第三章高血压患者健康管理指南-100104

1第三章高血压患者健康管理一、基本概念（一）概述1、流行病学概况高血压病又称原发性高血压，以区别有明确病因导致的继发性高血压。高血压病是最常见的心血管疾病之一，也是导致人类死亡的常见疾病如脑卒中、冠心病、心力衰竭等重要危险因素。目前，心脑血管病已经成为中国人首位死因，高血压是第一危险因素。大量临床试验表明，降低血压（包括收缩压和舒张压）可保护病人降低心脑血管的病死率和并发症，可减少病人35%～40%的脑卒中事件；20%～25%的心肌梗死；超过50%的心力衰竭。1998年卫生部将10月8日定为我国“高血压日”旨在推动和强化我国的高血压防治工作。2、高血压危险因素高血压影响发病和预后的危险因素与其他心血管疾病基本相同。主要包括以下几方面。（1）年龄与遗传因素血压水平随年龄逐渐升高，以收缩压更为明显，脉压也随之加大。目前认为，高血压病是在一定的遗传易感性基础上经多种后天因素作用所致，其发病有较明显的家族集聚性。国内调查发现，与无高血压家族史者比较，双亲一方有高血压病者的高血压患病率高1.5倍，双亲均有高血压病者则高2～3倍。特别是早发心血管病家族史即一级亲戚的发病年龄＜50岁者。（2）体重超重肥胖或腹型肥胖肥胖者易患高血压。中国成人体重指数（BMIKg/m2）＜18.5为消瘦，18.5～223.9为正常，24～27.9为超重，≥28为肥胖。我国研究表明，BMI≥24Kg/m2者患高血压的危险是体重正常者的3～4倍；男性腰围≥85cm、女性≥80cm者高血压危险为腰围低于此界限者的3.5倍。体重指数（BMI）＝2MKg）身高（）体重（（3）膳食高钠盐大量研究资料证实，钠的代谢和高血压有密切关系。限制钠的摄入可以改善高血压情况。人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg和1.2mmHg。（4）不良生活行为方式吸烟、饮酒与体力活动减少等都易患高血压。研究表明，男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。（5）精神、神经作用从事经常处于应激状态，需高度集中注意力的工作、长期精神紧张、受噪音或不良视觉刺激者易患高血压。3、高脂血症（1）概念血脂异常是指血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及甘油三脂（TG）水平高于正常范围及/或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。高血压常同时并存血脂异常，这种改变不仅影响着高血压的发展和变化，也使心脑血管病的风险增加，故应给予有效防治。（2）分类高脂血症的临床分类为：高胆固醇血症，即血清TC水平增高；混合型高脂3血症，即血清TC与TG水平均增高；高甘油三酯血症，即血清TG水平增高；低高密度脂蛋白血症，即血清HDL-C水平减低。按病因高脂血症可分为：原发性高脂血症；继发性高脂血症，常见的病因为：糖尿病、甲状腺机能低下、肾病综合征等。（3）异常判断见表3.1。表3.1血脂异常意义判断[mmol/L(mg/dL)]血清TC血清TG血清LDL-C血清HDL-C合适范围5.20（200）以下1.70（150）以下3.12（120）以下1.04（40）以上边缘升高5.23～5.69（201～219）3.15～3.61（121～139）升高5.72（220）以上1.70（150）以上3.64（140）以上减低0.91（35）以下（二）高血压定义和分类18岁以上成年人血压水平分类标准见表3.2。血压按照血压水平分为正常、正常高值及高血压。高血压的定义为：在未服抗高血压药情况下，成年人收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，并持续该状态者即可诊断高血压。按血压水平将高血压分为1、2、3级。收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg亦应该诊断为高血压。表3.2血压水平的定义和分类(中国高血压防治指南)类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120＜80正常高值120～13980～89高血压≥140≥901级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜904高血压可以是收缩压增高、舒张压增高或二者增高。如患者的收缩压（SBP）与舒张压（DBP）分属不同级别时，则以较高者定级。单纯性收缩期高血压越来越受到重视，收缩压升高和心血管疾病的相关性不亚于舒张压，对老年人的影响甚至更大。（三）高血压危险分层高血压患者的治疗决策不仅根据血压水平，还要根据以下诸方面：1、其他危险因素；2、靶器官损害或糖尿病；3、并存临床情况如心、脑血管病及肾病等；4、患者个人情况及经济条件等。为了便于危险分层，WHO/ISH根据相关研究，计算出几项危险因素合并存在时对以后心血管事件绝对危险的影响。详见表3.3、3.4。