第二十五章抗心绞痛药

1第二十五章抗心绞痛药心绞痛（anginapectoris）是冠状动脉供血不足引起的急性、暂时性心肌缺血与缺氧的一种征侯群，表现为突发性心前区及胸骨后阵发性绞痛或闷痛，并向左上肢放射。病因：冠心病（劳力型：稳定型、不稳定型）；冠状动脉痉挛（变异型）。诱因：劳累、情绪激动等；或无病生：心肌耗氧＞供氧；（正常时供耗平衡）决定心肌耗氧因素：①心室壁张力②心率③心肌收缩力临床耗氧换算＝收缩压×心率×左心室射血时间抗心绞痛药物的作用环节：↑供氧或／和↓耗氧（恢复供耗平衡）有益心绞痛治疗的药物作用环节：抗冠状动脉粥样硬化、抗血栓形成、抗血小板聚集一、硝酸酯类及亚硝酸酯类硝酸甘油（glyceryltrinitrate）【舒张血管作用】图25-1硝酸酯类与钙拮抗药扩张血管机制MLC为肌球蛋白轻链（myosinlightchain）；MLCK为肌球蛋白轻链激酶（myosinlightchainkinase）；PDE为磷酸二酯酶（phosphodiesterase）；GC为鸟苷酸环化酶（Guanylylcyclase）2机制：硝酸酯类进入血管平滑肌细胞或血管内皮细胞，产生一氧化氮（NO），舒张血管。【抗心绞痛机制】1．降低心肌耗氧量——舒张容量血管、阻力血管2．改善缺血区心肌供血扩张冠脉、改善冠脉侧支循环，增加心内膜下层的血供3．保护缺血的心肌细胞作用缺陷：反射性心率加快、心收缩力增加→增加心肌耗氧心率加快→舒张期灌流时间缩短→减少心肌供氧【用途】1．抗心绞痛治疗各型心绞痛（稳定型（首选）、不稳定型、变异型）1）控制急性发作舌下含化2）发作频繁的重症i.v.gtt.3）预防发作贴剂预防：选用硝酸异山梨醇酯（isosorbidedinitrate）口服（作用弱、慢、久）2．抗心肌梗死适用于急性心肌梗死早期3．治疗心功能不全【不良反应】1．扩血管作用：搏动性头痛体位性低血压血压下降→反射性心率加快、心肌收缩力加强——对抗抗心绞痛作用2．耐受性具有可逆性预防措施：开始用小剂量间歇疗法与其它抗心绞痛药交替使用3二、β受体阻断药普萘洛尔（propranolol）【抗心绞痛作用机制】1．降低心肌耗氧阻断心脏β1受体→减慢心率、减弱心肌收缩力2．改善心肌代谢抑制脂肪水解酶，减少耗氧3．增加缺血区心肌供血减慢心率→延长心舒张期→改善心肌供血、供氧收缩非缺血区阻力血管4．促进血红蛋白结合氧的分离增加组织及心肌供氧表25-1硝酸酯类与β受体阻滞药合用治疗心绞痛的效应作用硝酸酯类β受体阻滞药硝酸酯类+β受体阻滞药心率↑（反射性）*↓↓心肌收缩力↑（反射性）*↓抑制或不变射血时间缩短延长*不变舒张期灌流时间缩短*延长延长心室壁张力↓↑*不变或降低心脏容积↓↑*不变或缩小*：为治疗心绞痛的不利因素【用途】1．抗心绞痛主要适用于稳定型、不稳定型伴快速型心律失常、高血压更适宜变异型不宜单用2．抗心肌梗死【不良反应】1．普萘洛尔个体差异大2．骤停反跳4三、钙通道阻滞药硝苯地平（nifedipine）维拉帕米（verapamil）地尔硫（diltiazem）【作用机制】阻滞Ca2+通道，抑制Ca2+内流。作用部位：心脏、血管、交感神经末梢；缺血心肌细胞【抗心绞痛作用】1．降低心肌耗氧量抑制心脏，减慢心率、减弱心肌收缩力舒张容量血管、阻力血管抑制递质释放，拮抗交感活性2．舒张冠状血管，增加冠脉血流量，改善缺血区供血、供氧3．保护缺血心肌【抗心绞痛用途】硝苯地平：变异型联用普萘洛尔维拉帕米：变异型、稳定型地尔硫：变异型、稳定型、不稳定型5硝酸甘油合用普萘洛尔抗心绞痛的优缺点1．硝酸甘油、普萘洛尔单独使用均具有抗心绞痛作用硝酸甘油1）．降低心肌耗氧量——舒张容量血管、阻力血管2）．改善缺血区心肌供血扩张冠脉、改善冠脉侧支循环，增加心内膜下层的血供3）．保护缺血心肌普萘洛尔1）．阻断心脏β1受体→减少心肌耗氧2）．改善心肌代谢→减少耗氧，增加供氧3）．增加缺血区心肌供血2．两者联用可相互纠正抗心绞痛缺点作用硝酸酯类β受体阻滞药心率↑（反射性）*↓心肌收缩力↑（反射性）*↓射血时间缩短延长*舒张期灌流时间缩短＃延长心室壁张力↓↑*心脏容积↓↑*冠状动脉扩张收缩＃治疗心绞痛的不利因素：*：耗氧增加；＃：供氧减少3．由此可见，两者合用优点：各自通过不同的作用途径发挥抗心绞痛作用，疗效协同，且相互纠正缺陷，提高疗效。缺点：普萘洛尔抑制心脏有降压作用，硝酸甘油扩张外周血管有降压作用，联用时两者协同降压，对心肌供血供氧不利。解决途径：联用时应减少各自用药量。6图25-2硝酸酯类（N）及β受体阻断药（B）对缺血心脏及外周循环的作用注：↑=增加，↓=降低，→=不变，↓↑=不定图25－3硝酸甘油对冠状动脉的作用部位示意图