第九章肌松药的临床应用

第九章肌松药的临床应用肌松弛药松弛骨骼肌（简称肌松），是全麻中重要的辅助用药，用以在全麻诱导时便于作气管内插管和在术中保持良好肌松。使用肌松药可避免深全麻对人体的不良影响，但肌松药没有镇静、麻醉和镇痛作用，肌松药不能在病人清醒时应用，更不能替代麻醉药和镇痛药。使用肌松药必须注意气道管理，和根据肌松程度作输助呼吸或控制呼吸，保证病人有效和足够的每分钟通气量。肌松药还适用于危重病人在机械通气时消除病人自主呼吸与机械通气之何的对抗，以及用以治疗痉挛性疾病等。；每一个肌松药均有其药理学上的特性，因此使用时要结合病情，根据手术需要、病人病理生理特点、伍用的麻醉药和治疗用药选用适当的肌松药和合理的用量。第一节肌松药在麻醉期间的应用快速静脉注射（静注）较大量的肌松药虽可较快地完全抑制肌颤搐，但常伴有时效的延长和增加不良反应。长时效肌松药引起的时效延长较中时效的肌松药如维库溴铵、阿曲库铵的时效延长更明显。短时效的去极化肌松药琥珀胆碱可迅速起效，一般不致引起长时间肌松。（1）用于气管插管麻醉诱导时要求能迅速控制呼吸道，目的是防止反流误吸。肌松药的起效快慢直接影响全麻诱导时的气管插管时间。琥珀胆碱在静注后60s即可作气管插管，至今还投有一个非去极化肌松药的起效能与琥珀胆碱相匹配，琥珀胆碱仍然是快速诱导气管插管最常用的肌松药。但对琥珀胆碱有禁忌证的病人如大面积烧伤、创伤、上下位运动神经元损害或有恶性高热家族史等病人，如使用琥珀胆碱可引起严重不良反应和并发症，此时只可用非去极化肌松药。非去极化肌松药常用气管插管量其起效时间较长，增大非去极化肌松药的药量不仅起效时间缩短和时效延长，还相应增加心血管不良反应的发生率。一般维库溴铵、阿曲库铵、米库氯铵快速诱导气管插管时用里为2.5～3倍ED50（95％的有效量）药量，此时产生完全肌松维持时间约1h，95%肌颤搐完全恢复时间约2h；在肌张力开始恢复时用抗胆碱酯酶药拮抗至肌颤搐完全恢复要1h。维库溴铵因其安全系数大，用这样大的剂量不致有心血管不良反应，但阿曲库铵和米库氯铵可能发生心血管不良反应。新研制的肌松药罗库溴铵在目前非去极化肌松药中起效最快，87并已接近琥珀胆碱的起效时间。（二）起效时间与肌松强度非去极化肌松药的起效时间与强度呈反比。肌松强度弱的肌松药其起效时间快，如中时效的罗库溴铵强度低，静注1.5～3.OED95量其起效时间比等效量的维库溴铵约快50%，注药后60～90s即可行气管插管；与其相反，肌松药强度最强的长时效肌松药多库氯铵其起效最慢，静注ED95量其起效时间10min，2倍ED95量起效时间为5min，但进一步增加静注量并不再相应加快起效时间。（三）预给量另一缩短非去极化肌松药起效时间的方法是预给量法，在给插管剂量的肌松药之前先静注小剂量肌松药，一般为气管插管剂量的1/5～1/10，数分钟后静注余下的大部分肌松药。由于先静注小剂量的肌松药可阻滞相当大部分的受体，则余下的受体在再次肌松药注入时迅速被阻滞，因此其起效时间可以提前，预给量一般可缩短起效时间30～60s。（四）肌松的维持肌松维持应根据手术对肌松要求而追加肌松药。整个手术期间没有必要自始至终保持同样深度的肌松，肌颤搐抑制90%即能满足一般外科手术的要求。但要保持手术期间绝对不动，防止气道刺激引起咳嗽如颅脑血管瘤手术等，就要求维持更深的肌松，肌颤搐要求100%抑制，即使这样有时还不足以抑制气管隆突受刺激而呛咳，此时要求强直刺激后单刺激肌颤搐计数在3以下。肌松药追加量一般为初量的1/5～1/3，追加药间隔时间应参考肌松药消除半衰期的长短，中时效的阿曲库铵、维库溴铵约20min左右追加，而长时效肌松药间隔时间在45min或更长。术中肌松的维持不能单纯靠肌松药，应根据具体情况灵活掌握．吸入全麻药达一定深度也有肌松作用，并能增强肌松药的作用。因此，适当调整全麻深度也能左右肌松。不仅吸入全麻药是如此，有时需助用硫喷妥钠、麻醉性镇痛药或利多卡因也能在一定程度上改善肌松。