第九章病理学

1第九章病理学第一节引言第二节炎症第三节外伤第四节血管性疾病第五节代谢性疾病第六节营养不良第七节变性疾病第八节瘢痣病、畸形和染色体异常第九节肿瘤第十节新技术进展第一节引言本章描述眼科相关疾病的基本病理表现。第二节炎症炎症是活体组织对损伤反应的动态过程。损伤因素可为物理、化学、感染或免疫因素。急性炎症的典型表现是红、热、肿、痛和功能障碍。在表皮损伤时会出现红、热、肿，称之为三联反应。（见框9-1）。随后白细胞（中性粒细胞和单核细胞）2迁移到受损部位，可能是被白细胞、补体复合物或致病菌释放的趋化因子吸引而来。白细胞进入损伤组织后即通过吞噬作用清除损伤因子。在补体复合物调理作用的介导下，将细菌吞入胞浆。溶酶体与吞噬小体融合，细菌被氧自由基或活化的溶菌酶杀死。多种化学介质从炎症细胞释放出来或出现在血浆内。炎症细胞释放的化学介质包括组胺、5-羟色胺、前列腺素和白细胞三烯，也包括一系列细胞因子。这些介质可引起血管扩张(5-羟色胺、前列腺素)、血管通透性增加（组胺、白细胞三烯）和淋巴细胞增生及巨噬细胞活化（细胞因子）。血浆中化学介质与血凝系统、纤溶系统、补体系统和缓激肽系统相关联。急性炎症的结局受多种因素影响，包括致病菌的特征和组织坏死的程度。炎症可能消散、化脓、机化和瘢痕修复或发展成为慢性炎症。例如角膜外伤造成的小溃疡可自行消散，不形成疤痕；而细菌性角膜炎可引起角膜脓肿，最终可通过形成深度疤痕而愈合；单疱病毒角膜基质炎则可能表现为持续慢性炎症。框9-1三联反应炎症反应第一阶段发生在受损组织的血管。如钝器压迫并划过皮肤，可发生以下改变：①血管收缩，出现白线。②毛细血管扩张，出现暗淡红线（发红）。3③动脉扩张，出现更大的扩张区域（潮红）。④毛细血管渗漏引起组织水肿（风团）。图9-1白内障人工晶体（长箭头）植入术后并发切口开裂（*），玻璃体脓肿内发现革兰阳性球菌，视网膜（短箭头）因出血而发生脱离。一、感染引起的炎症性疾病（一）细菌感染眼内细菌感染少见，但破坏性很强。依种属不同，细菌的致病性也不一样（见第8章），这也可以反映在机体对它们的免疫反应的特征中。（二）化脓性感染眼内化脓菌感染称为眼内炎，可以是外源性或转移而来。全眼球炎（感染累及整个眼球和球周组织），组织破坏快速而严重，可在48h内完全破坏组织（图9-1）。无论革兰阴性或阳性细菌同样都具有很高毒力，特别是在免疫受限的患者，这些病菌溶解组织方式很相似。革兰阳性球菌更为常见，可通过外伤、手术切口或血液播散进入眼内，引起化脓性感染。玻璃体是细菌繁殖的理想培养基，因为炎症细胞的入口（例如视网膜血管、4视盘、平坦部）离增殖的病原菌有一定距离。（治疗不容乐观，因为视网膜血管内皮细胞障碍阻碍了抗菌药扩散；见第6章）。中性粒细胞在播散型眼内炎中是主要的反应细胞类型，比如在细菌性心内膜炎时或留置的静脉导管受污染时，细菌通过血液系统进入眼内。中性粒细胞杀灭细菌时释放溶菌酶，后者可导致视网膜全层破坏。正常情况下眼球外壁对抵抗细菌侵犯起很好的保护作用。但是，如果角膜受损，例如角膜溃疡时不恰当地使用激素、长时间且不正确地使用接触镜、或眼内手术伤口闭合不全，细菌可直接通过角膜进入眼内。化脓性感染需要立即关注，基本目标是确定致病菌，这依赖于获得高质量样本用于诊断。角膜刮片应彻底，随后的微生物涂板和培养程序必须高质量地完成。玻璃体切除液要小心离心，进行快速培养和药敏实验，以便采用正确的抗菌药物治疗。一些增加眼内炎风险的因素（见框9-2）。框9-2增加眼内炎风险的因素①非机会感染性术后眼内炎的主要因素是患者存在活跃感染病灶，如细菌性结膜炎。②伤后机会感染性眼内炎的主要因素是污染的外源性物5质的滞留，特别是有机物质。③手术技术差，如引流操作后伤口闭合不全和漏气，可能引起眼内炎。④人工晶体被污染是引起迟发轻度细菌性眼内炎的常见原因。⑤虚弱、慢性角膜溃疡和免疫抑制是眼内炎不常见的原因。⑥如果发生角膜溃疡，佩戴接触镜不注意卫生仍是引起严重眼内炎的原因之一。框9-3眼肉样瘤病与肺部病变的组织学相同肉样瘤病累及皮肤和多个脏器官。