表3.3高血压影响预后的因素（全国高血压防治指南）心血管病的危险因素靶器官的损害（TOD）糖尿病并存的临床情况•收缩压和舒张压水平（1～3级）•男性＞55岁•女性＞65岁•吸烟•血脂异常TC≥5.7mmol/l（220mg/dl）或LDL-C＞3.6mmol/l(140mg/dl)或HDL-C＜1.0mmol/l(40mg/dl)•早发心血管病家族史(一级亲戚，发病年龄＜50岁)•腹型肥胖或肥胖•左心室肥厚心电图超声心动图：LVMI或X线•动脉壁增厚颈动脉超声（IMT≥0.9mm）或动脉粥样硬化性斑块的超声表现•血清肌酐轻度升高男115～133μmol/L（1.3～1.5mg/dL）女107～124μmol/L（1.2～1.4mg/dL）•微量白蛋白尿空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)餐后血糖≥11.0mmol/L(200mg/dL)•脑血管病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作（TIA）•心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭•肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损（血清肌酐）男性＞133μmol/L女性＞124μmol/L5★WC男≥85cm女≥80cm肥胖BMI≥28kg/m2）•缺乏体力活动•高敏C反应蛋白≥3mg/L或C反应蛋白≥10mg/L尿白蛋白30～300mg/24h白蛋白/肌酐比男≥22mg/g(2.5mg/mmol)女≥31mg/g(3.5mg/mmol)蛋白尿＞300mg/24h•外周血管疾病•视网膜病变:出血或渗出视乳头水肿TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体重指数；WC：腰围★为中国肥胖工作组标准表3.4高血压病人危险分层危险因素和病史血压(mmHg)1级2级3级SBP140～159或DBP90～99SBP160～179或DBP100～109SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其他危险因素低危中危高危Ⅱ1～2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存临床情况很高危很高危很高危（四）继发性高血压继发性高血压也称症状性高血压，此种高血压存在明确的病因，占所有高血压病人的5%左右。症状性高血压本身的临床表现和危害性，与高血压病甚相似，因此当原发病的其他症状不多或不太明显时，容易被误认为高血压病。症状性高血压和高血压病的治疗方法不尽相同，且有些症状性高血压的原发病是可以治愈的，治愈后高血压也随之而消失，因此两者的鉴别关系到是否能及时正确地进行治疗，很为重要。在社区防治工作中，高血压患者健康管理是对原发性高血压患者管理，而对继发性高血压特别要提高警惕，及时转诊到上级医院诊断治疗，不纳入社区健康管理。引起症状性高血压的疾病，较常见的有下列四类：61、肾脏疾病包括肾实质性病变、肾血管病变、肾周围病变等，称为肾性高血压。2、内分泌疾病肾上腺皮质疾病和肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤、肾上腺外的嗜铬细胞肿瘤都能引起症状性高血压。其他如垂体前叶、甲状腺、甲状旁腺、类癌等功能病变都可引起症状高血压，也可由外源性激素所致。3、血管病变如主动脉缩窄、多发性大动脉炎等，主要引起上肢血压升高。4、颅脑病变引起颅内压增高等疾病，包括脑部创伤、脑瘤、脑炎等，都可伴有高血压。此外，高原病也可伴有高血压。二、服务对象与内容（一）服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。（二）服务内容1、高血压筛查（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生所、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。（2）对60岁及以上老年人进行每年一度的健康体检时，要询问高血压病史，并现场测量血压。（3）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对7已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。（4）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。2、对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生所、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生所、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。（6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。①对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。8③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（7）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。3、高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。进行血脂、空腹血糖、尿常规以及眼底（本年度农村不做眼底检查）等辅助检查。有条件的区县建议增加其他有关检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容见“附表1-3健康体检/慢性病患者年检表”。4、城区高血压患者健康管理资料全部纳入计算机管理（有条件的农村区县也纳入计算机管理）。积极研发、推广健康管理服务电子化、无纸化的社区卫生服务机构信息化系统。三、服务流程与方法（一）服务流程1、高血压筛查流程图辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因3天后复查高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导92、高血压患者随访流程图1.测量血压2.评估是否存在危急情况：·收缩压≥180mmHg·舒张压≥110mmHg·意识改变·剧烈头痛或头晕·恶心呕吐·视力模糊、眼痛·心悸胸闷·喘憋不能平卧