第九章头面胸腹损伤

第九章头面胸腹损伤4.肋骨骨折5.肋软骨炎6.胸壁挫伤7.胸部迸气伤1.头皮损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤2.颅骨损伤3.脑震荡1.头皮损伤5层皮肤层皮下层—皮下血肿帽状腱膜层—帽状腱膜下血肿腱膜下层(蜂窝组织层)颅骨外膜层——骨膜下血肿表浅三层借助皮下层的致密结缔组织紧密相连，受伤时常一起裂开。头皮的血液供应丰富，伤后愈合和抗感染力强，但损伤时出血量大。分类根据损伤程度和病理变化的不同，常分为头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤头皮血肿头皮血肿多因钝物伤及头皮所致，按受伤部位的深浅分为头皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿头皮下血肿血肿局限，血肿不易扩散而体积较小。张力高触痛明显血肿周围组织肿胀增厚，触之有凹陷感，易误诊为凹陷性颅骨骨折。帽状腱膜下血肿由小动脉或导血管破裂引起。血液可充满整个帽状腱膜下层，使头顶显著增大，其含血量可达数百毫升。帽状腱膜下血肿触诊有明显波动感，波及范围较广，血肿边界跨越颅骨骨缝，血肿范围甚至弥漫到整个颅盖部。骨膜下血肿多见于钝性损伤时头颅发生明显变形之后如新生儿产伤、婴幼儿乒乓球凹陷样颅骨骨折，以及成人颅骨线形骨折后。骨膜下血肿的头皮肿胀仅局限于一块颅骨的范围，血肿边界不跨越骨缝。治疗①小的头皮（下）血肿无需处理。早期冷敷以减少出血、疼痛，24～48小时后，热敷以促其吸收。一般1～2周可自行吸收。稍大血肿适当加压包扎，4～6周才能吸收。②巨大帽状腱膜下血肿，血肿巨大，宜在严格皮肤准备和消毒下，分次穿刺抽吸并加压包扎，口服抗生素，必要时输血。③骨膜下血肿：早期冷敷，忌强力加压包扎，以防血液经骨折线流向颅内，引起硬膜外血肿。④内服小蓟饮子，每日1剂，水煎，日服3剂。对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，处理中尚应注意并发颅内血肿的可能。凡是已经感染的血肿均需切开引流。头皮裂伤头皮裂伤多由尖锐器物直接伤及头皮所致由于头皮血管丰富，血管破裂后不易自行闭合，即使伤口不大，出血也较严重。处理原则：（1）妥善止血，防止休克；（2）尽早清创，防止感染。（3）注射TAT；治疗尽早除去伤口中的异物，用无菌敷料覆盖并加压包扎止血，争取在伤后24小时内清创缝合。探查有无异物、骨折或碎骨片，若有脑脊液或脑组织溢出按开放性脑损伤处理。头皮撕脱伤多因头皮卷入转动的机器中，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。伤者常因大量失血和伤口疼痛发生休克。治疗（1）妥善无菌敷料覆盖创面，再加压包扎止血；给予镇痛剂，防治休克；并将撕脱的头皮用无菌布巾包好，随伤者送医院处理。（2）12h内尽早清创；（3）抗感染治疗；（4）三层撕脱者行中厚皮片植皮；（5）五层撕脱者在颅骨外板上多处钻孔，肉芽组织生成后再植皮；（6）对皮瓣创面条件好，不超过6小时，行小血管吻合头皮原位缝合。4.肋骨骨折5.肋软骨炎6.胸壁挫伤7.胸部迸气伤1.头皮损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤2.颅骨损伤3.脑震荡2.颅骨骨折解剖结构：头皮颅骨颅盖颅底脑膜组织软脑膜蛛网膜硬脑膜脑组织颅内血管分类①按照骨折的部位分：颅盖骨折、颅底骨折②按照骨折形态分：线性骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、洞形（穿入）骨折。③按创伤的性质，依骨折部位是否与外界相通来区分：闭合性骨折、开放性骨折。颅底骨折虽不与外界相通，但常伴有硬脑膜破损引起脑脊液漏或颅内积气，一般可视为开放性骨折。病因病机1.直接暴力是颅骨骨折最常见的致伤方式按头部当时所处的状态，又可分为：（1）加速性损伤（2）减速性损伤（3）挤压性损伤2.间接暴力少数颅骨骨折可由间接暴力所致，如高处坠下，臀部或足部着地，外力经脊柱传达到头部，或在高速车辆上，因急刹车的惯性冲击所致。分类颅盖骨折颅底骨折颅盖骨折的发生率较颅底骨折高，二者之比约为4:1一、颅盖骨折颅盖骨折可分为线性骨折和凹陷骨折线性骨折骨折多为颅骨全层断裂，折线可单发或多发或相互交替，长短不一，有的骨折线可从颅盖延伸至颅底，称联合骨折；骨片一般无错位。