发生在眼部非干酪性结节型肉芽肿包括：①结膜的小结节（可进行活检以便确诊）②眼睑、泪腺和眼眶的硬性肿物③虹膜和睫状体的结节（Boeck肉样瘤）④视网膜和脉络膜的小结节或大肿块（见框9-4）⑤视神经和脑膜小结节。检测血浆血管紧张素转换酶和联合胸部X线检查有助确诊。Kveim试验现在很少用，因为可能使病变转移。6（三）慢性感染：肉芽肿反应分支杆菌（结核病、麻风）、放线真菌（皮肤和肺感染）和螺旋体（梅毒、雅司病）可引起组织慢性破坏。博氏疏螺旋体通过蜱传播，可引起关节炎、神经性疾病和结膜炎(莱姆病)。巴尔通体引起猫抓病，被认为是神经视网膜炎的病因之一。导致慢性感染的致病原诱导宿主产生体液和细胞免疫反应（见第7章），后者以出现巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞为特征。许多病原微生物如结核分枝杆菌，能在宿主的巨噬细胞内存活。感染结核分枝杆菌的患者，巨噬细胞通过聚集在死亡和垂死(坏死性)细胞周围试图限制病原菌的扩散。巨噬细胞伸长象上皮细胞（上皮样巨噬细胞）。上皮样巨噬细胞聚集形成肉芽肿。相邻巨噬细胞融合成为特征性的多核巨细胞（朗格罕氏细胞）。镜下可见肉芽肿中心坏死组织呈现干酪样，因此称为干酪样坏死、干酪化和干酪变性。巨噬细胞形成多核巨细胞和肉芽肿环绕坏死组织是一种非特异性的反应，常见于对活的或死亡病原微生物及其产物所发生的反应。另有一些疾病也表现为肉芽肿，但病因未知，例如交感性眼炎（见第7章）和肉样瘤病（见框9-3和框9-4）。需要指出的是这种反应在大多数轻度炎症中均存在，例如针对缝7线、木头或内源性物质（如降解的脂肪或溶血）发生的异物反应中（图9-2）。免疫学上，这些反应代表迟发型超敏反应（DTH反应，见第7章），由1型辅助性T细胞介导，巨噬细胞是效应细胞。图9-2结膜的化脓性肉芽肿，由增生的毛细血管和炎症细胞（长箭头）包绕的纤维母细胞聚集组成，此病例中肉芽肿来源于缝线（短箭头）框9-4围绕视网膜血管的结节性肉芽肿插图需注意肉芽肿是巨噬细胞对广泛刺激（活的或死的微生物病原体、内源性宿主崩解产物和外源性异物）产生的反应。不要与肉芽组织相混淆，后者是在上皮缺损处发生的毛细血管、纤维母细胞和炎症细胞的增生。在眼科临床中，肉芽组织形成最常发生在霰粒肿和斜视手术用的缝线，当其形成息肉状病灶时称为化脓性肉芽肿。（见图9-2）8框9-5眼部单疱病毒感染Ⅰ型单纯疱疹病毒引起的角膜表层溃疡，呈手指状或树枝状。原发性单纯疱疹病毒感染常发生口腔粘膜、嘴唇或面部皮肤。经神经传播后在三叉神经元和交感神经干潜伏。超微结构检测可见病毒在角膜细胞内（基质细胞和上皮细胞）和神经内（见下图）。多种可能的启动因素（紫外线，冷冻）可重新激活病毒，使其沿着感觉神经迁移到角膜上皮，然后在上皮内浸润、复制和扩散。插图(A)角膜移植后，供体和受体结合处发生单纯疱疹病毒性角膜溃疡(B)上皮细胞核内包含有单纯疱疹病毒颗粒（箭头）。（四）病毒性感染下列病毒是眼部疾病最常见的原因：单纯疱疹病毒，带状疱疹病毒（水痘）和巨细胞病毒。【单纯疱疹病毒】（框9-5）在过去，单纯疱疹病毒感染是重要9的常见疾病，但抗病毒的有效治疗，大大减少了以前感染引起的并发症，包括慢性纤维化和瘢痕形成（盘状角膜炎）伴基质血管化和持续慢性炎症：富含脂质的血浆渗漏到角膜基质导致灰黄色沉积物（继发性脂质角膜病）。【带状疱疹病毒】带状疱疹病毒感染神经节细胞和感觉神经的分支，如三叉神经。受累神经或其分支分布处的皮肤发生水泡。眼睑、结膜、角膜和葡萄膜被炎症波及。淋巴细胞围绕睫状长神经或短神经浸润，并出现在脉络膜和睫状体。【急性视网膜坏死】急性视网膜坏死是最近30年才被认识的疾病。单侧或双侧发生，通常发生在免疫功能健全的患者。急性视网膜坏死通常因感染单纯疱疹或带状疱疹病毒。视网膜活检从形态学上很难区分病毒，聚合酶链反应或原位杂交可能有助于正确诊断。眼摘的标本显示扇形或大片出血性视网膜坏死，伴玻璃体渗出和脉络膜炎症细胞浸润。光镜下可见核内病毒包涵体。