第九章手法

第九章手法第一节手法概论•一、手法定义手法是医者用指、掌、腕、臂或身体其他部位的劲力，结合身功或辅以器械，随症运用各种手法技巧，作用于病人的患部及各部穴位，通过经络的传导作用由表入里，以达到治病疗伤、整骨正位、强壮身体的一种治疗方法。•二、手法应用原则手法应用必须遵循辨证施治的原则。因损伤有轻重之别，又有皮肉、筋骨、关节之分，加之解剖部位及患者年龄、体质各有不同，故要求按具体伤情选用相应的手法，此即“因人而治，因病而治，因部位而治。”因此，临床应用手法治疗时．必须遵循下述原则。全面掌握病情1．仔细询问病史、症状，认真进行临床检查，并作必要的辅助检查，以明确诊断，做到心中有数。2．手摸心会，掌握局部伤情，如系骨折，要了解其性质和移位方向，有无血管神经损伤；如为脱位，要了解是全脱位还是半脱位，脱出的方向，有无并发骨折等；对筋伤，要了解肌腱、韧带等有无断裂，是否粘连及其程度。制定施术方案根据患者的具体病情，结合其年龄、体质及全身健康情况等特点，制订出相应且切实可行的方案、其主要内容如下：1．选择手法针对病情选择相适应的手法并确定主要手法和辅助手法，手法的力度及施行步骤。2．施术体位包括患者接受治疗时采用的体位(坐或卧位)，患肢的体位术者及助手的站立位置、面朝方向等。3．人员分工是否需要助手，助手的分工以及如何配合术者施行手法。4．患者配合患者能否配合治疗，应如何配合治疗。5．选择麻醉是否需要麻醉，采用何种麻醉或止痛方法。6．应变措施估计术中可能出现的意外(如患者对手法的过度反应；手法施行可能遇到的困难及对策；手法可能产生的副作用；手法万一失败的后续处理等)。7．需用器材包括：①治疗床：②辅助手法的工具(如起杠杆支撑作用的木棍、牵引布带、墙钩等)；③固定器材(如夹板、绷带、敷料、压垫或石膏固定用具等)；④处理意外情况所需的药品及器械等，施术前均需考虑完善并作好充分准备。8．术后处理施术后是否需要行外固定或牵引，是否需要拍片复查等。施法的基本要求1．及时早期恰当而及时施行手法，患者痛苦少，损伤痊愈快，功能恢复好。但必须注意，在骨折或筋伤中，如患肢局部高度肿胀，甚至出现张力性水泡时，则应在采取相关措施促使肿胀基本消退后，再施行手法，否则，不仅手法施行困难，并且可能造成严重并发症。2．稳妥施行手法时，动作要稳妥，同时注意给患者安排舒适、稳妥又便于操作的体位。3．准确对局部解剖、伤病的性质及病理特点要熟识准确。运用手法时，动作要准确、实效，用力要轻重适当，避免不必要动作。4．轻巧手法操作时，动作要熟练、灵活、敏捷、轻巧，达到既省力又有效，尽量减轻患者的痛苦。切忌鲁莽粗暴，造成患肢新的损伤。施行手法时，精力要集中，态度应从容沉着，减少患者的紧张心情，以取得思者的信任和配合。同时密切注意患者对手法的反应及局部变化。三、手法的适应症与禁忌症•1、手法适应症•骨折•脱位•筋伤•损伤后遗症•劳损性疾患•内伤•2、手法禁忌症•急性传染病、血友病、感染等•诊断不明确的或不稳定的脊柱损伤或脊柱滑脱•肌腱、韧带断裂•妊娠妇女•皮肤病四、手法分类中医骨伤科手法历史悠久，加之我国幅员辽阔，故流派很多。但手法治疗的目的不外理伤续筋，正骨复位，所以均可称为理伤手法。按其作用，理伤手法可分为治骨手法和治筋手法两大类别：(一)治骨手法又可分为正骨手法(或称整骨手法、接骨手法)和上骱手法(或称复位手法)两类。正骨手法的作用是将断骨接正；上骱手法的作用是将脱位之骨端恢复至原位。(二)治筋手法或称理筋手法主要是运用推拿按摩对筋伤进行矫治，包括舒筋通络和活络关节(含调整骨缝)两大类，具有纠正筋络的扭曲、错异、滑脱、翻转、痉挛、粘连，使关节舒展滑利的作用。此外，通过手法在经络穴位的刺激，可达到调和阴阳，通经活络，理顺气血的目的，因此，此类手法亦可用于内伤和某些骨病的治疗。•1、正骨手法•2、理筋手法第二节正骨手法正骨手法在骨伤科治疗中占有重要地位，是骨折四大治疗方法(整复、固定、药物、功能锻炼)之一。