第三节钾的异常

第三节钾的异常本节考点（1）低钾血症病因、临床表现和治疗（2）高钾血症病因、临床表现和治疗血清钾正常值为3.5～5.5mmol／L高钾血症：血钾5.5mmol／L低钾血症：血钾3.5mmol／L（一）低钾血症病因：1.摄入钾过少：长期进食不足；医源性：补液不补钾；2.排出过多：①经肾排出：利尿剂（排钾）、肾小管性酸中毒、盐皮质激素（醛固酮：保钠排钾）过多；②消化液丧失：呕吐、持续胃肠减压、肠梗阻、肠瘘等；3.细胞外钾向细胞内转移：大量输注葡萄糖和胰岛素。临床表现：（1）肌无力：肌无力为最早表现，先为四肢，继而延及躯干和呼吸肌，然后软瘫、腱反射减退或消失；（2）胃肠道：出现肠麻痹，应考虑低钾。低钾为什么导致肌无力/肠麻痹等抑郁状态？低钾导致静息电位与阈电位之间的差值增加了，更不容易激发兴奋了，所以就抑郁了！！（3）心脏：传导和节律异常。兴奋性增高，自律性增高，传导性降低。低钾对心脏的影响低钾的典型心电图表现：但不是诊断的必要依据!心电图：早期T波低平、变宽、双相或倒置；随后ST段降低，QT间期延长，U波出现。（4）碱中毒：尿呈酸性（反常性酸性尿）。为什么？①K+由细胞内移出，与Na+，H+的交换增加（3K+交换2Na+和1H+），细胞外液H+浓度降低；②远曲肾小管Na+K+交换减少，Na+H+交换增加，使排H+增多。治疗：1.治疗低钾的病因，减少钾的丧失。2.补钾时的两个上限：①浓度40mmol／h；②速度20mmol／h。为什么补钾不能操之过急？答：细胞外液钾总量仅60mmol，如果补钾过快，血钾浓度急剧升高：相当于谋杀！！3.重要原则：见尿补钾！尿量超过40ml／h后，再从静脉补钾。4.临床实际补钾使用10%Kcl：一举两得！①K+:补钾；②CL-:有助于减轻碱中毒。1g氯化钾=13.4mmol钾（二）高钾血症病因：（与低钾血症比较）（1）摄入钾过多：应用含钾的药物，输入库存血。（2）排出钾过少：急性肾衰，应用保钾利尿剂，盐皮质激素（保钠排钾）不足。（3）细胞内钾向细胞外转移：溶血、组织损伤（挤压综合征），酸中毒等。临床表现：①有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱。②严重的高血钾有微循环障碍的表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。③常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心脏停搏（最严重！）除极化阻滞：静息电位等于或低于阈电位使细胞兴奋性降低的现象。现在，就容易理解了：①急性轻度高钾（5.5-7.0mmol/L）,的确是兴奋了。感觉异常、刺痛；心肌兴奋性增高，心室颤动。②急性重度高钾（7.0-9.0mmol/L）:肌肉软弱无力甚至麻痹，机制：静息电位几乎接近阈电位水平，使快钠通道失活，细胞处于去极化阻滞状态而不能兴奋；心肌兴奋性减低，传导性减低，心脏骤停。③慢性高钾血症：细胞内外钾浓度变化不大。心肌兴奋性变化不明显。典型的心电图表现（尤其血钾超过7mmol／L时）：早期T波高尖（典型表现），QT间期延长，随后QRS增宽，PR间期延长。治疗（1）减少进入：立即停止摄入钾。（2）增加排出：排K+利尿剂，利尿。（3）使K+暂时转入细胞内：静脉注射5%碳酸氢钠溶液用25%葡萄糖溶液加入胰岛素静点（4）应用阳离子交换树脂（5）透析疗法（6）减轻心肌损害：10%葡萄糖酸钙静脉注射第四节其他类型的体液代谢失调本节考点:（1）体内钙的异常（2）体内镁的异常（3）体内磷的异常体内钙的异常：血清钙浓度为2.25～2.75mmol／L。（一）低钙血症病因：①急性胰腺炎②坏死性筋膜炎③肾衰竭④胰及小肠瘘⑤甲状旁腺受损低钙临床表现及诊断神经肌肉的兴奋性增强，如容易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足搐搦、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进，以及Chvostek征和Trousseau征阳性。血清钙测定低于2mmol／L时，有诊断价值。治疗①应纠治原发疾病。②同时用10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml作静脉注射，以缓解症状。③如有碱中毒，需同时纠治，必要时可多次给药。④对需要长期治疗的病人，可服乳酸钙，或同时补充维生素D。（二）高钙血症病因：①甲状旁腺功能亢进症（主要）②骨转移癌（次要）临床表现及诊断：①早期症状有疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降等；②血清钙增高达4～5mmol／L时，有生命危险。