第九单元肺癌

内科《相关专业知识/专业知识》第1页第九单元肺癌本单元考点：（1）临床表现（2）实验室检查（3）诊断要点（4）治疗要点半个世纪以来世界各国肺癌发病率和死亡率都有明显增加趋势。我国肺癌死亡占癌症死亡病因第三位，其中城市占第一位，农村为第四位。并且肺癌发生有低龄化趋势。一、临床表现（一）原发肿瘤症状中央型肺癌：支气管黏膜刺激或阻塞症状，如刺激性咳嗽、咳痰、咯血（痰中带血或间断血痰多见，大咯血少见）；限局性喘鸣；同一部位反复发作肺炎或肺不张。周围型肺癌：早期多无症状，多于体检或因恶性胸水出现呼吸困难而发现。与鳞癌易咯血不同，小细胞肺癌（SCLC）常沿支气管黏膜下浸润，咯血少见，但肿瘤局部侵犯症状更为多见。肺炎性细支气管肺泡癌可出现大量白色泡沫痰和进行性呼吸困难。（二）肿瘤局部扩展症状肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁引起胸痛；侵犯或压迫大气道引起呼吸困难；上腔静脉综合征；侵犯食管引起咽下困难或气管食管瘘；侵犯喉返神经引起声音嘶哑，（左侧多见）；侵犯膈神经引起呼吸困难；侵犯颈交感神经（肺上沟瘤，Pancoast癌）引起Horner综合征（病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗）。臂丛神经压迫征（肿瘤压迫臂丛神经可致同侧自腋下向上肢内侧放射性、烧灼样疼痛）。（三）癌远处转移症状除肺内转移外，可转移至中枢神经系统、骨骼、肝、内分泌系统（SCLC常见，包括肾上腺、垂体、甲状腺等），并出现相应临床表现。淋巴结转移以锁骨上最多见，并可达远处淋巴结。（四）副癌综合征为肺癌非转移性肺外表现，与原发性肿瘤或转移无关的代谢性和神经肌肉性紊乱。1.内分泌系统（1）Cushing综合征（SCLC）：异位ACTH；（2）男性乳房发育：分泌促性腺激素；（3）抗利尿激素不当分泌综合征（低钠血症，SCLC多见）：ADH；（4）高钙血症（鳞癌多见）：异位性甲状旁腺样激素；（5）类癌综合征（面红、喘鸣、腹泻及心脏瓣膜损害）：5-羟色胺。2.神经和肌肉系统：脊髓炎、亚急性小脑变性、周围神经病变、Eaton-Lambert综合征（肌无力样综合征）、多发性肌炎和皮肌炎等。3.结缔组织和骨骼系统：肥大性肺性骨关节病（NSCLC）、黑棘皮病等。内科《相关专业知识/专业知识》第2页4.血液系统：血小板减少性紫癜、血栓性静脉炎、非细菌性栓塞性心内膜炎。肺癌早期常无体重下降，晚期由于肿瘤消耗、感染等可出现消瘦和恶病质。二、影像学及其他检查（一）胸部X线片检查胸部X线片检查是发现肺癌的重要方法。1.中央型肺癌：表现为靠近肺门的类圆形或不规则团块，可有毛刺或分叶；伴肺不张或阻塞性肺炎时，形成反“S”征；不完全阻塞时可出现局限肺气肿。肿瘤转移至肺门或纵隔淋巴结，可出现肺门增大、气管分叉角度异常；2.周围型肺癌：局限性小斑片、圆形或类圆形结节影，边缘可呈分叶状，常有毛刺，可有肺门淋巴结肿大；癌性空洞（壁厚、偏心、内壁不规则、凹凸不平、继发感染时可有液平）。内科《相关专业知识/专业知识》第3页3.细支气管肺泡癌：孤立结节型、弥漫结节型（两肺大小不等结节）、肺炎型、间质型（类似于网状阴影）等。（二）CT是诊断肺癌和鉴别良恶性结节的重要手段。可以发现普通X线难以发现的病变，对病灶进行高分辨CT（HRCT）检查可获得更多的信息。（三）磁共振显像（MRI）对肺癌检出率与CT相似（四）正电子发射计算机体层扫描（PET）对鉴别孤立结节是否为恶性具有较高敏感性和特异性。对纵隔淋巴结和远处转移检出率高，有利于肿瘤分期。但当结节小于7mm时假阴性率高。对颅内转移诊断率没有CT和MRI高。内科《相关专业知识/专业知识》第4页（五）细胞学或病理学检查细胞检查:痰、支气管分泌物或支气管肺泡灌洗液、胸腔积液。纤维支气管镜检查对于近端气道内肿瘤诊断阳性率超过90%，是中央型肺癌病理诊断首选方法。对于其他方法不能明确，或高度疑似肺癌病变可进行开胸肺活检或直接切除。