第九章泌尿生殖系统疾病病人的护理

第九章泌尿生殖系统疾病病人的护理第一节泌尿系统的解剖生理一、泌尿系统的解剖结构和生理功能（一）肾肾为实质性器官。每个肾由约100万个肾单位组成，肾单位由肾小体及与之相连的肾小管组成，是肾脏的基本功能单位。1.肾小体肾小体：由肾小球及肾小囊构成球状结构，肾小球与输入及输出小动脉相连，肾小囊由内外2层组成。内层为肾小囊的脏层包在肾小球毛细血管及球内血管系膜区的周围。外层为壁层与近端小管曲部的管壁相连接。内外2层之间为一囊腔，与近端肾小管的管腔相连通，原尿经肾小球滤出后经该囊腔进入肾小管。肾单位中滤过膜（滤过屏障）是最为重要的结构，肾小球具有滤过功能，正常成人安静时双肾血流量约为1L／min。2.肾小管肾小管分为近端小管、细段和远端小管3部分。肾小管的主要功能，①重吸收功能：原尿流经肾小管时，绝大部分物质被选择性地重吸收而回到肾小管周围的毛细血管，其中近曲小管的重吸收量最大。原尿滤液中绝大部分的葡萄糖、氨基酸、蛋白质、维生素、钾、钙、钠、水、无机磷等都在近曲小管重吸收。②分泌和排泄功能：肾小管上皮细胞将本身产生的或血液内的物质分泌或排泄到尿中，作用：调节人体电解质和酸碱平衡；排出代谢产物和进人人体内的某些物质，如药物等。③浓缩和稀释功能：调节体内的水平衡。3.肾小球旁器肾小球旁器位于皮质肾单位，由球旁细胞、致密斑和球外系膜细胞三者组成。肾素使肝脏产生的血管紧张素原转变为血管紧张素Ⅰ，血管紧张素Ⅰ再经血管紧张素转换酶的作用，生成血管紧张素Ⅱ及血管紧张素Ⅲ，它们均可通过收缩血管和增加细胞外液量两种作用而使血压升高。通过刺激醛固酮的合成和分泌，促进肾小管对钠的重吸收，增加血容量。4.肾的皮质和髓质肾皮质：产生——1羟化酶。25羟维生素D3——转化——活性的1，25二羟维生素D3。调节钙、磷代谢。肾脏髓质：分泌——前列腺素（PGE2、PGA2及少许PG2a）PGE2、PGA2——扩张肾血管，增加肾血流，促进水钠排出，使血压降低；PG2a——收缩血管的作用；肾皮质内所含缓激肽释放酶。缓激肽释放酶作用：1）促使激肽原---生成---激肽（在肾脏主要为缓激肽）对抗血管紧张素的作用，使小动脉扩张，增加肾血流量，促进水和钠的排泄，使血压降低。2）促使前列腺素的释放。肾素、前列腺素、激肽释放酶3类激素共同调节肾的血液循环和肾小球滤过，并与其他激素共同维持血压和水盐代谢平衡。当机体组织缺氧时，肾脏产生红细胞生成激素（EPO）增多，刺激骨髓红系增殖、分化，使红细胞数目增多和血红蛋白合成增多。（二）输尿管、膀胱和尿道1.输尿管输尿管是1对细长的肌性管道，起于肾盂，止于并开口于膀胱，全长25～30cm。有3个狭窄：输尿管的起始部，跨越髂血管处，膀胱壁内。是结石易滞留之处。2.膀胱膀胱是贮存尿液的肌性囊状器官，成人一般容量为300～500ml。3.尿道尿道是膀胱通到体外的排尿管道。男性尿道特点：成人平均长18cm，3处狭窄：尿道内口、尿道膜部、尿道外口——是尿路结石最易滞留处。女性尿道特点：长约3～5cm，较男性尿道宽、短、直，后方又邻近肛门等原因，因而易患尿路逆行感染。4.排尿尿由膀胱排出体外的动作称排尿。排尿是一种反射动作、副交感神经兴奋---促进排尿交感神经兴奋---阻止排尿。二、女性生殖系统炎症特点女性生殖系统炎症是指子宫、卵巢、输卵管、盆腔腹膜、盆腔结缔组织以及外阴、阴道、宫颈的炎症。（一）女性生殖系统解剖生理特点（保护作用）1.两侧大阴唇自然合拢，遮掩尿道口、阴道口。2.阴道口闭合，阴道前、后壁紧贴可以防止外界的污染。3.阴道具有自净作用阴道上皮增生变厚，增加了对病原体的抵抗力。阴道上皮内含有丰富的糖原，维持正常的阴道酸性环境（pH4～5），使适应弱碱环境中繁殖的病原体受到抑制。4.宫颈黏膜为柱状上皮细胞，黏膜层中的腺体分泌的碱性黏液形成黏液栓将宫颈管与外界隔开。5.宫颈阴道部为鳞状上皮细胞，具有较强抗感染能力。6.输卵管的蠕动以及输卵管黏膜上皮细胞的纤毛向子宫腔方向摆动，对阻止病原体的侵入有一定的作用。7.育龄期妇女子宫内膜周期性脱落，可及时消除子宫腔内的感染。（二）引起生殖系统炎症的病原体1.