第九节纤维内镜检查

第九节纤维内镜检查一、纤维支气管镜检查（一）纤维支气管镜检查申请单、报告单的内容及书写要求1.纤维支气管镜检查申请单由主治医师授意经治医师填写，内容包括：（1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、住院号工作单位及职务、住址、电话、邮政编码、申请日期、申请医师姓名等。（2）简要病史写明发病年月、病程时日，记述有无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、呼吸困难及发热等。（3）体检重点描述胸部阳性体征，并记录其他重要脏器情况。（4）胸部X线检查日期，病变所在肺叶、肺段部位、病变大小、范围、形态、密度及边缘等特征。（5）辅助检查记明心电图，出血、血凝时间，HBsAg、HBeAg等肝炎标志及痰细菌学、细胞学检查结果。（6）临床诊断及申请检查目的应填写清楚。（7）申请医师用正楷签署全名及申请日期。2.纤维支气管镜检查报告单由检查医师填写，内容包括：（1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、申请医师、申请日期、报告日期、支气管镜检号、住院号、门诊号、检查医师姓名等。（2）检查所见应详细记录，包括喉入口情况，声带活动度、有无麻痺，气管软骨环、气管粘膜皱襞是否清晰，气管隆突是否锐利、活动；各叶、段支气管粘膜色泽、光滑度，有无粘膜溃疡、出血，管口是否通畅，管壁有无浸润、肿胀、粗糙不平，管腔有无受压变形、新生物、分泌物或异物阻塞等。（3）如作刷检或活检，应注明取材部位、数量；所送检查项目（如病理检查、涂片细胞学检查、耐酸杆菌检查、细菌培养等）。（4）检查过程如遇到特殊情况，如分泌物多少、出血多少、病人配合情况、处理情况等，应作记录。（5）提出检查结论及诊断意见。（6）术者用正楷签署全名，注明检查日期。（二）纤维支气管镜检查申请单、报告单举例X线片号921138收费全费√部分超声号纤维支气管镜检查申请单门诊号心电图号住院号姓名贾设性别男年龄62岁送检医院本院科别呼吸病区内六床号34工作单位及职务地址电话邮政编码简要病史刺激性咳嗽进行性加重二个月，无明显胸痛，不发热。痰极少。近一周来偶见痰中带少量血丝，且登三楼感轻度呼吸困难，发病后无明显消瘦。体检呼吸平稳，18/min，唇不发绀，右锁同上淋巴结未触及，气管居中，心率68/min，律齐，无杂音，右胸前第二肋间叩诊浊音。该处呼吸音低，语音传导减弱。腹部无异常。胸部X线检查（1992-9-5）右上肺纵膈旁见3×4cm致密影，密度尚均匀，边缘模糊。侧位片示病变在右上叶前段。检验血小板150×109/LALT（GPT）＜40U痰液耐酸杆菌出血时间1.5minHBsAg脱落细胞血凝时间2minHBeAg普通培养心电图大致正常临床诊断支气管肺癌，右肺上叶？申请目的与要求明确诊断，重点观察右上叶支气管，并作活组织送病理检查申请医师李本（下联复印一份送申请科纳入病案）纤维支气管镜检查（1992-9-10）结论右肺上叶前段支气管肺癌纤维支气管镜检查报告单门诊号支气管镜检号921342住院号姓名贾设性别男年龄62岁送检医院本院科别呼吸病区内六床号34申请医师李本申请日期1992年9月7日报告日期1992年9月10日检查所见喉部会厌光滑，声带活动自由，无麻痺。气管软骨环清晰，粘膜光滑完整，管腔通畅。隆突锐利，活动良好。左侧阳性所见右上叶支气管粘膜轻度充血，肿胀。前段支气管开口处被灰白色新生物阻塞，表面呈菜花状，组织较脆，易出血。后段管口受压变狭，尖段管腔通畅。检查结论右肺上叶前段支气管肺癌送检项目活检部位右上叶前段刷检细胞学√其他数量3块耐酸杆菌√检查医师本仁（招镜尧）二、纤维上消化道镜检查（一）纤维上消化道镜检查申请单、报告单的内容及书写要求1.