第二十九章 作用于血液及造血器官的药物

第二十九章作用于血液及造血器官的药物第一节血栓的形成机制血栓形成有三个主要因素：（1）血管壁改变，如内皮细胞损伤、抗栓功能减弱等；（2）血液成分改变，如血小板活化、凝血因子激活及纤维蛋白形成；（3）血流改变，如血流缓慢或停滞。血流是影响血栓性质的主要因素。在血流缓慢的静脉所形成的血栓类似试管内形成的血凝块，血液细胞成分均匀分布，纤维蛋白为主要组成成分，疏松纤维蛋白凝块中富含红细胞，这种血栓称静脉血栓或红色血栓。在血流速度比较快的动脉内，血栓的形成是由于血管壁受损后与血小板间的交互作用。这种血栓在靠近受损血管壁有一富含血小板层，表面覆以纤维蛋白、红细胞和白细胞，称为动脉血栓或白色血栓。无论动脉血栓或静脉血栓其形成的原因均有血管内皮细胞的损伤和凝血机制的活化。一、血管内皮细胞损伤与血栓形成血管内皮细胞在维持血管内血液的正常流动，生理性止血和病理性血栓形成中起关键性作用。生理情况下，完整无损的血管内皮细胞具有抗栓功能。血管内皮细胞可合成和分泌前列环素和内皮细胞舒张因子，从而抑制血小板在其表面黏附和聚集。它通过以下抗凝和促纤溶活性物质阻止纤维蛋白沉积于血管壁：（1）硫酸乙酰肝素与抗凝血酶Ⅲ结合，加速抗凝血酶Ⅲ对凝血因子的灭活，（2）血栓调节蛋白与凝血酶结合后，使凝血酶的促凝活性降低。动脉内皮细胞可因物理、化学、免疫性因素而受损、功能失衡，使其抗栓功能减弱，促栓功能增强，从而引起血栓形成。二、血小板功能亢进与血栓形成人血小板主要由骨髓巨核细胞产生，生存期为7~10天。血小板功能亢进与药理学pharmacology动脉血栓形成有密切关系。动脉血栓历经血小板黏附、聚集和释放以及凝血机制激活三个阶段。血小板黏附阶段：血小板黏附反应是通过血小板膜糖蛋白(glycoprotein,GP)与多种黏附蛋白相互作用的结果。这些黏附蛋白与受损血管内皮下结缔组织如胶原相结合，其中血管性假血友病因子（von-WillebreadFactor,vWF）较重要。在血小板活化状态下，膜GPⅡb/Ⅲa是vWF的受体，二者结合后引起血小板不可逆的牢固黏附。故vWF在血小板与内皮下组织间起桥联作用。血小板聚集和释放阶段：活化的血小板可将其胞浆中所含颗粒内容物和激活过程中产生的代谢产物如血栓素A2释放到血浆。由血小板致密颗粒所释放的腺苷二磷酸、5-羟色胺等物质均为血小板活化剂，可使周围血小板发生聚集反应。由血小板α颗粒释放到血液的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴa等物质参与纤维蛋白的形成。关于血小板聚集的分子生物学机制，可以认为，血小板聚集实质上是一个Ca2+依赖的、纤维蛋白原的桥联过程。即在Ca2+存在的情况下，纤维蛋白原的两端各与一个血小板膜GPⅡb/Ⅲa复合物相连而实现。除此之外，vWF粘连血小板膜GPⅠb，GPⅡb/Ⅲa在血小板聚集机制中也很重要。凝血机制激活阶段：参加血液凝固过程的因子除血浆的凝血因子外，组织中含有凝血因子Ⅲ，血小板中也含有许多凝血因子。血小板激活后膜磷脂重新排列，形成血小板第3因子，其表面是血液凝固的催化表面，参与因子Ⅹa的活化。