超微结构检查可见病毒颗粒存在于视网膜神经元、视网膜色素上皮细胞（RPE）和血管内皮细胞。病毒由中心高电子密度的核、周围层（衣壳体）和外包膜组成。传染性的病毒颗粒直径为190～220nm（见第8章）。【进展性外层视网膜坏死】在免疫抑制的患者，单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒感染可能引起外层视网膜破坏，而不伴有玻璃10体炎、视网膜血管炎或虹膜炎。后三种炎症通常与急性视网膜坏死相伴随。【巨细胞病毒性视网膜炎】在抗逆转录病毒疗法出现之前，巨细胞病毒性视网膜炎是获得性免疫缺陷综合征患者常见的眼部感染。其特点是进行性视网膜区域性坏死，通常不伴有出血。受感染的细胞常增大，含有特征性的鹰眼样包涵体（图9-3）。图9-3巨细胞病毒感染引起的视网膜坏死，细胞增大，可见典型的鹰眼样核内包含体（箭头）（焰红-柠檬黄染色）（五）衣原体感染就全球范围内而言，衣原体眼部感染（见第8章）是人类最常见的致盲原因。致病菌通过直接接触或昆虫携带传播。在卫生条件差的环境，疾病泛滥。但是，广谱抗生素对衣原体有效，特别是四环素。随着生活水平提高，沙眼引起的致盲率在下降（见框9-6）。在发达国家，衣原体结膜感染很少象在欠发达国家那样威胁视力，而是与泌尿生殖器感染有关。（六）真菌感染（见第8章）在欧洲最常见的病原体包括：白色念珠菌、曲霉菌和毛霉菌。11在术后感染中，曲霉菌和白色念珠菌可直接侵犯角膜、虹膜和晶体。也可通过血液传播，特别是在吸毒人群中，此时感染可能表现为玻璃体腔脓肿。毛霉菌病是血液传播感染的结果，主要发生在糖尿病控制较差或免疫受限的患者。真菌偏好血管腔壁基底膜，可引起继发血栓阻塞：微生物寄生在眼部动脉及其分枝，可导致眼眶、鼻和眼球组织发生坏死（图9-4）。下列真菌感染是美国最常见的感染：球孢子菌病、隐球菌病、组织胞浆菌病和芽生菌病。框9-6沙眼沙眼分为4期：①I期上皮感染伴有早期淋巴滤泡增生，结膜基质水肿且有多形性细胞侵润。②II期常分为亚型A型：淋巴滤泡反应为主；B型：乳头形成同时伴有纤维化。后者的反应可能代表继发性细菌感染。乳头由增厚和发炎的基质内纤维血管增生而形成。在此期角膜受累伴有纤维血管翳生长在角膜上部周边。③III期以纤维组织替代炎性组织为特征。12④IV期在睑结膜基质内收缩导致眼睑向内变形（睑内翻）和倒睫，导致睫毛刮擦角膜。泪腺和导管系统的炎症和纤维化导致泪液分泌减少。继发性改变发生在结膜上皮，例如杯状细胞的分层和丢失，同样破坏泪膜稳定性。图9-4毛霉菌是最大的致病真菌，由宽、无分隔的菌丝构成（箭头）。此病例中菌丝出现在梗死的眶脂肪中（七）原虫和后生动物感染（见第8章）【刚地弓形虫】刚地弓形虫是眼部原虫感染最常见的病原体，妊娠首次感染可引起胎儿的先天性感染。感染导致典型的四联征（脑膜脑炎、脑积水、颅内钙化和视网膜脉络膜炎）。疾病严重程度与发生感染时妊娠月份有关。先天性眼部弓形虫病是一种复发性和进展性疾病，因为组织包囊内的裂殖子持续存在，并能够重新活化。局灶性的活化可形成不规则病灶，在视网膜脉络膜疤痕的边缘伴发玻璃体混浊。获得性感染常因食入未煮熟含包囊的肉或猫粪污染土壤中囊合子而引起。获得性感染通常无症状，少数人可能有感冒症状并伴淋巴结病变。急性获得性感染可诱发视网膜脉络膜炎，但与先天性感染不同，急性感13染时见不到陈旧疤痕。在免疫受限患者中，弓形虫性视网膜脉络膜炎比巨细胞病毒视网膜炎少见，但可引起广泛的视网膜坏死。在石蜡切片中可见到单个寄生虫（速殖体）和包囊（包含裂殖子）（图9-5）。【棘阿米巴】以前由于软性接触镜的使用量增加，导致棘阿米巴性角膜炎的发病率上升。随后由于逐渐意识到接触镜卫生的重要性，现在此种角膜炎已较少见。棘阿米巴是一种自由生存的原虫性寄生虫，污染的主要来源是接触镜浸泡液和瓶塞螺纹处碎屑。这些地方常存在细菌，为阿米巴原虫提供营养。角膜上的棘阿米巴吞噬垂死的角膜细胞和多形核细胞的碎屑（图9-6）。若不使用免疫组化方法则很难鉴别该病原体。阿米巴性角膜炎疼痛重，对治疗的反应性缓慢。【