纤维上消化道镜检查申请单由主治医师授意经治医师填写，内容包括：（1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号、住院号、工作单位及职务、住址、电话、邮政编码、申请日期、申请医师姓名等。（2）简要病史写明发病年月、病程长短、疼痛部位、性质、有无周期性及其与饮食等的关系，出血次数、时日，过去内镜检查所见。（3）体检阳性体征及重要的阴性体征。重点为腹部器官及淋巴结等有何异常表现。（4）辅助检查是否做过X线胃肠检查、胃液分析、大便隐血、出血时间、血凝时间、HBsAg、HBeAg等检验，其结果如何。（5）临床诊断及检查目的与要求2.纤维上消化道镜检查报告单由检查医师填写，内容包括：（1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号、住院号、上消化道镜检号、报告日期等。（2）内镜所见说明病变的部位、大小、深浅、形态、性质、注意可用于鉴别良性与恶性病变的特点。（3）注明活检部位及数量。刷检者应记明涂片种类及张数。（二）纤维上消化道镜检申请单、报告单举例X线片号收费全费√部分超声号纤维上消化道镜检查申请单门诊号心电图号住院号208407姓名吴国平性别男年龄30岁送检医院本院科别消化病区二西床号11工作单位、职务上海东海造船厂冷作工住址上海市天德中113弄26号电话564310邮政编码病史主诉上腹痛7年，加重伴黑便5天。疼痛（写明部位、性质、周期性、节律性及与饮食、气候、情绪的关系）7年来上腹部剑突下常胀痛，空腹时及夜间发作，进食后可缓解，不向他处放射，秋冬季发作频繁。近5天来疼痛加重，并发现大便发黑。反酸有嗳气有上腹饱胀有食欲佳呕吐有呕血及/或黑便过去无体重56.5kg，无明显减轻其他无过去内镜检查结果及病理报告1990-9-20纤维胃镜示：十二指肠球部溃疡体检一般情况良好，血压16/9.3kPa(120/70mmHg)。左锁骨上淋巴结未触及。心肺心率80/min，律齐，未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清晰。腹部平、软，剑突下偏右压痛，无肌卫及反跳痛，肝、脾未触及，肠鸣音正常。脊柱无畸形。其他未见异常。辅助检查X线检查十二指肠球部溃疡（1991年3月）胃液分析未查血红蛋白100g/L大便隐血+++出血时间3/2min血凝时间2minHBsAgHBeAgALT26U其他临床诊断急性上消化道出血十二指肠球部溃疡检查目的明确诊断及出血原因内镜检查诊断（1991-8-20）1.复合性溃疡，伴球部溃疡出血（非活动性）2.慢性表浅性胃炎（胃窦部）纤维上消化道镜检查报告单门诊号上消化道镜检号910588住院号208401姓名吴国平性别男年龄30送检医院本院科别内病区西二床号11内镜所见内镜型号XS-4食管正常贲门正常胃底正常胃体正常胃角胃角正中胃窦侧有0.7×1.0cm的圆形溃疡，稍凹陷，表面被覆薄白苔，周围粘膜轻度充血，无隆起及糜烂。胃窦胃窦粘膜较粗糙，红白相间，未见血管显露，幽门前区皱襞增粗，充血较明显。幽门幽门孔欠圆。十二指肠球部大弯侧有一纵行粘膜皱襞，近幽门处有0.5cm之浅溃疡，类圆形，覆薄白苔，中央有针帽大棕黑色陈旧血痂，无活动性出血。周围粘膜充血。照像①②③④部位张数活检①②③④部位胃角溃疡处块数4块刷检涂片/张内镜诊断1.复合性溃疡伴球部溃疡出血（非活动性）2.慢性表浅性胃炎，胃窦部三、纤维结肠镜检查（一）纤维结肠镜检查申请单、报告单的内容及书写要求1.纤维结肠镜检查申请单由经治医师填写，内容包括（1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、住院号、工作单位及职务、住址、电话号码、邮政编码、申请日期、申请医师姓名。（2）简要病史临床症状及体征、有关阳性发现应详细记明，有鉴别诊断价值的阴性结果亦应列入。