第二十三章抗心律失常药

1第二十三章抗心律失常药【心律失常】由于冲动起源和冲动传导异常所导致的心动速率和节律的紊乱。正常心律：窦性（起源），60～100次／分（速率），律齐（节律）。心律失常分类及常见类型临床选药快速型室上性窦性心动过速、房早、房扑、房颤阵发性室上性心动过速抗心律失常药室性室早、室速、室扑、室颤缓慢型窦性停搏、窦性心动过缓房室传导阻滞拟肾上腺素药抗胆碱药图23-1各种心律失常发生部位示意图图23-2动作电位示意图2心律失常发生的电生理机制1．冲动形成异常（1）自律性异常1）自律性增高2）非自律性—→自律性（2）后除极与触发活动图23-3后除极与触发活动示意图2．冲动传导障碍与折返激动的形成单向传导阻滞可导致折返激动图23-4折返激动示意图预激综合征相邻心肌细胞的ERP不一致可导致折返激动3．其他3第一节抗心律失常药对心肌电生理的影响抗心律失常药大多通过影响心肌细胞膜离子通道，改变细胞膜对Na+、K+或Ca2+的转运，纠正心肌电生理异常而发挥治疗作用。心肌电生理快反应细胞慢反应细胞非自律细胞自律细胞心房肌心室肌房室束浦肯野纤维窦房结房室结0相除极期：Na+快速内流除极：Ca2+缓慢内流1相快速复极初期：K+短暂外流2相缓慢复极期：Ca2+缓慢内流3相快速复极末期：K+快速外流复极：K+外流4相离子泵主动排Na+、Ca2+，摄K+离子泵主动排Ca2+，摄K+离子分布恢复正常→静息电位Na+内流→自动除极→0相Ca2+缓慢内流→自动除极→0相0至3相的时程合称为动作电位时程，即APD。01234012340344抗心律失常药纠正心肌电生理异常作用（一）影响舒张期自动除极化，降低自律性1．阻抑4相快反应自律细胞Na+内流→4相自动除极斜率↓慢反应自律细胞Ca2+内流2．促进4相K+外流→最大舒张期电位↑（负值）3．阈电位↓（负值）3124相5（二）改变0相除极化速率，影响传导性，消除折返折返激动折返激动三个必备条件1．折返通路存在：A→B→C→D→E→A2．单向阻滞：D→E3．阻滞区内缓慢传导：D→E正常兴奋过程折返激动当冲动传导到A后，A→B→C，A→C→B传导，在B→C，C→B传导中，冲动中途相遇，落在对方不应期，传导终止同时完成一次心肌收缩当冲动由D传导到E时E处于不应期不产生冲动传递，无折返激动E已过不应期→形成折返激动并引起心室肌收缩单个：室早多个连续：室速、室扑多个微型：室颤1．抑制0相快反应细胞Na+内流慢反应细胞Ca2+→减慢0相除极化速率→减慢传导：单相阻滞→双相阻滞2．促进4相K+外流→增大膜电位→加快0相除极化速率→加速传导：消除单相阻滞ABCDE浦肯野纤维心室肌6（三）改变3相复极速度，影响兴奋性APD取决于K+外流速度，表示膜电位恢复时间ERP取决于Na+通道开放情况，表示兴奋性恢复时间1．ERP／APD↑→兴奋性↓1）阻抑3相K+外流，ERP↑↑／APD↑↑绝对延长不应期2）促进3相K+外流，ERP↓／APD↓↓↑相对延长不应期2．促进邻近心肌细胞ERP由不均一趋向均一→兴奋性同步（四）减少后除极和触发活动（0相后）抗心律失常作用机制的表达机制性质时相离子流向促进抑制0相3相4相Na+Ca2+K+内流外流效应器心房肌、心室肌、浦肯野纤维、窦房结、房室结效应↓自律性↑／↓传导↓兴奋性：↑／↓ERP例：抑制窦房结4相Ca2+内流，↓窦房结自律性，↓窦性心率。抑制房室结0相Ca2+内流，↓房室结传导。促进浦肯野纤维3相K+外流，相对↑ERP，↓浦肯野纤维兴奋性。7抗心律失常药对心肌电生理特性的影响分类代表药自律性窦房结异位点传导速度ERPⅠa钠通道阻滞药（适度）奎尼丁（quinidine）0↓↓↑Ⅰb钠通道阻滞药（轻度）利多卡因（lidocaine）0↓0↓↑相对↑Ⅰc钠通道阻滞药（重度）普罗帕酮（propafenone）0↓↓↑Ⅱβ受体阻滞药普萘洛尔（propranolol）↓↓↓↑Ⅲ延长动作电位时程药胺碘酮（amiodarone）00↓↑Ⅳ钙通道阻滞药维拉帕米（verapamil）↓↓↓↑注：0：无影响；↓：降低或缩短；↑：提高或延长抗心律失常药的主要作用部位与应用代表药主要作用部位主要应用奎尼丁心房肌、心室肌、浦肯野纤维各种快速型心律失常利多卡因浦肯野纤维、心室肌主要防治室性心律失常心肌梗死并发室性心律失常首选普罗帕酮心房肌、心室肌、浦肯野纤维防治室性、室上性心律失常普萘洛尔窦房结、房室结室上性心律失常窦性心动过速首选胺碘酮心房肌、心室肌、浦肯野纤维多种室性、室上性心律失常维拉帕米窦房结、房室结主要治疗室上性心律失常阵发性室上性心动过速首选8第二节常用抗心律失常药一、钠通道阻滞药（一）Ⅰa类奎尼丁（quinidine）【作用】Ⅰ．