三、血液凝固性增高与血栓形成血液凝固是由多种凝血因子参与的一系列蛋白质的有限水解活化过程。已知的凝血因子有13个，均为蛋白质。血液凝固过程大体分为三个阶段：第一阶段因子Ⅹ被激活为因子Ⅹa；第二阶段凝血酶原被激活为凝血酶；第三阶段纤维蛋白原在凝血酶和Ca2+参与下转为纤维蛋白。按瀑布学说，凝血有内源性凝血和外源性凝血两条通路。内源性通路是指完全靠血浆内的凝血因子逐步使因子Ⅹ激活，从而发生凝血；外源性通路指被损伤的血管外组织释放因子Ⅲ所发动的凝血通路。血浆中存在的抗凝血物质较重要的是抗凝血酶Ⅲ（antithrombinⅢ，ATⅢ）和肝素。此外，还有十余种抗凝蛋白质，如蛋白C、蛋白S、血栓调节蛋白、肝素辅助因子、组织因子通路抑制剂等。机体内凝血活性增高，抗凝活性降低则形成血栓。四、纤维蛋白溶解活性降低与血栓形成生理情况下，血液凝固系统与纤维蛋白溶解系统保持着动态平衡。血液凝固过程中生成的难溶性纤维蛋白可在一系列水解酶的作用下，转变为可溶性的纤维蛋白降解产物。此过程称为纤维蛋白溶解，简称纤溶。纤溶系统激活过程如下：（1）纤溶酶原在纤溶酶原激活物的作用下转为纤溶酶；（2）纤维蛋白及纤维蛋白原在纤溶酶参与下转为纤维蛋白降解产物。就纤溶活性而言，这一平衡的维持是由多种纤溶因子和纤溶抑制因子协调完成的。纤溶活性低下或纤溶抑制物活性增高，是血栓形成的一个促进因素。五、凝血酶与血栓形成凝血酶对血管壁、血小板、凝血因子和纤溶均有影响。它对血栓形成的调节起主导作用。凝血酶具有促血栓形成和抗血栓形成双向作用，取决于血管内皮细胞的完整性和血浆中游离凝血酶的浓度。在内皮细胞完整无损的情况下，内皮细胞的血栓调节蛋白可降低血液中游离的凝血酶。低浓度的凝血酶通过以下几个方面发挥抗血栓作用：（1）促进血管壁释放PGI2和EDRF，抑制血小板聚集；（2）凝血酶在内皮细胞表面与硫酸乙酰肝素、ATⅢ形成复合物，增强ATⅢ对凝血因子的灭活作用；（3）凝血酶与血栓调节蛋白结合，以蛋白S作为辅因子，激活蛋白C，蛋白C可下调凝血酶的生成；（4）促进内皮细胞释放t-PA。当内皮细胞受损后，内皮的抗栓功能降低或丧失，血液中游离凝血酶浓度增高。凝血酶可催化多种凝血因子的激活，并促进纤维蛋白多聚体形成交联纤维蛋白。此外，凝血酶还是血小板激活的强诱导剂，促进血小板的聚集和释放。总之，血栓形成机制涉及血管壁、血小板、凝血、纤溶和血流。血小板和凝血因子是血栓形成的必须物质，其功能激活是高凝状态的表现，纤溶活性对血栓的结局起着重要的作用。第二节溶栓药的临床应用溶栓药（血栓溶解药）又称纤维蛋白溶解药，可使纤溶酶原转变为纤溶酶，导致血栓溶解。一、溶栓药治疗的用药原则1．力争尽早用药血栓溶解程度与血栓形成时间有关，新鲜血栓易于溶解。而且，由于血栓堵塞血管，组织供血中断时间过长将造成细胞不可逆的损伤，乃至死亡。2．首次负荷剂量溶栓药首次应用一般采用大剂量。这是因为溶栓药进入血循环后必须先中和体内可能存在的抗体和抗纤溶物质，然后才能发挥其溶栓作用。3．溶栓药与抗栓药的联合应用在临床，溶解血栓过程常与血栓形成过程平行进行。为加速溶栓和减少再闭塞，在应用溶栓药时常并用抗栓药，已成为溶栓治疗常规。抗栓药中最常用的是抗血小板药阿司匹林和抗凝血药肝素。