正骨手法在我国有悠久的历史，唐代太医署有“损伤折跌者正之”的记载，可见当时正骨手法已是医治骨折的主要方法。公元846年，阑道人著《仙授理伤续断秘方》，书中所提出的“相度损处”、“拔伸”、“用力收入骨”、“奈正”等行之有效的手法，至今仍为临床沿用。至元代，危亦林在《世医得效方·正骨兼金镞科》中指出：骨折脱位“须用法整顿归元。”各种骨折的整复固定方法该书都有较详细的记载，并首创用悬吊复位法治疗脊柱骨折。明代王肯堂的《证治徒绳》中记载了许多整复骨折的手法，并有所创新，使正骨手法有了较大的发展。清•吴谦《医宗金鉴·正骨心法要旨》明确提出：“手法者，诚正骨之首务哉。”并首次把摸、接、端、提、按、摩、推、拿归纳为伤科八法。新中国成立后，中医骨伤科事业欣欣向荣，1960年前后，我国医务工作者总结了正骨八法，在中西医结合治疗骨折的方面取得创造性的成就，受到国际医学界的重视。目前，中医正骨手法正在不断地得到发扬光大，进入了一个新的发展时期，并将为人类的健康事业作出更大的贡献。一、施行正骨手法注意事项1．掌握骨折复位的标准复位是治疗骨折的首要步骤，骨折端复位愈好，固定也愈稳定，功能锻炼才能及时进行，骨折才能如期愈合，肢体功能才能早日恢复。因此，对每一例骨折，都应认真整复，争取达到解剖或接近解剖复位。但在临床实际工作中，并非所有的骨折都能达到解剖复位，对于这部分患者．应根据其年龄、职业特点及骨折部位的不同，使其达到功能复位。所谓功能对位，即骨折在整复后无重叠移位、旋转，成角畸形得到纠正，肢体的力线正常，长度相等，骨折愈合后肢体功能可以恢复到满意程度，不影响病人在工作或生活上的要求。如老年患者，虽骨折对位稍差，肢体有轻度畸形，但只要关节活动不受影响，生活自理无困难，疗效尚算满意。儿童骨折治疗时要注意肢体外形，不能遗留旋转及成角畸形，轻度的重叠及侧方移位，在发育过程中可自行矫正。2．准确把握骨折整复的时机从理论上讲．骨折整复愈早愈好，早期复位，技术操作容易，且易获得成功。但是，骨折的整复受诸多因素的影响，如患者的全身情况、患肢肿胀程度、皮肤条件以及是否合并血管、神经损伤等。这些因素，直接或间接影响骨折整复。因此，应全面权衡，在消除不利因素的基础上，把握骨折整复的最佳时机。3．选择适当的麻醉方法根据病人具体情况，选择有效的止痛或麻醉方法，伤后时间不长，骨折又不复杂，可用0.5一2％普鲁卡因局部浸润麻醉；如果伤后时间较长，局部肿胀明显，骨折较为复杂，估计复位有一定困难者，上肢采用臂丛神经阻滞麻醉，下肢采用腰麻或坐骨神经阻滞麻醉，尽量不采用全身麻醉。4．手摸心会，准确了解骨折的移位情况手摸心会不仅是手法整复前的必要步骤，而且亦应将其运用于整复过程中。对于每一个特定情况下发生的骨折，必然有其特殊性，x线检查虽能清楚显示骨折的移位情况，但它毕竞是平面的静止的信息，并不能替代施术者的亲手触摸手感。因此，必须认真地检查患肢局部的实际情况，触摸时宜先轻后重，由浅及深，从远到近，两头相对，边摸边想，根据触摸所得，结合x线片所见，在施术者大脑“屏幕”上构成一个骨折移位的动态立体图像，此即为“手摸心会”。只有做到了这一点，才能达到“知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”的目的。5．合理利用x线检查x线检查不仅有助于骨折的进一步诊断，而且对骨折整复也有具体的指导意义。但应尽量避免在x线透视下进行整复和固定，以减少x线对患者和术者的损害，若确实需要，应注意保护，尽可能缩短透视时间。然而，在整复后拍摄常规投照位或特殊投照位片复查，以了解整复、固定效果却是必要的。6．其他事项施行正骨手法时，应做到明确诊断，密切注意患者全身情况变化，制订切实可行的手法整复计划，准备好一切所需的用具及物品，思想宜高度集中，切忌使用暴力，这些在本章第一节中已作讨论，不再赘述。