凹陷骨折系指骨折碎片向颅腔内陷的骨折。骨折片可刺伤硬脑膜或血管，亦可挫伤或压迫脑组织。临床表现与诊断线性骨折除有外伤史，头部疼痛和局部压痛外，无其他明显体征，因此在临床上多不易查出，而经头颅X线摄片一般可确诊。凹陷骨折触诊时可摸到局部凹陷。因局部常有血肿，须与单纯的头皮血肿相区别，损伤部位切线位X摄片可确诊并了解骨片凹陷深度治疗线性骨折单纯的线性骨折病人应安静休息，一般不须特殊处理但应注意观察是否伴有脑损伤和血管损伤内服云南白药，每次0.2—0.3克，每日2—3次；或内服小蓟饮子，每日1剂，水煎，分3次服。凹陷骨折颅骨凹陷骨折，深度未超过0.5厘米，无神经症状者及婴幼儿的凹陷骨折无并发症者，均可按单纯骨折处理。硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。①凹陷深度1cm；②位于重要功能区；③骨折片刺入脑内，使颅腔缩小引起颅内压增高；④骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫痫者，应手术治疗。二、颅底骨折颅底骨折常为间接传导暴力致伤骨折线多为线性或者是由颅盖的线性骨折延伸至颅底所致，则称为颅盖、颅底联合骨折。诊断颅底骨折常不能直接检查，X线摄片亦只有30%的病例能显示较明显的骨折,所以主要根据临床表现进行诊断。分类颅底结构复杂，分前、中、后三个窝，颅底骨折常造成其上穿行神经、血管的孔道结构组织受累，出现较复杂的临床表现。根据发生的部位可分为：颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折颅前窝骨折①“熊猫眼征”，双侧眼睑皮下出血，结膜下出血从眼球的后方向前方蔓延。出血是在伤后逐渐出现的。应与眼眶和鼻部的直接外伤相鉴别。②常累及额骨和筛骨，往往合并鼻出血和脑脊液鼻漏。③累及筛板或视神经管可合并第I或Ⅱ脑神经损伤。颅中窝骨折①鼻出血或脑脊液鼻漏：骨折累及蝶骨，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。②脑脊液耳漏及第Ⅶ、Ⅷ脑神经损伤：骨折累及颞骨岩部，脑膜、骨膜及鼓膜均破裂，脑脊液经中耳由外耳道流出。若鼓膜未破裂，脑脊液经咽鼓管流往鼻咽部，可误认为脑脊液鼻漏。③垂体或第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经损伤：骨折累及蝶骨和颞骨的内侧部。④海绵窦症状：骨折伤及颈内动脉海绵窦段，造成动静脉瘘的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音⑤致命性鼻出血或耳出血：颈内动脉海绵窦段、破裂孔处及颈内动脉管处破裂。常累及蝶骨及颞骨岩部颅后窝骨折①Battle征：骨折累及颞岩部后外侧时，多在伤后1～2日出现乳突部皮下瘀血斑。②枕下部肿胀及皮下瘀血斑：骨折累及枕骨基底部，可在伤后数小时出现。③后组脑神经损伤：枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折可合并后组脑神经损伤。治疗此类骨折本身绝大多数无需特殊治疗，而要着重针对脑损伤和其他并发损伤进行治疗。（1）头高位卧床休息，头部抬高45°（2）避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及便秘。（3）预防颅内感染，全身应用抗生素。（4）保持局部清洁，不可堵塞及冲洗耳道、鼻腔。以免引起颅内感染，只宜用无菌棉球松松地放在外耳道口或鼻孔处，亦不能滴药（5）脑脊液漏停止前不作腰穿。（6）经1个月治疗，脑脊液漏不停止可手术治疗。（7）合并视神经损伤应争取在12小时内行视神经探查减压术。4.肋骨骨折5.肋软骨炎6.胸壁挫伤7.胸部迸气伤1.头皮损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤2.颅骨损伤3.脑震荡3.脑震荡脑震荡为外力作用于头部，发生的以产生短暂脑功能障碍为特征的一种原发性脑损伤。脑震荡是原发性脑损伤的最轻的病损之一。病因病机常由于头部被外力击伤或头部碰撞于硬性物体上致伤。多发生于交通事故、运动训练或比赛、跌倒等意外伤及头部所致。在运动项目中可发生于赛车、拳击、足球、体操等项目。临床表现（1）伤后短暂意识障碍，一般不超过半小时。（2）逆行性遗忘：醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况。