第二十三章++肠造口护理技术操作并发症的预防及处理

第二十三章肠造口护理技术操作并发症的预防及处理肠造口是指因治疗需要，把一段肠管拉出腹腔，并将开口缝合于腹壁以排泄粪便或尿液。肠造口术是外科常施行的手术之一，既是挽救患者生命的需要，也是改善患者生活质量的手段。肠造口术根据目的分为排泄粪便的肠造口术（及人工肛门）和排泄尿液的肠造口术（即尿路造口）。根据造口肠段分为回肠造口术和结肠造口术（包括盲肠造口术、升结肠造口术、横结肠造口术、降结肠造口术和乙状结肠造口术）。肠造口护理的目的在于改善并提升患者生活质量，但如果护理不当，常会引起各种并发症，如刺激性皮炎，接触性皮炎，肠黏膜出血等。因此护理人员应具备肠造口护理的专业知识及技术，正确选用造口用具，有效预防并妥善处理各种并发症。一、刺激性皮炎【临床表现】主要是由于排泄物长期反复刺激使造口周围皮肤瘙痒、疼痛、红、肿、溃烂。【预防措施】1、造口治疗师于术前提供理想的造口定位，减少因造口位置选择不佳给造口护理带来的困扰。造口位置原则上应该让患者自己能看见、腹部平坦部位、腹直肌以内，应避开瘢痕、皱褶、肚脐、腰部、髂骨、耻骨、手术切口、有慢性皮肤病变等部位。2、知道患者注意坐、卧、弯腰的姿势，针对腰部凹陷不平之处，可用防漏膏或防漏条进行填补。3、根据造口的类型及状况选择合适的造口用具。4、根据造口的大小及形状来裁剪底盘，底盘口径比肠造口直径大2mm即可。5、指导患者定期更换造口底盘。回肠造口3~5天更换，结肠造口5~7天更换，如造口底盘渗漏，应及时更换。【处理措施】1、检查并去除刺激源。2、造口周围皮肤瘙痒、疼痛、红肿，选择生理盐水或温水进行清洗，擦干后撒适量造口护肤粉并抹匀，再贴皮肤保护膜，最后粘贴造口袋。3、如皮肤出现溃烂，可根据具体情况选择水胶体、泡沫等伤口敷料处理，再粘贴造口袋。二、过敏性皮炎【临床表现】造口周围皮肤红斑及水疱，皮疹的部位仅限于变应原接触部位；患者自觉受累皮肤瘙痒及烧灼感。【预防措施】1、评估患者的体质情况，针对某些特异体质患者，在术前做皮肤过敏测试；即将各种品牌的底板胶各剪一小块贴于患者腹部皮肤上，评估患者皮肤是否又红、肿、痒、烧灼感或其他过敏反应，选择其中两种最适合的底盘交替使用。2、若对任何品牌的造口底盘都过敏，则建议两种处理方式；第一，可先贴水胶体敷料保护皮肤后，再贴造口底盘；第二，如为降结肠或乙状结肠造口患者，大便成形且有规律时可选择结肠灌洗，不需粘贴造口袋。3、如对含乙醇的防漏膏、皮肤保护膜等过敏，改用非乙醇产品。4、如对腰带、造口腹带过敏，建议在腰带、造口腹带内垫上棉质的手帕或毛巾，隔绝与皮肤的接触及减少摩擦。【处理措施】1、根据皮肤测试结果更换另一系列造口用品。2、洗净擦干后，根据医嘱使用类固醇药物涂于皮肤上，10分钟后用温水洗净擦干，再按刺激性皮炎的处理。3、若情况无改善者，请皮肤科医生会诊。三、念珠菌感染【临床表现】初期表现为皮肤瘙痒，然后会出现白色疹子的脓疱及界限清楚的皮肤红斑，皮肤奇痒无比。【预防措施】1、根据患者造口情况，选择合适的造口用品。2、指导患者定期更换造口底盘回肠造口3~5天更换，结肠造口5~7天更换。