•一、注意事项•1、掌握骨折复位的标准•2、准确把握骨折整复的时机•3、选择适当的麻醉方法•4、了解骨折的移位情况•5、利用X检查•6、其他事项二、正骨基本手法•1、拔伸（牵引）•2、旋转•3、回旋（回绕）•4、折顶（反折）•5、分骨•6、提按、端挤•7、屈伸、收展•8、摇摆•9、叩挤（合拢）(一)拔伸(牵引)是正骨手法中的重要步骤．也是整复骨折、脱位的基本方法。主要作用是矫正骨折的重叠移位及成角移位；把持骨折两侧断端或调整力线，以配合其他手法的施行(图9—1)。根据“欲合先离，离而复合”的原则，由远近骨折两端，作对抗持续牵引，牵引开始时应沿骨折原始畸形的方向进行拔伸，即顺畸形位牵引，然后，依据骨折远段对准近段(以子求母)的原则，将骨折远段置于与骨折近段纵轴一致的方向进行牵引。在施行牵引手法时须注意下列问题：1、牵引的方法及力度必须根据损伤部位的不同及患者年龄、体质的差异而有区别。（1）整复上肢骨折时，由两名施术者分别把持骨折的近段和远段，向相反方向拔伸牵引；而整复下肢骨折时，常须用肘窝勾托患肢国窝或采用骑跨式拔伸牵引，可使牵引力明显增大，适应下肢肌肉丰厚的特点(图9—2)。(2)当所需牵引力较大或牵引的间较长时，术者易疲劳而产生牵引忽松忽紧，力量忽大忽小的弊病，可利用固定在墙钩上的宽布带套于躯干或患肢近端作对抗牵引来解决(图9—3)。(3)所施牵引力的大小废视患者的肌肉丰厚程度及骨折的部位而不同，如青壮年肌肉强壮患者，多应施以较大的牵引力，而对儿童及老年肌肉薄弱的患者，应施以较小的牵引力。服骨干骨折周围有丰厚的肌群，应予以大力牵引；而肱骨干骨折虽其周围有较丰厚的肌肉，亦不宜强力牵引，否则该骨折后期易出现分离移位。2．牵引是手法复位的基础，应贯彻在复位的始终，多须维持至骨折妥善固定后。3．在矫正骨折的背向移位、旋转移位以及施行分骨手法时，牵引的目的不是矫正重叠，而是把持骨折两侧断端或调整力线。如大力牵引，不仅影响术者复位的手感，而且会由于肌肉的分力作用钳夹骨折端，使复位难以成功。(二)旋转旋转手法的作用是整复骨折的旋转移位，使螺旋骨折断面扣紧。在适度牵引的前提下，助手固定骨折近段不动，术者把持骨折远段，依据骨折远段旋转移位的方向，逆向旋转骨折远段，以矫正骨折的旋转移位或使骨折断面扣紧(团9—4)。骨折的旋转移位多由于旋转肌肉牵拉或远段肢体体位因素所引起，骨折近段与躯干相连，其旋转角度难以改变，而骨折远段的旋转则可以控制。因此，旋转手法均为将骨折远段旋转至与骨折近段相同的轴位来达到矫正旋转的目的，必须指出，矫正旋转移位虽在牵引手法的基础上施行，但并不意味着应先矫正重叠移位，再矫正旋转移位，恰恰相反，在大多数情况下，旋转移位往往需要首先矫正．否则其他形式的移位不易矫正。(三)回旋(回绕)回旋手法的作用是矫正螺旋骨折、斜形骨折的背向移位，或解脱两骨折断端间嵌夹的软组织。操作时，术者一手固定骨折近段，另一手持骨折远段，根据“逆损伤机制施行手法”的原理，按原来骨折移位方向逆向回转(图9—5)。回绕时，两骨折段应紧密相贴，以免缠绕软组织，遇有阻力，说明系回绕方向判断不淮，应即时改变方向，切不可施用暴力强行复位，否则将造成骨膜广泛撕脱和血管神经损伤。施行回绕手法时，应减少或基本不用牵引力，此时牵引仅起维持两骨折段对线的作用，如牵引力过大，会影响回绕手法的施行。此外，有肌肉组织嵌入的横断骨折须先加重牵引，使两骨折段分离，嵌入的肌肉可自行解脱，然后慢慢放松牵引，再施行其他手法。(四)折顶(反折)折顶手法又称成角折顶。主要用于矫正重叠移位明显的横形或锯齿形骨折，单靠手力牵引难以纠正者，折顶手法尚可简化复位步骤、可一次性同时矫正骨折的重叠和侧方移位。用于肱骨干横断骨折，还可避免因大力牵引造成骨折后期出现分离移位的不良后果。操作时，医者双手四指环抱下陷的骨折段，两拇指抵压于突出的骨折端，在持续牵引的基础上加大原有成角．凭借拇指的感觉，当骨折远近两端的凹侧皮质已相互触顶时，拇指按住成角处不动，将四指环抱的远骨折段反折伸直(矫正成角)，使两骨折端对正(图9—6)。若用于肌肉丰厚的股骨干骨折时．需两人操作，术者和一名助手分别握持骨折的远近段，在取得默契的情况下，两人同时将