第九章高危妊娠孕妇的护理

第九章高危妊娠孕妇的护理教学要求1．掌握高危妊娠病人的护理措施。2．熟悉高危妊娠病人的临床特征和护理评估。3．熟悉高危妊娠病人的健康指导。4．了解高危妊娠病人常见的护理诊断及合作性问题和护理目标。第一节高危妊娠及监护措施一、定义高危妊娠是指在妊娠期有个人/社会不良因素及有某种并发症或致病因素等可能危害孕妇、胎儿及新生儿或导致难产者，称为高危妊娠（HighRiskPregnancy）。孕妇患有各种急慢性疾病和妊娠并发症，以及不良的环境、社会因素等，均可导致较高的危险性，从而增加了围产期的发病率和死亡率。二、范畴凡在妊娠前、中和分娩时具有某种并发症（病理因素）或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或者可能导致难产等高危险的一类妊娠都属于高危妊娠范畴。具有高危妊娠因素的孕妇称高危孕妇。高危妊娠孕妇的胎儿及新生儿称高危儿。（一）高危孕妇1.妊娠前的危险因素（1）一般情况：年龄＜18岁或＞35岁，身高＜145cm，妊娠前体重＜40kg或＞90kg的孕妇容易出现骨盆狭窄、生殖道畸形，产道异常而影响产程的正常进展，导致如产程延长、胎儿窒息等不良情况发生。（2）异常孕产史：如自然流产、早产、死胎、死产、各种难产及手术产、异位妊孕、过期妊娠、新生儿死亡、新生儿溶血性黄疸、先天缺陷或遗传性疾病等。（3）药物与放射线有害物质接触史：妊娠前/妊娠早期接触大量放射线、同位素、农药、化学毒物、CO中毒及服用对胎儿有害药物。（4）其它危险因素：有遗传病家族史，营养状态比较差，多年不育经治疗受孕者，曾患过影响骨骼发育的疾病，如佝偻病、结核病等。2.妊娠期的危险因素（1）各种妊娠并发症，如妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多或过少等。（2）各种妊娠合并症，如心脏病、糖尿病、高血压、血液病、肾炎、病毒性肝炎、重度贫血、病毒感染（巨细胞病毒、疱疹病毒、风疹病毒）等；（3）可能发生分娩异常者：如胎位异常、巨大儿、多胎妊娠、胎盘及脐带异常、胎盘功能不全羊水过多、过少等。（4）其它：妊娠早期病毒性感染、孕妇有吸烟、饮酒等不良习惯，盆腔肿瘤或曾有手术史，多年不育经治疗后怀孕的珍贵儿、母婴血型不合等。（二）高危儿具有下列高危因素的围生儿称高危儿：①胎龄＜37周或＞42周。②出生体重＜2500g。③大于胎龄儿或小于孕龄儿。④出生过程中或出生后情况不良，出生1分钟Apgar评分为0～4分。⑤胎儿的兄弟姊妹有严重新生儿病史，或新生儿期死亡者。⑥其它：产时感染、胎儿染色体异常、产时感染、高危产妇所生的新生儿、手术产儿。三、常用监护措施高危妊娠的早期识别及处理是围产保健的重点之一。凡有高危因素的孕妇，要进行重点监护,即①对每位前来产前检查的孕妇，严格按孕产妇系统保健管理规范实施细则，建立保健卡（外卡）和产前检查记录单（内卡）。②高危妊娠孕妇要专册登记，并在孕产妇健康手册上实行专案管理。③应采取各种方式对未按月来诊时进行追踪随访，以掌握孕妇情况。④发现有高危因素，需在高危情况栏目拟填写高危孕周，详细记录。⑤对筛查的高危孕妇，由专人负责治疗追踪、随访，并按规定推荐孕妇去上级医疗机构进一步诊治。⑥凡高危孕妇应住院分娩，需要转诊、转院应填写转诊单。高危孕妇转诊必须有医护人员陪护。（一）高危妊娠评分采用高危评分法早期识别高危人群，并进行动态监护。第一次产前检查开始时，按表9-1高危妊娠评分表对孕妇进行评分，10分或10分以上为高危妊娠。（二）胎儿生长发育情况的人工监测1.确定孕龄根据末次月经、早孕反应的时间、胎动出现的时间等推算孕龄。2.测量宫底高度及腹围测量子宫底高度所得数据与胎儿出生体重相关，所以测量子宫底高度可以预测胎儿的生长发育。日本学者五十岚等提出计算胎儿发育指数的公式：胎儿发育指数＝宫底高度（cm）－（月份＋1）×3，计算结果＜－3，表示胎儿发育不良；－3～3之间，表示胎儿发育正常；＞5可能为双胎、羊水过多或巨大儿。3.绘制妊娠图是反映胎儿在宫内发育及孕妇健康情况的动态曲线图。