治疗：①对甲状旁腺功能亢进症：应进行手术治疗。②对骨转移癌病人：给低钙饮食和充足的水分。③对症治疗可采用补液、乙二胺四乙酸（EDTA）、类固醇和硫酸钠等。体内镁的异常血清镁的正常浓度为0.7～1.10mmol／L。（一）镁缺乏镁缺乏病因：①饥饿、吸收障碍综合征②长期胃肠道消化液丧失③长期静脉输液不补镁临床表现：①与低钙症状相似，肌震颤、烦躁不安、手足抽搐等。②病人面容苍白、委顿。③严重缺镁时，病人可有癫痫发作。④血清镁与机体缺镁程度不平行⑤在某些低钾血症病人中，补钾后情况仍无改善时，应考虑有镁缺乏。⑥遇有发生搐搦并怀疑与缺钙有关的病人，注射钙剂后，不能解除搐搦时，也应怀疑有镁缺乏。治疗：①一般可按0.25mol／（kg·d）的剂量为病人补充镁盐。②如病人的肾功能正常，而镁缺乏又严重时，可按1mol／（kg·d）补充镁盐。③镁缺乏的完全纠正需时较长，故在解除症状后，仍需继续每日补镁1～3周。（二）镁过多病因：①主要发生在肾功能不全②偶见于应用硫酸镁治疗子痫的过程中③早期烧伤、大面积损伤或外科应激反应、严重细胞外液不足和严重酸中毒也可引血清镁增高。临床表现：①有疲倦、乏力、腱反射消失和血压下降等②血清镁浓度有较大的增高时，心脏传导功能发生障碍，心电图显示PR间期延长，QRS波增宽和T波升高。③晚期可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停。治疗：①停止给镁；②静脉缓慢输给葡萄糖酸钙或氯化钙溶液，以对抗镁对心脏和肌肉的抑制；③同时要积极纠正酸中毒和缺水；④腹膜透析或血液透析；磷的异常正常血清无机磷浓度为0.96～1.62mmol／L（一）低磷血症病因：①甲状旁腺功能亢进症②严重烧伤或感染③大量葡萄糖及胰岛素输入使磷进入细胞内④磷摄入不足临床表现及诊断：①低磷血症可有神经肌肉症状，如头晕、厌食、肌无力等。②重症者可有抽搐、精神错乱、昏迷，甚至可因呼吸肌无力而危及生命。③低磷血症时血清无机磷浓度0.96mmol／L治疗：①对需长期静脉输液者，溶液中应每天补充磷10mmol。②有严重低磷者，可酌情增加磷制剂用量。③对甲状旁腺功能亢进者，手术治疗可使低磷血症得到纠正。（二）高磷血症病因：①急性肾衰竭；②甲状旁腺功能低下；③酸中毒或淋巴瘤等化疗时可使磷从细胞内逸出，导致血清磷升高。临床表现及诊断：①高磷将继发性导致低钙血症发生，故表现为低血钙的症状。②异位钙化可有肾功能受损表现。③高磷血症时血清无机磷浓度1.62mmol／L治疗：①除对原发病作防治外，可针对低钙血症进行治疗。②急性肾衰竭伴明显高磷血症者，必要时可作透析治疗。1.低钾血症是A.临床上表现为精神亢奋、肢体抽动B.严重时可发生室性心动过速，甚至室颤C.心电图表现为T波高尖，呈帐篷样D.常伴有代谢性酸中毒E.机体总钾量总是减少的【答疑编号20010201：针对该题提问】答案：B2.幽门梗阻所致持续性呕吐可造成A.低钾低氯性酸中毒B.低氯高钾性酸中毒C.低氯低钾性碱中毒D.低氯高钾性碱中毒E.以上都不对【答疑编号20010202：针对该题提问】答案：C3.下列防治低钾血症的措施，错误的是A.禁食的成年患者一般应每日从静脉中补充3g氯化钠B.补钾常用10%氯化钾加入500ml溶液中静滴C.用排钾类利尿剂的患者，宜适当补钾D.对代谢性碱中毒的患者应检查血清钾E.输注10%葡萄糖溶液时常规加入胰岛素【答疑编号20010203：针对该题提问】答案：E4.低钾血症病人，经补充钾治疗后，病情仍无改善时应考虑存在A.低钠血症B.低镁血症C.低钙血症D.低磷血症E.低氯血症【答疑编号20010204：针对该题提问】答案：B5.最容易导致低钾血症的是A大量出汗B高流量肠瘘C大面积烧伤D.感染性休克E.大量输血【答疑编号20010205：针对该题提问】答案：B6.急性肾衰竭病人少尿期或无尿期，需紧急处理的失调是A.低氯血症B.低钠血症C.低钾血症D.高钾血症E.高镁血症【答疑编号20010206：针对该题提问】答案：D7.低钾血症最早的表现是A.口苦B.恶心、呕吐C.肌无力D.肠麻痹E.心电图出现T波降低、变宽、倒置等表现【答疑编号20010207：针对该题提问】答案：C8.下面可引起高钾血症的病因中哪项不正确A.组织损伤B.大量输入库存血C.急性肾功能衰竭D.盐皮质激素过多E.中毒【答疑编号20010208：针对该题提问】答案：D9.男性，25岁，十二指肠残端瘘20天，目前进食少，全身乏力，直立时晕倒。血清钾3mmol/L，钠125mmol/L。其水盐代谢失调应为A.低钾血症，高渗性缺水B.高钾血症，重度低渗性缺水C.低钾血症，等渗性缺水D.低钾血症，中度低渗性缺水E.低渗性缺水【答疑编号20010209：针对该题提问】答案：D程度血清Na+（mmol/L）轻135中130重120