的事件链事故后检查发现：襟翼控制机构处在收上位置，说明机组实际上并未将它放到起飞位置。此外，还发现襟翼位置警告装置也有故障，当油门推到起飞位置而襟翼在收上位置时，警告装置有时不通电。操作程序中的问题：制造商推荐的程序中有起飞前检查襟翼位置的规定，而航空公司的使用条例中却没有。§3.1飞机事故的事件链§3.1.2事件链的列出1.一次典型事故的事件链这次事故列出的事件链如下：（1）初始情况：制造商推荐的¡°在起飞前读出和复诵检查襟翼位置¡±并未写入条例。（2）初始情况：制造商并未推荐为了在滑行中节油而关闭一台发动机。（3）初始情况：襟翼位置警告装置的电路有时接不通。（4）起飞延迟。（5）为了在滑行中节油，关闭3号发动机。（6）重新起动3号发动机。§3.1飞机事故的事件链§3.1.2事件链的列出1.一次典型事故的事件链这次事故列出的事件链如下：（7）塔台令机组将起飞顺序从第四改为第一。（8）机组接到起飞指令的时间比预料的早。（9）机组开始忙乱。（10）机组在起飞前未将襟翼手柄放在起飞位置上。（11）滑出检查时，副驾驶说：“十五，十五，绿灯亮”但实际上并未动襟翼手柄。（12）起飞前检查襟翼位置的项目并未进行。（13）起飞推油门时，襟翼位置警告装置并未通电。§3.1飞机事故的事件链§3.1.2事件链的列出1.一次典型事故的事件链这次事故列出的事件链如下：（14）机组未得到襟翼位置的报警。（15）升力和操纵力达不到起飞爬高的需要。（16）飞机撞在跑道头以外约l000英尺处的天线上。（17）飞机坠地，解体、停在距跑道头约3200英尺处。（18）飞机坠地后起火。（19）数人死亡，飞机损毁。§3.1飞机事故的事件链§3.1.2事件链的列出1.一次典型事故的事件链上述事故的事件链共列出19个事件，其中9个红体字事件是与原因有关的相关事件，并且3件是初始情况。初始情况：在执行飞行任务之前已经存在而且与事故有关的情况。譬如：因设计不良而造成的缺陷；放飞有故障的飞机；飞行员的身体情况不适合飞行等。§3.1飞机事故的事件链§3.1.2事件链的列出1.一次典型事故的事件链案例练习：列出太阳神航空522号事故的事件链。§3.1飞机事故的事件链§3.1.2事件链的列出2.在列事件链时对正常与不正常事件的处理在一次事故的事件链上列出的事件中，多数事件是不正常事件。为了说明事故经过，有的正常事件也需要列入事件链。此外，正常事件还可能是“可能原因”。如飞机最小离地高度，过去一直认为是正常的数值，实际上是安全裕度不足，可能造成撞地事故。因此．不能把“可能原因”局限在不正常的“相关事件”之中。不正常和正常事件都能为改进安全性提供有用的信息。§3.1飞机事故的事件链§3.1.2事件链的列出3．在列事件链时对执行任务前的事件处理在整个事件链中，起飞前的一段是执行任务前的事件。执行任务前的事件中也有相关事件，即成为“可能原因”的可控事件。如果今后能降低这种事件的发生频率，安全性就能得以改进。例如，上述事件链的第一个事件就是执行任务前的一个相关事件。§3.1飞机事故的事件链§3.1.2事件链的列出4．在列事件链时对尚未确定的事实的处理如果对某事件是否存在尚有疑问，可以分析这个事件如果发生会不会成为“可能原因”，然后分析这个事件是不是可控制事件。如果两个问题的回答都是肯定的．那么可以考虑将它列人事件链并提出相应的预防措施。事件链并不要求每个事件都调查的绝对清楚。存在某些疑问的事件也可列入事件链，这些疑问需在调查报告中写明。§3.1飞机事故的事件链§3.1.2事件链的列出五．切断事故链以一次直升机几乎与输电线相撞的事故征候为例，说明事故链中各环节的产生过程，以及最终如何切断事故链，避免了一起重大事故。第一链环——机组组成。发生事故征候时，我们中队正担负着每天出动12小时的任务，为了改善承担任务的能力，每个机组备两名空勤机械师而不是一名。这从日常飞行来看是正常的。但是，如果仅有一空勤机械师在机上，事故有可能得以避免。两名空勤机械师反而造成职责不清。§3.1飞机事故的事件链§3.1.2事件链的列出五．切断事故链以一次直升机几乎与输电线相撞的事故征候为例，说明事故链中各环节的产生过程，以及最终如何切断事故链，避免了一起重大事故。第二链环——夜间飞行。我们的任务是为西德几个远距离的地方运送备件和供给。天气不是个因素，但延迟至下午很晚才起飞。这使我们的部分航程成为夜航。夜间能见度低，在即将发生的事故征候中是个决定性的因素。§3.1飞机事故的事件链§3.1.2事件链的列出五．切断事故链以一次直升机几乎与输电线相撞的事故征候为例，说明事故链中各环节的产生过程，以及最终如何切断事故链，避免了一起重大事故。第三链环——仓促卸载。我们在日落后不久，在一个小型陆军机场作第三次着陆，地面人员帮助卸载。我们想花费最少的地面时间，副驾驶和我都留在座舱中，发动机仍在运转。卸载期间，一块踏板(卸吉普车之类滚动货物用的铰接货桥)无意中被撞掉，一条系紧带被部分拉出货桥外。