将孕妇体重、血压、腹围、宫底高度、胎位、胎心，水肿，蛋白尿、超声检查的双顶径等，制成一定的标准曲线，其中宫底高度曲线是妊娠图中最主要的曲线。检查所见及检查结果，随时记录于曲线图上，连续动态观察对比，可以了解胎儿的生长发育情况。4.胎动计数/听胎心音胎动计数是监测胎儿在宫内安危状况的简易方法。因为胎儿在缺氧的早期躁动不安，常表现为胎动活跃，胎动次数增加。一般情况下，3～5/h，30次/12h为正常，若10次/12h提示胎儿缺氧。一般胎动消失12～48h后胎心消失。（三）胎儿生长发育情况的仪器监护1.多普勒胎心听诊是临床普遍使用的胎心听诊的方法。通过测胎心的强弱及节律，可判断胎儿是否存活、有无宫内缺氧。缺点是不能分辨瞬间变化，不能识别胎心率的变异。胎心率160次/min为心动过速，180次/min则胎儿病情危重。胎心率120次/min为心动过缓，100次/min，则胎儿缺氧明显，需紧急抢救。2.B超检查B超检查不仅能显示胎儿数目、胎位、有无胎心搏动以及胎盘位置，而且能测量胎头的双顶径、胸径、腹径以估计孕周及预产期，还可估计胎儿体重、有无胎儿体表畸形、胎盘成熟度等。测量胎儿某一标志部分，如胎头双顶间径（BPD）、股骨长度（FL）、腹围（AC）等来判断胎儿生长发育情况，其中BPD最常用。超声检查BPD＞8.5cm者，表示胎儿体重＞2500g，胎儿已成熟，＞10cm，可能为巨大胎儿。表9-1高危妊娠评分5分（A级）10分（B级）20分（C级）基本情况年龄＜20岁≥35岁身高≤145cm体重≤40kg或≥80kg年龄≥30岁伴结婚两年不孕轻度智力低下年龄＞40岁身高≤145cm伴体重＜40kg产道（软、骨）畸形、骨盆狭小胸廓畸形中度智力低下精神病静止期胸廓畸形伴肺功能不全重度智力低下精神病活动期异常分娩史流产≥2次畸形儿、围产儿死亡史阴道难产史3次自然流产或早产≥2次，婴儿未存活，疤痕子宫（剖宫产史或肌瘤剥除史）心血管病原发性高血压，BP持续≥17.3/12kpa（130/90mmhg）心肌炎史原发性高血压，BP持续≥21.3/13.3kpa（160/100mmhg）心肌病，心功能ⅠⅡ级心肌炎后遗症，心律失常心脏病心功能ⅢⅣ房颤，先心（紫绀型）肝病肝内胆汁淤积症（ICP）急性肝炎或慢性肝炎重症肝炎急性脂肪肝肾病肾炎伴肾功能轻度损害肾炎伴肾功能重度损害呼吸道疾病肺结核稳定型肺结核活动型，哮喘开放性肺结核，粟粒型肺结核哮喘伴肺功能不全妊娠合并症血液病中度贫血重度贫血(hb＜6克)血小板＜5万再障血小板≤2万内分泌病甲亢、糖尿病不需用药者甲亢、糖尿病需用药者甲亢危象，糖尿病酮症酸中毒肿瘤子宫肌瘤或卵巢囊肿≥6cm恶性肿瘤其他偶发癫痫癫痫需药物控制自身免疫性疾病静止期自身免疫性疾病活动期胎位不正孕32—36孕周横位、臀位≥37孕周横位、臀位先兆早产胎膜早破34—36周＜34周过期妊娠≥42孕周≥42孕周伴胎盘功能低下妊高征轻度妊高征中度妊高征先兆子痫与子痫产前出血产前出血（28孕周前）产前出血（≥28孕周）中央性前置胎盘，胎盘早剥羊水量异常羊水过多羊水过多伴症状或羊水过少双胎，巨大儿双胎，巨大儿3胎及以上IUGR宫高第10百分位宫高＜第10百分位胎动胎动＜10次/10小时胎动消失母子血型不合ABO溶血症RH溶血症环境及社会因素被动或主动吸烟≥20/日。酗酒，文盲，无产前检查，流动人员，家庭经济困难，卫生条件差，其中有2项者早孕期接触农药，放射线等化学物理因素家庭中受歧视备注有两种及以上高位因素时总高危评分可由各项相加累计，但其高危级别则以单项中最高者记录。例：2次流产史（A级5分），此次妊娠宫高＜第10百分位（B级10分），总评分为5分+10分=15分，3.电子胎心监测根据超声多普勒原理及胎儿心动电流变化，制成的各种胎心活动测定仪已在临床上广泛应用。其特点是可以连续观察并记下胎心率的动态变化而不受宫缩影响。再配以子宫收缩仪、胎动记录仪便可反映三者间的关系。凡有胎动或胎心异常、或高危妊娠者，应于妊娠末期及临产后作胎电子心监护，以准确观察和记录胎心率的连续变化。电子胎心监测有宫内监测及腹壁监测两种。