检验、各项辅助检查应尽可能记明时间及施检单位，记明有无心肺疾患及功能情况，腹部手术史须明示名称及时间。（3）临床诊断要求详尽明确，对未能确诊的病例，应按主次列出拟依疾病名称，避免含糊其词。2.纤维结肠镜报告单由检查医师填写，如由助手填写，须经检查医师审阅并签名方可发出。内容包括（1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、住院号、检查号、检查日期、检查医师姓名等。（2）检查结果应准确、详细、字迹清楚，对病变的描写应定位准确、范围明确、大小精确、抓住特点，突出性质。可分部位描述，也可根据病情进行总体描述，但必须写明所到达的部位，以便临床医师能准确判断和恰当选择下一步诊疗措施。（3）诊断应正确及合科规范，避免使用“待定”、“待排除”等字样。对一时尚难确定诊断的病例，可请示上级医师或待病理检查结果再下结论。（4）报告单一式两份，一份送申请科纳入病案，一份检查室存档。此份尚应被充记录检查的全过程，包括术前准备、肠道清洁情况、检查经过、具体操作内容、病理检查具体资料、检查的补充说明等内容。（二）纤维结肠镜检查申请单、报告单举例X线片号368571收费全费√部分超声号纤维结肠镜检查申请单门诊号心电图号住院号211474姓名吴国光性别男年龄47岁送检医院本院科别普外病区12床号35工作单位及职务上海东风机床厂车工住址上海市凤阳路408号电话号码3274274邮政编码200003简要病史大便习惯改变11月，便血2月余。患者自1991年8月起，无明显诱因出现腹泻与便秘交替，有左下腹隐痛不适，未予重视，至92年4月下旬起，发现便中带血，量不多，血呈鲜红或暗红色，与大便不相混，覆于大便表面，伴有粘液，有轻度里急后重感，曾按“内痔”治疗，效果不佳。入院体检直肠指诊未及肿块，指套有血染，余未发现阳性体征。结肠气钡双重造影（本院）直肠与乙状结肠交界入恶性肿瘤（1991-6-26）乙状结肠镜检查距肛缘15～20cm处可见一菜花样肿块，占据1/2周径，表面糜烂，有出血。其他有关检查粪常规检查（1991-6-28）红细胞40-60/HP临床诊断直肠乙状结肠交界处癌有否心脏病史及腹部手术史无纤维结肠镜检查志愿单已由患者家属签字附纤维结肠镜检查志愿书1992年7月2日纤维结肠镜检查在诊断大肠疾病上具有准确、直观等优点，并能在镜下进行一系列治疗工作如息肉的圈套等，因而在临床上有很大的实用价值，成为一项必不可少的诊治手段。但是在它的实际诊治过程中极个别病人可能会出现肠穿孔、出血等并发症，而且有一定的危险性，特此事先交代，若能理解并同意接受检查，请予签字为证病员家属纤维结肠镜检查预约单患者姓名性别年龄送检医院科别病区床号请于1992的7月14日（星期三）上午8：30时来上海长征医院纤维结肠镜检查室进行检查。检查前准备及注意事项一、检查前一日（7月13日）1.中午开始用开水冲泡番泻叶9克，每次冲水500ml，30分钟后饮完再冲，共3次。2.中餐、晚餐吃流质饮食。二、检查当日（7月14日）1.早餐可吃流质饮食2.清洁灌肠：①住院患者在来检查室前在病房做好清洁灌肠。②门诊患者于8：00凭此单来门诊治疗室作盐水清洁灌肠（此次1000ml）。③灌肠后解净大便，直至排出物完全为清水。3.于约定时间由家属或医护人员陪同来检查室检查。4.前来检查时，请随带病历及有关X线片（包括CT片）。注：番茄叶凭此单向中药房领取X线片号368571门诊号CT号纤维结肠镜检查报告单住院号211474患者姓名吴国光性别男年龄47岁送检医院本院科别普外病区12床号35检查所见肛门截石位，12点处浅表肛裂降结肠充血水肿明显，粘膜粗糙，血管纹理欠清晰。横结肠充血明显，血管纹理明显增多，紊乱。升结肠充血，血管纹理增多盲肠充血，四盲瓣呈宫颈状，光滑吻合口肠镜诊断1.直肠乙状结肠交界处癌2.浅表性肛裂病理诊断（1992年7月15日）“直肠乙状结肠交界处”腺癌检查者丁为民