如造口底盘渗漏，及时更换。3、造口周围皮肤若有毛发时，需用剪刀剪除毛发，不可用剃刀剔除。【处理措施】1、重新评估患者的造口底盘选择是否适当，以免周围皮肤受到排泄物污染。2、洗净擦干后，遵医嘱涂抗菌药物于皮肤上，10分钟后用温水洗净、擦干，再粘贴造口袋。抗真菌药物需持续使用2~3周，无中途停药，以免影响治疗效果。四、毛囊炎【临床表现】造口周围皮肤出现红疹、脓疱。【预防措施】1、造口周围偶有皮肤若有毛发时，需用剪刀剪除毛发，不可用剃刀剔除。2、撕除造口袋时，一手按压皮肤，一手缓慢去除造口底盘。3、若底盘粘贴过紧，不易去除时，则用湿纱布先湿敷几分钟或使用皮肤剥离再去除。【处理措施】1、如造口周围红疹，洗净擦干后撒适量造口护肤粉并抹匀，再粘贴皮肤保护膜。2、买囊出现脓疱，应怀疑是否有真菌或金黄色葡萄球菌属的感染，并针对菌种，遵遵医嘱使用抗感染药物。五、皮肤增生【临床表现】造口周围皮肤皮层增厚，出现疣状的突起，色素沉着，呈深棕色、灰黑色或灰白色，有时伴疼痛感。【预防措施】1、参见本章念珠菌感染的预防措施。2、根据造口的大小及形状来裁剪底盘，底盘口径大2mm即可。【处理措施】1、增生皮肤的处理，需佩戴凸面造口底盘将增生压平。2、若增生的皮肤有破损，可先涂抹造口护肤粉再粘贴造口袋。3、严重增生的患者，建议手术治疗。六、机械性皮肤损伤【临床表现】造口周围皮肤表层被撕开，可引起皮肤发红、破溃及疼痛。【预防措施】1、患者造口周围皮肤水肿或脆弱时，尽量选择粘性较低的造口底盘。2、若底盘粘贴过紧，不易去除时，则先用湿纱布湿敷几分钟或使用皮肤剥离剂后再去除。【处理措施】1、重新评估造口护理技巧，去除造口袋或清洗造口周围皮肤时，动作要轻柔。2、如造口周围皮肤发红、疼痛，洗净擦干后撒适量造口护肤粉并抹匀，再贴皮肤保护膜。3、如造口周围皮肤出现破溃，可根据具体情况选择水胶体，泡沫等伤口敷料处理后，再粘贴造口袋。七、黏膜移位【临床表现】肠黏膜移位至造口周围皮肤生长。【预防措施】1、手术时需将造口缝于真皮层，而不能只缝于表皮。2、选择柔软，尺寸合适的造口边缘受压引起粘膜移位。【处理措施】1、更换造口袋时动作轻柔，避免加重造口损伤。2、重新度量造口的外形及尺寸，底盘口径比肠造口直径大2mm即可。3、较小的黏膜移位可使用造口护肤粉，严重者可使用藻酸盐敷料，外涂防漏膏，再粘贴造口袋。八、尿酸结晶【临床表现】只发生于尿路口患者，表现为白色粉末结晶体黏附再造口周围皮肤上。【预防措施】1、指导患者多吃酸性食物（如肉类、蛋、面包及面类等），多喝蔓越莓汁等。2、鼓励患者补充充足的水分，每天饮水2000~3000ml。【处理措施】1、清洗造口周围皮肤先用白醋（醋与水容积比为1:3）清洗后再用清水清洗，每天一次。2、酸化尿液如服用大剂量维生素C，每天4g致尿液呈酸性。3、正确使用造口袋使用有防反流装置的尿路造口袋，晚间要接床旁袋。九、皮肤黏膜分离【临床表现】造口处的肠粘膜与腹壁皮肤的缝合处出现分离。【预防措施】1、及时处理造口局部缺血坏死症状。2、不宜过早拆除造口黏膜缝合处的缝合线，拆线时间应根据患者具体情况而定，一般为10天左右。