二、溶栓药临床应用中存在的问题溶栓药已被公认对血栓栓塞性疾病有效。但在临床应用中尚存在以下几个主要问题：1．出血并发证出血是溶栓药最常见的并发证。引起出血的原因主要是溶栓药对血液凝血因子也有蛋白水解作用，使凝血因子耗竭。此外，溶栓药也可溶解生理性血栓。作为溶栓辅助治疗的抗凝血药和抗血小板药均可增加出血的倾向。目前临床常用的溶栓药，在治疗剂量下均可引起出血。严重的颅内出血发生率约为0.5%，全身性出血发生率约为5%。一旦发生严重出血，应立即停用溶栓药。必要时需输血以补充凝血因子，出血不能控制时可静注纤维蛋白溶解抑制药氨甲苯酸等。2．血管再闭塞急性心梗患者经溶栓治疗后，由于再形成血栓而堵塞血管，血管再闭塞率为5%~30%。再闭塞发生的原因可能与纤溶激活后可活化血小板，再形成的血栓富含血小板，而溶栓药对血小板血栓无效有关。3．经溶栓无效经单用或并用溶栓药，仍有25%的患者无效。可能的原因：（1）患者血栓结构不一，富含血小板血栓对溶栓药无效；（2）治疗所用溶栓药的纤溶活性不够强；（3）新型溶栓药在人体对纤维蛋白的亲和力不如在体外或动物模型高。三、溶栓禁忌证溶栓的禁忌证主要考虑避免出血。包括脑出血、重度高血压、胃溃疡、近期消化道出血、外科手术后2周内、出血体质、外伤、空洞性肺结核、出血性视网膜病变、心内膜炎、妊娠、癌症、严重肝肾疾病等。第三节抗血栓药研究动向近年来抗血栓药的研究取得不少进展，今后的研究有以下的思路和动向。血小板膜GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂具有较阿司匹林强的优点，目前临床应用的为注射剂。今后将通过基础和临床研究寻找安全有效的口服用血小板膜GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂。抗凝血药LMWH具有较肝素剂量易掌握，可应用于门诊患者等方面的优点。但LMWH对与血栓结合的凝血酶没有抑制作用为其局限性。凝血酶直接抑制剂优于LMWH，对血栓中的凝血酶也有抑制作用，但仍存在出血的不良反应。近年来对组织因子途径在凝血瀑布过程的的重要性有了新的认识。寻找组织因子途径抑制剂和凝血因子Ⅹa（抑制凝血酶生成）已成为新的研究动向。凝血酶在血栓形成的调节中起主要作用。因此，抗血栓药的研究可针对以下几个方面：（1）抗凝血酶活性；（2）凝血酶受体拮抗药；（3）抑制凝血酶生成药。溶血栓药研究动向：（1）吸血蝙蝠唾液纤溶酶原激活物：吸血蝙蝠唾液中含单链纤溶酶原激活物，现已可用基因重组技术生产，其对纤维蛋白的特异性比t-PA强；（2）溶栓药的结构改造和嵌合：应用基因工程技术对t-PA、单链尿激酶进行结构改造，或将不同溶栓药的结构片段嵌合，以提高对纤维蛋白的亲和力，延长体内半衰期，增强溶栓活性；（3）导向溶栓药：指以血栓为靶的溶栓药。将溶栓药与血栓特异性抗体连接而成嵌合体，借助抗体的特异性导向作用，使嵌合体聚集于血栓部位，高效特异地溶解血栓。血栓含纤维蛋白和血小板，血栓特异性抗体目前有抗纤维蛋白单抗和抗活化血小板单抗。应用单克隆抗体和基因重组技术研制导向溶栓药有良好的前景。（山东大学医学院娄海燕张岫美）