（五）肌松药的复合应用1、琥珀胆碱与非去极化肌松药去极化肌松药和非去极化肌松药两种不同类型的肌松药合用其作用是拮抗的。琥珀胆碱与非去极化肌松药合用临床上有三种情况：①诱导时为了减轻琥珀胆碱的不良反应如肌纤维成束收缩，减少术后肌痛，减轻高钾血症及腹内压升高等，在静注琥珀胆碱前数分钟先静注小量的非去极化肌松药，其后静注琥珀胆碱的作用被减弱，要保持预期的琥珀胆碱的阻滞深度，必须要增加琥珀胆碱用量。比较不同的非去极化肌松药如氯筒箭毒碱、戈拉碘铵、泮库溴铵和维库溴铵等的影响，以氯筒箭毒碱削弱琥珀胆碱作用最大。泮库溴铵因有抑制胆碱酯酶作用，所以其后琥珀胆碱的时间延长。②诱导用琥珀胆碱作气管插管，肌松维持用非去极化肌松药，此时琥珀胆碱增强其后的非去极化肌松药作用，这可能是琥珀胆碱在去极化肌松消退过程中发生Ⅱ相阻滞所致。同样，在琥珀胆碱反复间断静注或静滴较长时间出现典型的Ⅱ相阻滞时，小剂量非去极化肌松药可引起异常深的神经肌肉传导阻滞。③术中用非88去极化肌松药维持，在接近手术结束时为加深肌松而静注琥珀胆碱，例如为易于缝合腹膜，此时琥珀胆碱的作用既拮抗非去极化肌松药，又产生去极化阻滞，且可能产生Ⅱ相阻滞，以致延长肌松时间。2、非去极化肌松药的复合应用（1）前后复合应用：两种不同时效的肌松药前后复合应用，则前用的肌松药影响其后加用的另一肌松药的时效，如长时效肌松药后加用中时效或短时效肌松药，长时效肌松药使其后加用的中时效或短时效肌松药的时效延长；反之，短时效肌松药后加用长时效或中时效肌松药，短时效肌松药使其后加用的长时效或中时效肌松药的时效缩短。这是因为追加肌松药时虽然临床上肌张力已恢复，但此时神经肌肉接头部的大部分受体仍为先前应用的肌松药所占有，此时追加另一肌松药时，其阻滞特点仍以先前的肌松药的特性为主。要经过此药3～5个半衰期这样长的时间之后，方可呈现后用肌松药的作用特点。（2）同时复合应用：其结果可能是协同作用或相加作用，这取决于肌松药的化学结构。目前使用的肌松药有两大类即甾类和苄异喹啉类，如果化学结构为同一类的两肌松药复合应用其作用相加，不是同一类的两肌松药复合应用其作用协同。其原因可能是①不同药物对神经肌肉接头前、接头后受体，离子通道等不同结合点的亲和力不同。②由于前一药的存在改变了其后另一药的药代动力学或药效动力学特性。③对血浆假性胆碱酯酶活性影响左右了受此酶分解的肌松药如米库氯铵的药效。第二节肌松药的不良反应肌松药对自主神经系统的兴奋或抑制、组胺释放以及去极化肌松药引起的高钾血症，是肌松药引起心血管反应的常见原因。此外组胺释放还可能引起支气管痉挛等类过敏反应。去极化肌松药如琥珀胆碱可能引起术后肌痛以及胃内压、眼内压和颅内压增高，还可能引起肌球蛋白尿和恶性高热等。（一）自主神经系统作用肌松药或多或少地兴奋或阻断神经肌肉接头以外的胆碱能受体，如自主神经节的烟碱样受体，以及在肠、膀胱、气管、心脏窦房结和瞳孔括约肌等的副交感神经节后纤维的毒蕈碱样受体，产生迷走阻滞作用。琥珀胆碱可兴奋自主神经节，对其前已使用阿托品的病人可引起血压升高和心动过速，反之则引起血压下降和心动过缓；后者见于儿童，特别是在距首次静注琥珀胆碱5min后再追加给药时更易发生心动过缓，甚至引起心脏停搏，但在其前先静注阿托品、硫喷妥钠、神经节阻滞药及非去极化肌松药，对此有预防作用。非去极化肌松药一般阻滞胆碱能受体。在临床应用剂量范围，氯筒箭毒碱有交感神经节阻滞作用。戈拉碘铵、氯筒箭毒碱可降低去甲肾上腺素引起的心律紊乱，泮库溴铵与氟烷复合致心律紊乱增加，如果在其前应用了三环类抑制药可引起心动过速和房室分离。（二）组胺释放89快速静注相当量的肌松药均可引起组织浆细胞和嗜碱性细胞释放组胺，使血浆组胺浓度升高。氯筒箭毒碱的组胺释放作用较强，临床应用时可引起血压下降和心动过速。氯二甲箭毒和阿曲库铵的组胺释放作用较弱，阿曲库铵的组胺释放量仅为氯二甲箭毒和氯筒箭毒碱的1/2和1/3。阿库氯铵、戈拉碘铵、琥珀胆碱、阿曲库铵、泮库溴铵、维库溴铵等在临床应用范围，它们的组胺释放量甚微，极少引起不良反应。