【处理措施】1、逐步清除局部的黄色腐肉或坏死组织。2、用棉签轻探分离的深度，根据分离的深度来选择伤口敷料填塞。分离部分表浅，渗液少宜选用造口护肤粉后再用漏膏遮挡，再粘贴造口袋；分离部分较深，渗液多宜选用藻酸类辅料填塞后再用防漏膏遮挡，再粘贴造口袋。3、一般2~3天更换分离处敷料1次，直至分离处完全愈合。4、分离处愈合后要指导扩肛，预防造口狭窄。十、肉芽肿【临床表现】肉芽肿为良心组织。呈红色颗粒状。触之易出血，通常发生于黏膜与皮肤接触处，围绕着造口的边缘生长。【预防措施】1、按时拆除造口周围缝线。2、选择合适的造口用品，避免因坚硬造口物品（如底盘）刺激造口边缘而产生肉芽增生。【处理措施】1、检查造口周围是否有缝线仍未脱落，及时拆除造口缝线。2、正确测量造口大小，底盘裁剪口径比造口直径大2mm。、3、较小的肉芽用硝酸盐电灼，使其变白后转黑，最后坏死脱落；较大肉芽肿可能需要电灼。十一、肠粘膜出血【临床表现】肠粘膜上有血液流出。【预防措施】1、造口袋内放入适量，空气和油剂（液状石腊、植物油、麻油等）以免造口袋上薄膜来回摩擦造口引起粘膜出血。2、护理造口时，动作轻柔，避免利器划伤黏膜引起出血。【处理措施】1、注意观察出血的量及颜色，并做好记录和交班。2、出血少时，涂上造口护肤粉后用柔软的纸巾或纱布按压止血。3、出血量较多时，可用1%肾上腺素溶液浸湿纱布压迫或用云南白药粉外敷后用纱布压迫止血。十二、造口水肿【临床表现】通常发生在术后早期，造口隆起、肿胀和发亮。【预防措施】注意口袋的裁剪技巧，根据造口的大小及形状来裁剪底盘，底盘裁剪口径比造口直径大2mm，避免紧箍肿胀造口而影响血液循环。【处理措施】1、轻微者不用处理。2、严重者用3%的高渗盐水或50%的硫酸镁湿敷。3、严密观察造口黏膜的颜色，避免导致缺血坏死。十三、造口旁疝【临床表现】轻者表现为肠造口基底或周围隆起，患者会有局部坠胀不适感；重者会引起嵌顿性福璧疝或肠梗阻。【预防措施】1、术前造口定位时尽量选择在腹直肌上。2、教育患者术后6~8周避免做增加腹压的工作（如提举重物）。3、减轻腹压，如慢性便秘及时药物治疗、咳嗽时用手按压造口部位等，4、控制体重，避免因体重增长过快而引起造口旁疝。【处理措施】1、宜选择底盘柔软的一件式造口袋，避免选用两件式尤其是凸面底盘造口袋。2、如采取结肠造口灌洗者要停止灌洗。3、指导患者了解肠梗阻的症状和体征，以便及时就诊。4、情况较轻时，可使用造口腹带加以支持固定，严重者需行手术修补。十四、造口回缩【临床表现】造口内陷低于皮肤表层，容易引起排泄物渗漏，导致造口周围皮肤损伤。【预防措施】1、不宜过早拆除造口黏膜缝合处的缝线，拆线时间应根据患者具体情况而定，一般为10天左右。2、袢式造口支架不宜过早拔除，一般10~14天拔除。3、控制体重，避免因造口周围脂肪过多而使造口内陷。4、及时处理造口缺血坏死症状，以免肠管回缩至筋膜上或腹腔内。【处理措施】1、轻度回缩者可使用凸面底盘，配合腰带使用，严重者可能需手术治疗。2、皮肤有损伤者，可涂抹造口护肤粉或使用皮肤保护膜再粘贴造口袋。3、亦庄结肠造口皮肤持续损伤者，可考虑采取结肠灌洗法。