抗心律失常作用浦肯野纤维心房肌心室肌自律性↓↓↓APDERP↑↑↑↑↑↑↑↑↑传导↓↓↓Ⅱ．抗胆碱作用心房不应期↑房室结传导↑Ⅲ．其他作用抑制心肌收缩力Bp↓→反射性HR↑阻断血管α受体【用途】治疗各种心律失常（二）Ⅰb类利多卡因（lidocaine）【抗心律失常作用】1．自律性浦肯野纤维↓2．ERP／APD浦肯野纤维↓/↓↓3．传导性正常组织±室内传导阻滞↓缺血心肌（浦肯野纤维、心室肌）↓单相阻滞→双相阻滞受损已部分除极的心肌组织↑消除单相阻滞【用途】91．主要治疗室性心律失常2．首选治疗急性心肌梗死并发的室性心律失常3．治疗强心苷中毒所致的室性、室上性心律失常苯妥因钠（phenytoinsodium）【抗心律失常作用】浦肯野纤维房室结心室肌1．传导正常±/强心苷中毒↑↑2．自律性↓3．ERP／APD↓/↓↓↓/↓↓【用途】1．主要治疗强心苷中毒所致的室性、室上性心律失常2．治疗室性心律失常（三）Ⅰc类普罗帕酮（propafenone）【作用】Ⅰ.抗心律失常作用浦肯野纤维1．传导↓2．自律性↓3．ERP／APD↓Ⅱ．轻度阻断受体Ⅲ．抑制心肌收缩力【用途】防治室性和室上性心律失常10二、受体阻断药普萘洛尔（propafenone）【抗心律失常作用】窦房结房室结浦肯野纤维心室肌1．自律性↓↓↓2．传导↓↓3．ERP／APD↑↑/↑↑↑/↑【用途】1．主要治疗室上性心律失常2．首选治疗窦性心动过速三、延长动作电位时程药胺碘酮（amiodarone）【作用】Ⅰ．抗心律失常作用心房肌心室肌浦肯野纤维房室结窦房结1．ERP／APD↑↑/↑↑↑/↑↑↑/↑2．传导↓↓3．自律性↓Ⅱ．扩张血管【用途】治疗多种室上性和室性心律失常四、钙拮抗药维拉帕米（verapamil）【抗心律失常作用】窦房结房室结1．传导↓↓2．自律性↓↓3．ERP／APD↑↑/↑↑↑/↑【用途】1．主要治疗室上性心律失常2．首选治疗阵发性室上性心动过速11第三节抗快速型心律失常药的选用一、结合心律失常的类型进行治疗室颤等恶性心律失常应首先电击除颤；按心律失常的类型选择药物（参考）：（一）室上性心律失常1．室上性早搏或心动过速：维拉帕米、普罗帕酮、β受体阻滞药或强心苷。2．心房颤动或心房扑动药物复律：奎尼丁、胺碘酮、普罗帕酮或丙吡胺；预防复发：奎尼丁、胺碘酮或普罗帕酮。3．慢性房颤控制心室率强心苷、β受体阻滞药、维拉帕米；同时加用抗凝药预防血栓形成。4．预激综合征伴阵发性房颤普罗帕酮、胺碘酮、奎尼丁或普鲁卡因胺禁用：强心苷、维拉帕米（二）室性心律失常1．室性早搏：美西律、普罗帕酮心率偏快、血压偏高者可选用β受体阻滞药、维拉帕米2．伴心肌缺血或心肌梗死首选利多卡因，次选普鲁卡因胺、普罗帕酮、美西律、胺碘酮3．伴心功能不全普罗帕酮、美西律、胺碘酮4．伴强心苷中毒停用强心苷及补充氯化钾；选用苯妥英钠或利多卡因二、不轻易采用联合用药联合用药容易产生严重的心脏毒性反应，不要轻易采用。三、警惕药物的致心律失常作用致心律失常作用（proarrhythmia）包含引起新的心律失常或加重原有的心律失常两种情况。防范：心电监护下慎用。12第四节抗快速型心律失常药的主要不良反应1．低血压抑制心脏、扩张血管→低血压监测血压、心率、心律2．诱发或导致心律失常缓慢型心律失常：心动过缓、窦性停搏、传导阻滞3．加重心力衰竭抑制心脏：HR↓、心肌收缩力↓→Co↓4．过敏反应奎尼丁：皮疹、紫癜、呼吸困难普鲁卡因胺：皮疹、药热、粒细胞减少利多卡因：荨麻疹、血管神经性水肿、咽喉水肿、支气管痉挛普罗帕酮：淤积性肝损害5．胃肠刺激症状奎尼丁、普鲁卡因胺、普罗帕酮、苯妥因钠：恶心、呕吐餐时、餐后服药6．特殊不良反应（1）奎尼丁：金鸡纳反应、奎尼丁晕厥（2）普鲁卡因胺：红斑狼疮样综合征（3）胺碘酮：角膜褐色微粒沉着、影响甲状腺功能【禁忌症】：低血压、心动过缓、病窦综合征、房室传导阻滞、严重心力衰竭肝肾功能不全者慎用