看到这种混乱情况，l号空勤机械师正用地面吊杆在帮助搬运重的货物，并没有停下来去恢复秩序。§3.1飞机事故的事件链§3.1.2事件链的列出五．切断事故链以一次直升机几乎与输电线相撞的事故征候为例，说明事故链中各环节的产生过程，以及最终如何切断事故链，避免了一起重大事故。第四链环——草率的绕机检查。2号空勒机械师不问货桥是否装好就往卡车上搬运卸下的载物。他返回飞机并坐到折叠座椅上，等候1号空勤机械师回到机上，我们立即就能起飞了。1号空勤机械师回到机上，他或是忘记了当时货桥的状况，或是认为2号空勤机械师已处理好货桥。因此，他并没有完整地围绕飞机走一圈，仅检查了飞机两测的排冰管线。当他回到机上，我复查了他的绕机检查工作是否完成后，关上了货桥。§3.1飞机事故的事件链§3.1.2事件链的列出五．切断事故链以一次直升机几乎与输电线相撞的事故征候为例，说明事故链中各环节的产生过程，以及最终如何切断事故链，避免了一起重大事故。第五链环——卡住的带索。当货桥关闭时，踏板被舱门卡住，且系紧带卡在踏板和货桥舱门之间。大约5英尺长的尼龙带和3磅重的爪钩被悬吊在直升机外面。§3.1飞机事故的事件链§3.1.2事件链的列出五．切断事故链以一次直升机几乎与输电线相撞的事故征候为例，说明事故链中各环节的产生过程，以及最终如何切断事故链，避免了一起重大事故。第六链环——有故障的信号灯。CH-53装有通告和提示板。通告灯的功能是让驾驶员得知货桥是否完全关闭。由于踏板被卡在舱门上，舱门仍开着约3英寸，不能完全关闭。但由于左侧上锁电门有故障，错误地指示舱门已完全关闭。在忽略了存在间题的情况下，我们于日落后约30分钟起飞，飞上出事的航程。§3.1飞机事故的事件链§3.1.2事件链的列出五．切断事故链以一次直升机几乎与输电线相撞的事故征候为例，说明事故链中各环节的产生过程，以及最终如何切断事故链，避免了一起重大事故。第七链环——不交换信息。起飞后不久，当2号空勤机械师坐在后面座椅上吃他的晚餐时，看到在货桥门窗子外有东西在拍动。他没有向任何人吭一声，拔下他的机内插头并走到后面去查看。他看到踏板和系紧索卡在舱门上。坐在折叠椅上的l号空勤机械师看到2号空勤机械师去察后货桥，并看到踏板被卡阻在外边(踏板被卡阻在外边并不是一种特别危险的状态，除非存在悬吊物才会增加潜在的危险)。1号机械师没吭一声，打开货桥舱门，以便把踏板拉进来。§3.1飞机事故的事件链§3.1.2事件链的列出五．切断事故链以一次直升机几乎与输电线相撞的事故征候为例，说明事故链中各环节的产生过程，以及最终如何切断事故链，避免了一起重大事故。第八链环——目视地面飞行。舱门一打开，悬吊索带立即处于自由状态，并直接穿过尾桨。立即出现严重的、高频率振动。当我问及发生了什么事时，1号空勤机械师告诉我踏板正在悬吊着，并请示可否拔下插头去把它拉进来。我同意，想赶快摆脱这种能振坏牙齿的振动。我从未悬吊着踏板飞行过，但我知道它将造成中等的低频振动。我也知道存在挂上其它物件的潜在危险，我开始左转去避开一座小镇。当时，副驾驶给我一些好的忠告，他放下起落架并说“着陆吧！”§3.1飞机事故的事件链§3.1.2事件链的列出五．切断事故链以一次直升机几乎与输电线相撞的事故征候为例，说明事故链中各环节的产生过程，以及最终如何切断事故链，避免了一起重大事故。第九链环——夜间进近着陆。在无照明的森林区夜间着陆，安全通常是没有保障的。但因为强烈频繁的振动，我判断一定还有其它问题，并开始寻找着陆地点。当时，该区域正值收获期，而且凭夜间的亮度能看出在我们前方大约1英里暗的森林中间有一小块金黄色小麦区。我建立进场着陆航线到该区域的远边，以确保我在近边能避开这些树。§3.1飞机事故的事件链§3.1.2事件链的列出五．切断事故链以一次直升机几乎与输电线相撞的事故征候为例，说明事故链中各环节的产生过程，以及最终如何切断事故链，避免了一起重大事故。第十链环——机毁人伤。我和副驾驶都忙于检查和为着陆进行准备。当我们仍在大约100英尺高度时，碰上了高压输电线！这时，火花飞溅，直升机失去控制，做了一个半滚倒扣在地上。直升机在夜间倒飞着往下掉，真是难以想象的。我不记得与地面的撞击，因为当旋翼桨叶开始挥舞时，一块碎片穿入座舱并击中我的头部。§3.1飞机事故的事件链§3.1.2事件链的列出五．切断事故链以一次直升机几乎与输电线相撞的事故征候为例，说明事故链中各环节的产生过程，以及最终如何切断事故链，避免了一起重大事故。实际情况：切断事故链确实有高压输电线通过这块地，直到次日白天我才看到。如果我们撞上它，我相信将造成上述结果。当直升机在着陆航线上，约200英尺高度时，副驾驶又一次提出明智的忠告“高压输电线！”。我立即改平飞，直到我们已经安全通过高压输电线。然后，我们得以平安地着陆。该事故征候表明，原因因素趋于一环扣一环，直到事故发生。第三章飞机事故原因分析§3.2飞行事故的偶然性