需氧菌大肠杆菌、乙型溶血性链球菌、淋病奈瑟菌（简称淋菌）、阴道嗜酸杆菌等。2.厌氧菌脆弱类杆菌、消化链球菌、消化球菌、放线菌属等。3.原虫如阴道毛滴虫。4.真菌如白色念珠菌。5.病毒如人乳头瘤病毒。6.螺旋体如梅毒螺旋体。7.衣原体如沙眼衣原体。8.支原体为条件致病菌，是阴道正常菌群的一种。（三）传播途径1.沿生殖道黏膜上行蔓延。2.经血液循环播散。3.经淋巴系统蔓延。4.直接蔓延。第二节肾小球肾炎病人的护理一、急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎常简称急性肾炎，以急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾小球滤过率下降为特点的肾小球疾病，临床上绝大多数属急性链球菌感染后肾小球肾炎。（一）病因本症是由β溶血性链球菌A组感染引起的一种免疫复合物性肾小球肾炎。在β溶血性链球菌A组中，由呼吸道感染所致肾炎的菌株以12型为主。（二）临床表现本病好发于儿童（5～14岁多见），男性多见。前驱病常为链球菌所致的上呼吸道感染，如急性化脓性扁桃体炎、咽炎、淋巴结炎等潜伏期为1～3周。前驱链球菌感染后经1～3周无症状间歇期而急性起病。1.典型表现水肿、尿少、血尿、高血压及程度不等的肾功能受累。（1）水肿、尿少：是最常见的症状，初仅累及眼睑及颜面，晨起重；重者波及全身，少数可伴胸、腹腔积液。（2）血尿：几乎全部患者均有肾小球源性血尿，镜下血尿为主，肉眼血尿尿色可呈洗肉水样。通常肉眼血尿1～2周后即转为镜下血尿，少数持续3～4周。（3）高血压：见于30%～80%的病例，系因水、钠潴留血容量扩大所致，一般为轻或中度增高。2.其他常有乏力、恶心、呕吐、头晕。3.并发症主要有充血性心力衰竭、高血压脑病和急性肾衰竭。好发起病后1～2周内（儿科又称为急性肾炎的严重症状），如不早期发现和及时治疗，可危及生命。（1）严重循环充血：轻者仅有轻度呼吸增快，肝大；严重者表现明显气急、端坐呼吸、咳嗽、咳泡沫痰甚至带粉红色，两肺布满湿啰音，心脏扩大，心率增快，有时可出现奔马律等症状，危重病例可因急性肺水肿于数小时内死亡。（2）高血压脑病：血压（尤其舒张压）骤升，临床上出现头痛、烦躁不安、恶心呕吐、一过性失明，严重者突然出现惊厥和昏迷。若能及时控制高血压，上述症状可迅速消失。（3）急性肾衰竭：急性肾炎患儿在尿量减少同时可出现暂时性氮质血症，严重少尿或无尿患儿出现电解质紊乱和代谢性酸中毒及尿毒症症状。一般持续3～5日，在尿量逐渐增多后，病情好转。若持续数周仍不恢复，则预后严重。（三）辅助检查1.尿液检查尿液镜下检查，尿中红细胞多为变形红细胞，可见红细胞管型，是急性肾炎的重要特点。尿沉渣还可见肾小管上皮细胞、白细胞、透明和颗粒管型。尿蛋白通常为（+）～（++）。2.血液检查红细胞计数及血红蛋白可稍低。白细胞计数可正常或增高。血沉增快，2～3个月内恢复正常。3.肾功能检查肾小球滤过率（GFR）呈不同程度下降，但肾血浆流量仍可正常。临床常见一过性氮质血症，血中尿素氮、肌酐增高。4.血补体测定早期血总补体及C3均明显下降，8周内恢复正常。（四）治疗原则以卧床休息和对症治疗为主。1.卧床休息急性期症状明显者通常需卧床休息4～6周，待肉眼血尿消失、血压恢复正常、水肿减退即可逐步增加室内活动量。3个月内宜避免剧烈体力活动。2.对症治疗宜限制盐、水、蛋白质摄入，利尿、降压治疗。3.控制感染灶青霉素4.透析治疗发生急性肾衰竭且有透析指征者，应及时给予短期透析治疗，以渡过危险期。（五）护理问题1.体液过多与肾小球滤过率下降有关2.活动无耐力与钠、水潴留，血压升高有关3.皮肤完整性受损的危险与水肿有关4.潜在并发症：充血性心力衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭（六）护理措施1.休息症状明显者起病4～6周内卧床休息，至水肿消退、血压正常、肉眼血尿消失，可在室内轻度活动。