（六）其他检查肿瘤标志物检查有助于肺癌诊断。如CEA、CAl25增高常见于腺癌；NSE（神经元特异性烯醇化酶）增高常见于SCLC；SCC（鳞状细胞相关抗原），CYFRA21–1（细胞角蛋白相关抗原）增高常见于鳞癌。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断对40岁以上长期重度吸烟（吸烟指数＞400支/年）有下列情况者应作为可疑肺癌对象进行有关排除检查：无明显诱因刺激性咳嗽持续2～3周，治疗无效；或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者；持续或反复在短期内痰中带血，而无其他原因可解释者；反复发作的同一部位肺炎，特别是段性肺炎;原因不明肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，感染治疗效果不明显者。原因不明四肢关节疼痛及杵状指（趾）；X线示局限肺气肿或肺不张；孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大者；稳定肺结核病灶出现形态和性质改变者；无中毒症状胸腔积液，尤其是血性、且进行性增加者。除影像学检查外，细胞学和病理学检查是确诊的必要手段。内科《相关专业知识/专业知识》第5页（二）鉴别诊断1.肺结核（1）肺结核球：与周围型肺癌鉴别。年轻、多无症状，好发于上叶后段或下叶背段，边界清楚，密度高，可有钙化点，可形成空洞，很少超过3cm，周围可有卫星病灶。增强CT可表现为环行强化。（2）肺门淋巴结结核：与中央型肺癌或肺癌淋巴结转移鉴别。多见于儿童和老年人，多有发热等结核中毒症状，PPD可呈强阳性。CT可了解有无原发灶。必要时需行细胞学或病理学检查。（3）急性粟粒型肺结核：与弥漫性肺泡癌鉴别。结核发病年龄较轻，有发热等全身中毒症状。结节分布均匀，不融合。肺泡癌结节密度较高，边缘模糊，呈进行性发展，有融合趋势，可出现进行性呼吸困难。2.肺炎应与癌性阻塞性肺炎鉴别。肺炎起病急骤，先有高热、寒战，后出现呼吸道症状，抗感染治疗有效，病灶吸收快而完全。癌性阻塞性肺炎吸收缓慢，炎症吸收后可能出现原发性肿瘤的块状阴影，容易反复发生。3.肺脓肿应与癌性空洞继发感染相鉴别。原发性肺脓肿起病急，常有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，白细胞总数及中性粒细胞增高。脓肿多呈薄壁空洞，有液平，周围有炎症改变。癌性空洞常先有咳嗽、咯血等症状，然后出现咳脓痰、发热等继发感染症状。胸片可见偏心空洞、壁厚、内壁凹凸不平，可有癌结节。四、治疗要点（一）NSCLC治疗原则I～Ⅱ期采用手术为主的综合治疗;可切除的ⅢA倾向于先辅助治疗（化疗为主）后手术切除，不可切除的ⅢA采取综合治疗及ⅢB期（无恶性胸腔积液）（化疗/放疗），Ⅳ期及ⅢB（恶性胸腔积液）以化疗为主。（二）SCLC治疗原则以化疗为主，辅以手术和（或）放疗。（三）化学药物治疗1.SCLC：常用PE方案（VP16+顺铂）、CAV方案（环磷酰胺十阿霉素+长春新碱）。其他有效药物还包括泰素类和DNA拓扑异构酶I抑制剂拓扑替康等。如环磷酰胺（CTX）、异环磷酰胺（IFO）、长春碱酰胺（VDS）、足叶乙甙（VPl6）、鬼臼噻吩甙（VM26）、顺铂（DDP）、卡铂（CBP）、洛莫司汀（CCNU）、甲氨蝶呤（MTX）。2.NSCLC：常用含铂类（主要顺铂，PPD）化疗方案。（四）放射治疗（RT）放疗对小细胞肺癌效果较好，其次为鳞癌和腺癌。放疗的副作用包括白细胞减少、放射性肺炎和食管炎。对有脑转移的NSCLC可行全脑RT。对SCLC患者可进行预防性全脑RT。骨转移可行局部姑息放疗。其他可以进行RT的还包括脊髓内转移、淋巴结转移等。上腔静脉综合征可进行局部放疗。（五）靶向治疗（六）恶性胸水治疗恶性胸水是晚期肿瘤影响患者生活质量的重要因素。可采用腔内化疗（注射化疗药物）或胸膜固定术。胸膜固定术常选用滑石粉，适用于没有肿瘤所致阻塞性肺不张的恶性胸水患者。