另外控制肌松药用量和缓慢静注可降低血浆组胺浓度和减少与组胺有关的循环系统不良反应。使用组胺受体（H1和H2受体）阻滞药，可防止肌松药的组胺释放，肌松药对自主神经作用及组胺释放见表9～1。表9～1肌松药对自主神经作用及组胺释放药名自主神经节心脏毒蕈碱受体组胺释放氯筒箭毒碱阻滞无中度氯二甲箭毒阻滞弱无轻度戈拉碘铵无阻滞强无泮库溴铵无阻滞弱无阿库氯铵微弱阻滞弱无法扎溴铵中度阻滞强无阿曲库铵无无轻度维库溴铵无无无罗库溴铵无无无米库氯铵无无轻度多库氯铵无无无哌库溴铵无无无琥珀胆碱兴奋兴奋轻度第三节影响肌松药作用的因素有许多生理和病理因家可以影响肌松药在体内的分布、消除及神经肌肉接头对肌松药的敏感性，从而影响肌松药起效、强度和时效。此外有许多可以通过不同途径的药物相互作用增强或减弱肌松药作用。（一）影晌肌松药的药代动力学凡影响肌松药在体内分布和消除者均可影响肌松药作用。如增加肌松药与蛋白的结合量，可增加其在体内分布容积，延缓由肾排泄。增加细胞外液量可增加肌松药在体内分布容积。肝或肾功能损害，使肌松药在体内消除延缓，作用时效延长。非典型性假性胆碱酯酶影响琥珀胆碱和米库氯铵在体内分解，使其作用延长；肝疾病致体液在体内潴留可增加肌松药分布容积，以及球蛋白增加使与某些肌松药结合量增加，因此肌松药的初量可能较正常人大。经胆汁排泄或在肝内代谢的肌松药如泮库溴铵等在肝疾病时90消除延缓，其后追加量应减少，追加间隔时间宜延长。肾功能衰竭病人不宜应用经肾排泄的肌松药如戈拉碘铵、阿库氯铵等，而对部分经肾排泄的肌松药如泮库溴铵等时效也延长，琥珀胆碱和阿曲库铵在体内消除可不依赖肾功能。肌松药消除见表9～2。表9～2肌松药经肾消除药名消除占注药量的百分率（%）氯筒箭毒碱40～60氯二甲箭毒80～100戈拉碘铵100泮库溴铵60～80阿库氯铵0～90法扎溴铵70～90阿曲库铵5维库溴铵10～20罗库溴铵10～20米库氯铵10多库氯铵60～90哌库溴铵69～90琥珀胆碱0（二）影响肌松药的药效动力学1、水、电解质和酸碱平衡血浆和细胞外液PH改变对肌松药作用影响十分复杂，较为肯定的是呼吸性碱中毒增加氯筒箭毒碱和泮库溴铵的肌松作用，且使其作用不易为新斯的明拮抗；代谢性碱中毒同样抑制新斯的明对上述两肌松药的拮坑，且延长和增强戈拉碘铵作用；低钾血症和高钠血症可增强非去极化肌松药作用；低钙血症和高镁血症减少乙酰胆碱释放，增强非去极化肌松药作用；钙剂可用来拮抗肌松药与镁的协同作用。2、低温低温对肌松药作用的影响与低很程度有关，低温影响肌肉、肝和肾血流量，影响肌松药代谢、排泄、酶活性和肌松药与蛋白结合，以及影响神经肌肉的敏感性。低温下乙酰胆碱的合成、释放和代谢率均受影响。低温延长泮库溴铵和氯筒箭毒碱的肌松作用，是由于低温延迟了此两药从尿和胆汁的排泄，以及低温延迟了泮库溴铵的代谢，因此低温对泮库浪铵的影响较氯筒箭毒碱更大，低温同样延长维库溴铵和阿曲库铵的时效。3、年龄过去认为新生儿尤其是早产儿对去极化肌松药不敏感而对非去极化肌松药敏感。但近年来研究表明，新生儿对氯筒箭毒碱虽较敏感，其产生肌松的血药浓度较低，但其体液量相对较大，分布容积增加，因此其量与成人相似，而且其消除半衰期延长，因此追加次数应减少。婴儿和成人比较，维库溴铵的作用延长。老年人因体液量减少和肾排泄减慢，肌松药用量应减少，但对肝肾功能正常或应用不依赖肾功能消除的非去极化肌松药，其用量与成年人相似。914、神经肌肉疾病重症肌无力病人对非去极化肌松药非常敏感，而对去极化肌松药相对不敏感，但后者易发生11相阻滞。此外这类病人术前常应用抗胆碱酯酶药治疗，以及病人在术后可能对肌松药敏感性改变，因此用药应十分谨慎。肌无力综合征病人对去极化肌松药和非去极化肌松药都十分敏感。肌强直综合征病人对非去极化肌松药反应虽正常，但较正常入易发生术后呼吸抑制；而对去极化肌松药，可能引起全身肌肉痉挛性收缩而影响呼吸道通畅和通气。家族性周期性麻痹病人的血钾