儿科患者强调：起病2周内绝对卧床休息，待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失后，可下床轻微活动或户外散步；1～2个月内活动量宜加限制，3个月内避免剧烈活动；尿内红细胞减少、血沉正常可上学，但需避免体育活动；Addis计数正常后恢复正常生活。2.饮食管理给予高糖、高维生素、适量蛋白质和脂肪的低盐饮食。急性期1～2周内，应控制钠的摄入，每日1～2g，水肿消退后每日3～5g，水肿严重、尿少、氮质血症者，应限制水及蛋白质的摄入。水肿消退,血压恢复正常后，逐渐由低盐饮食过渡到普通饮食。3.观察病情（1）尿量：每周测体重2次，水肿严重者，每天测体重一次，观察水肿的变化程度。每周留晨尿2次，进行尿常规检查。准确记录24小时出入量。（2）血压：每天测血压2次，定时巡视病房，观察病人有无剧烈头痛、呕吐、眼花，视物不清等症状，发现问题及时通知医生。（3）预防并发症的护理：密切观察病人生命体征的变化，水肿严重者如出现烦躁不安、呼吸困难、心率增快、不能平卧、肺底湿性啰音、肝脏增大等，要立即报告医生，同时给予半卧位和吸氧，遵医嘱给予利尿剂，还可静脉点滴硝普钠（高血压脑病时首选）或酚妥拉明，降低循环血量，减轻心脏负荷，必要时给予洋地黄制剂。（4）用药护理：注意利尿剂和降压药物的疗效和不良反应。（七）健康教育预防链球菌感染。平日应加强锻炼，注意皮肤清洁卫生，以减少呼吸道及皮肤感染。如一旦感染则应及时彻底治疗。感染后2～3周时应检尿常规以及时发现异常。附：小儿肾小球肾炎的特点及泌尿道感染的特点（一）小儿尿量的特点小儿尿量个体差异较大，见表9-1。表9-1各年龄阶段小儿尿量年龄正常尿量（ml／d）少尿（ml／d）无尿（ml／d）婴儿期400～50020050幼儿期500～600学龄前期600～800300学龄期800～1400400（二）小儿急性肾小球肾炎的特点见前1.急性期的严重并发症少数患儿在病期2周内可出现下列严重症状，如不早期发现及时治疗，可危及生命。（1）严重循环充血：轻者仅有轻度呼吸增快，肝大；严重者表现明显气急、端坐呼吸、咳嗽、咳泡沫痰甚至带粉红色，两肺布满湿啰音，心脏扩大，心率增快，有时可出现奔马律等症状，危重病例可因急性肺水肿于数小时内死亡。（2）高血压脑病：血压（尤其舒张压）骤升，临床上出现头痛、烦躁不安、恶心呕吐、一过性失明，严重者突然出现惊厥和昏迷。若能及时控制高血压，上述症状可迅速消失。（3）急性肾衰竭：急性肾炎患儿在尿量减少同时可出现暂时性氮质血症，严重少尿或无尿患儿出现电解质紊乱和代谢性酸中毒及尿毒症症状。一般持续3～5日，在尿量逐渐增多后，病情好转。若持续数周仍不恢复，则预后严重。2.护理措施一般起病2周内应卧床休息，待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失后，可下床轻微活动或户外散步；1～2个月内活动量宜加限制，3个月内避免剧烈活动；尿内红细胞减少、血沉正常可上学，但需避免体育活动；Addis计数正常后恢复正常生活。（三）小儿泌尿道感染的特点1.临床表现（1）新生儿：多由血行感染引起。一般局部泌尿系症状不明显。以全身症状为主，症状轻重不一，可为无症状性细菌尿或呈严重的败血症表现，可有发热、体温不升、体重不增、拒奶、腹泻、黄疸、嗜睡和惊厥等。（2）婴幼儿：仍以全身症状为主，局部症状轻微或缺如。主要表现为发热、呕吐、腹痛、腹泻等。部分患儿可有尿路刺激症状如尿线中断、排尿时哭闹、夜间遗尿等。还可由于尿频致尿布经常浸湿可引发顽固性尿布皮炎。2.健康教育向患儿及家长解释本病的护理要点及预防知识，如幼儿不穿开裆裤，为婴儿勤换尿布，便后洗净臀部，保持清洁；女孩清洗外阴时从前向后擦洗，单独使用洁具，防止肠道细菌污染尿道，引起上行性感染；及时发现男孩包茎、女孩处女膜伞、蛲虫前行尿道等情况，并及时处理。同步练习题1.幼儿期24小时正常尿量为A.200～300mlB.300～400mlC.400～500mlD.500～600mlE.600～800ml『正确答案』D2.婴幼儿少尿是指24小时尿量少于A.30mlB.50mlC.100mlD.150mlE.200ml『正确答案』E3.小儿无尿