前者须将测量导管或电极板经宫颈管置入宫腔内，故必须在宫颈口已开并已破膜的情况下进行，且有引起感染的可能。故现多用后者。由胎儿电子监测仪记录下的胎心率（FHR）可以有两种基本变化，即胎心率基线及胎心率一过性变化。（1）胎心率基线（图9-1）：是指在无宫缩或宫缩之间记录下的10分以上的胎心率（FHR）的平均值。可从每分钟心搏的次数（bpm）及FHR变异两方面对BFHR加以估计。图9-1胎心率基线及摆动FHR的bpm如持续在160次以上或120次以下历时10min称为心动过速或心动过缓。FHR变异是指FHR有小的周期性波动。BFHR有变异即所谓基线摆动，表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的丧失。PFHR即与子宫收缩有关的FHR变化。（2）胎心率一过性变化：加速子宫收缩后FHR增加，增加范围大约为15～20bpm，加速的原因可能是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。散发的、短暂的胎心率加速是无害的。但如脐静脉持续受压，则进一步发展为减速。减速可分为三种：①早期减速（图9-2）：特点是它的发生与子宫收缩几乎同时开始，即胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，子宫收缩后即恢复正常，幅度不超过40bpm，正常减速幅度＜50bpm，时间短，恢复快，一般认为是胎头受压，脑血流量一时性减少(一般无伤害性)的表现，不受孕妇体位或吸氧而改变。②变异减速（图9-3）：特点是宫缩开始后胎心率不一定减慢，胎心率减速与宫缩的关系并不是恒定的，但出现后下降幅度大（＞70bpm），持续时间长短不一，恢复也迅速，一般认为系因宫缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。③晚期减速（图9-4）：特点是宫缩开始后一段时间（一般在高峰后，时间差多在30～60s）出现胎心率减慢，但下降缓慢，下降幅度＜50bpm，持续时间长，恢复也缓慢。晚期减速一般认为是胎儿缺氧的表现，应予以高度注意。图9-2PFHR早期减速（1mmHg=0.13kpa）图9-3PFHR变异减速（1mmHg=0.13kpa）图9-4PFHR晚期减速（1mmHg=0.13kpa）表9-2三种减速情况比较开始时间持续时间减速幅度原因早期减速与宫缩同时开始持续时间短宫缩后恢复正常50次/分胎头受压，脑血流量减少变异减速不定不定70次/分脐带受压，迷走神经兴奋晚期减速宫缩开始后一段时间长50次/分子宫胎盘功能不良胎儿缺氧4.预测胎儿宫内储备能力胎儿电子监测仪预测胎儿宫内储备能力包括以下两种。（1）无应激试验（NST）：主要观察在无宫缩、无外界负荷刺激情况下，胎心率基线的变异及胎动后胎心增速等情况。正常情况下，20min内至少有3次以上胎动伴胎心率加速＞15bpm，时间＞15s称NST有反应。若胎动少于3次或胎动时没有胎心率加速或胎心率加速＜15bpm称NST无反应，并被视为异常。正常胎心率存在变异是交感神经和副交感神经相互作用的结果，也表明胎儿大脑有充足的氧供应，脑缺氧时，这种变异消失。当NST无反应时，若孕周＞36周者应行缩宫素激惹试验。（2）缩宫素激惹试验（OCT）：本试验是以胎动时伴有一时性胎心率加快现象为基础，故又称胎心率加速试验（FHT）。其原理为用催产素诱导宫缩并用胎心监护仪记录胎儿心率的变化。通过本试验观察胎动时FHR的变化，以了解胎儿的储备功能。在描记胎心率的同时，孕妇凭自觉在感有胎动时，即报告或手按机钮在描记胎心率的纸上做出记号，至少连续记录20min。一般认为正常至少3次以上胎动伴有胎心率加速超过10bpm；异常是胎动数与胎心率加速数少于前述情况甚或胎动时无胎心率加速，应寻找原因。此项试验方法简单、安全，可在门诊进行，并可作为催产素激惹试验前的筛选试验。5.胎儿心电图监测是经母体腹壁或经宫内胎儿体表所记录的胎儿心脏活动的电位及其心脏传导现象的图形。根据图形可推测胎儿宫内发育情况、胎盘功能及是否缺氧。6.羊膜镜检查羊膜镜可在直