（3）有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。（4）神经系统检查无阳性体征。（5）脑脊液检查无红细胞。（6）CT检查颅内无异常发现。意识障碍期间，可有皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸表浅、肌张力降低、各生理反射迟钝或消失等现象，但很快随意识恢复而消失。此后可有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，一般能在短期内好转而恢复。神经系统检查无阳性体征，呼吸、血压、脉搏正常，脑脊液中无红细胞。诊断诊断脑震荡的主要依据是：头部外伤史伤后短暂的意识障碍和逆行性遗忘症无神经系统和其他阳性体征。治疗主要是休息观察与对症处理。（1）留诊24小时。（2）解除病人思想顾虑。卧床休息1周。（3）对症治疗。（4）颅骨X线摄片、头颅CT检查。（5）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化以发现继发性颅内血肿。（6）告知病情有可能进展、恶化，如迟发性颅内血肿形成。4.其他颅脑损伤原发性颅脑损伤：脑震荡脑挫裂伤原发性脑脑干损伤继发性颅脑损伤：脑水肿颅内出血4.肋骨骨折5.肋软骨炎6.胸壁挫伤7.胸部迸气伤1.头皮损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤2.颅骨损伤3.脑震荡4.肋骨骨折常见于成年人1根或多根肋骨骨折严重者造成胸腔内脏器官或上腹部脏器严重损伤，严重者危及生命4.肋骨骨折（一）病因病理直接暴力：钝性暴力直接打击骨折线横形或粉碎形骨折可向内移位刺破胸膜、肺、肋间血管及神经，导致气胸或血胸间接暴力：胸廓前后挤压，前后径缩短，左右径增长，腋中线附近过度弯曲而折断内脏损伤较少可刺破皮肤导致开放性骨折混合暴力局部直接暴力联合挤压暴力兼具两者的暴力特点肌肉收缩力受伤：严重咳嗽、打喷嚏、产妇运动员第一二肋骨疲劳性骨折长期患病脱钙病人的第一肋骨骨折急剧呼吸时斜角肌或前鋸肌猛力收缩所致病理机制1根肋骨骨折或多根肋骨骨折有上下缘肋间肌作用，较稳定预后良好多根肋骨多处骨折，形成浮动胸壁出现反常呼吸运动，影响正常通气，严重可引起呼吸和循环衰竭反常呼吸：吸气时，因胸膜腔内负压增加，软化区胸壁内陷，而不是随同其他胸壁向外扩展。呼气时，胸膜腔负压减小，正常部分的肋骨下陷、胸廓缩小，而浮动部分的胸壁因负压减小反而隆起，降低了肺的呼吸功能同时两侧胸腔内压力不一致吸气时，伤侧压力增高，呼气时伤侧压力减低，使纵隔在呼吸运动中来回扑动影响静脉内血液回流及循环机能，造成体内缺氧和二氧化碳滞留，产生呼吸困难及发绀等症状严重者可发生呼吸和循环衰竭。骨刺破胸膜，空气从外界进入胸膜腔，并发气胸患侧肺压缩呼吸、循环受到影响（二）临床表现与诊断1.明显外伤史2.4-9肋骨角前外侧多发，肋骨角后少见。胸前易发生肋骨和软骨间的分离和脱位3.疼痛，肿胀，瘀血。咳嗽等加重4.压痛、骨擦音，胸廓挤压试验阳性5.反常呼吸，呼吸困难、紫绀、休克等6.气胸或胸腔积血，呼吸浅短、不敢咳嗽、咯痰；严重气胸：气管偏移、纵隔气肿、颈部皮下气肿。咯血、发绀、呼吸困难、休克等6.影像学检查：正位片、侧位、斜位片（三）治疗1、非手术治疗手法复位：立、坐固定：胶布、弹力绷带、包扎固定、牵引固定中药和针灸功能锻炼封闭2、手术4.肋骨骨折5.肋软骨炎6.胸壁挫伤7.胸部迸气伤1.头皮损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤2.颅骨损伤3.脑震荡4.肋骨骨折5.肋软骨炎6.胸壁挫伤7.胸部迸气伤1.头皮损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤2.颅骨损伤3.脑震荡肺的体表投影⑴肺尖的体表投影位于锁骨内侧段上方2～3cm处。⑵肺下缘的体表投影两肺大致相同。在锁骨中线上与第六肋相交；在腋中线上与第八肋相交；在肩胛线上与第十肋相交在接近脊柱时平第十胸椎棘突。6.胸壁挫伤当胸壁受到直接或间接暴力的撞击、牵拉挤压，而这种暴力不足以使肋骨骨折时，则造成胸部的软组织挫伤。本病是一种常见的软组织损伤。（一）病因病理本病主要由打击、跌挫、碰撞等直接暴力伤及胸壁软组织所致。轻者伤损筋肉和骨膜，以伤血为主，多为络脉受伤，瘀血凝滞作痛。若日久失治，易瘀血凝结，疼痛发硬；重者可