第二十八单元肾小球疾病

第二十八单元肾小球疾病【字体：大中小】【打印】一、概述（一）发病机制肾小球肾炎是由免疫介导的炎症性疾病。一般认为，免疫学机制是肾小球肾炎的始发机制，在此基础上炎症介质（如补体、白细胞介素、活性氧等）参与下，最后导致肾小球损伤并产生一系列临床表现。在慢性进展过程中也有非免疫、非炎症性因素的参与。1.免疫反应体液免疫致肾炎已成共识，近年动物实验证明细胞免疫也有致肾炎作用。在体液免疫中，循环免疫复合物（CIC）沉积是致肾炎的重要因素。某些外源抗原（如致肾炎链球菌某些成分）或内源抗原（如系统性红斑狼疮病人细胞抗原的某些成分）刺激机体产生相应抗体，并在血循环中形成CIC，CIC在某些情况下沉积或被肾小球所捕捉，激活炎症介质引起炎症。一般认为，CIC仅沉积于肾小球系膜区和（或）内皮下。原位免疫复合物形成是导致肾炎发生的另一个重要因素。肾小球中某些固有抗原（如基底膜抗原或脏层上皮细胞某种糖蛋白）或已种植于肾小球底外源性抗原或抗体（如系统性红斑狼疮病人的DNA）与血循环中的游离抗体或抗原结合，在肾小球局部形成免疫复合物导致炎症。一般认为，上皮下的免疫复合物主要为原位免疫复合物。无论CIC物沉积于肾小球或原位IC形成所致的肾小球免疫复合物，如能被肾小球系膜细胞清除，或被单核-巨噬细胞、局部浸润的中性粒细胞吞噬，则局部炎症会逐渐恢复。相反若肾小球内免疫复合物持续存在或继续形成和沉积或不断增多，或机体针对肾小球内免疫复合物中的免疫球蛋白持续产生自身抗体，则导致疾病持续和进展。近年来有肾炎动物模型提供了细胞免疫证据，故细胞免疫（主要指T淋巴细胞）在某些类型肾小球炎症损害（如微小病变性肾病、急性肾小球肾炎）的过程起重要作用也得到肯定。但细胞免疫是否可直接诱发肾炎，一直不能肯定。2.炎症反应免疫反应激活炎性细胞，使之释放炎症介质引发炎症反应造成肾小球损伤。整个炎症反应过程中有大量的炎细胞和炎症介质参与，前者分泌后者，后者又可趋化、激活前者，各种炎症介质间又相互促进、相互制约。（1）炎性细胞：不仅血循环中的炎性效应细胞，如中性粒细胞、单核细胞及血小板等可产生多种炎性介质，同时有些炎性细胞如激活的巨噬细胞还可直接分泌细胞外基质（ECM）成分，产生抑制ECM分解的蛋白酶并激活成纤维细胞等，与肾小球、肾间质慢性进展密切相关。此外，肾小球的固有细胞，如系膜细胞、上皮细胞和内皮细胞等在特定的条件下也能分泌多种炎症介质和ECM，这些细胞本身还具有多种免疫球蛋白和炎症介质的受体，它们在肾小球肾炎中并非只是被动受害者，有时也是主动参与者，它们通过自分泌、旁分泌在肾小球疾病的发生、发展中起重要作用。（2）炎症介质：补体、凝血及纤溶因子、中性蛋白酶及血管活性胺（组胺、5-羟色胺）慢反应物质，包括（为各种白三烯的复合物）激肽等的致肾炎作用已明确。近年又发现更多的炎性介质具有致肾炎作用。包括各种生物活性肽（如内皮素、各种生长因子等）、花生四烯酸产物（环氧化酶及脂氧化酶产物）及血小板活化因子等酯类炎症介质，以及细胞间粘附因子、活化氧化物和活性氮等，在肾炎发生中有重要作用。3.非免疫机制的作用：免疫介导的炎症造成肾小球损伤，这种免疫损害如果持续发展势必造成有效肾单位的减少，使非免疫机制参与并进一步损伤肾单位。肾小球血流动力学改变致肾小球内高压力、高灌注及高滤过（“三高”）可促进肾小球硬化；肾小球病变合并体循环高血压、大量蛋白尿，以及肾功能不全时蛋白质和磷摄入不当等，均可导致或促进肾小球硬化。同时高脂血症和某些细胞因子的作用，都加剧了肾小球硬化的进程。（二）原发性肾小球疾病的临床病理分类1.原发性肾小球疾病临床分型（1992年）急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎隐匿性肾小球疾病[无症状性蛋白尿和（或）单纯性血尿]肾病综合征2.原发性肾小球疾病病理分型（1995年WHO）（1）轻微肾小球病变（2）局灶节段性病变局灶节段（3）弥漫性肾小球肾炎①膜性肾病②增生性肾炎：系膜增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎新月体和坏死性肾小球肾炎③硬化性肾小球肾炎（4）未分类的肾小球肾炎肾小球疾病的临床与病理存在一定联系，但无肯定对应关系。一种病理类型可呈多种临床表现，而一种临床表现又可来自多种病理类型。二、急性肾小球肾炎（一）病因是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为特征的肾脏疾病，可伴有一过性氮质血症。本病常因β-溶血性链球菌（常见为A组12型等）感染所致，常在上呼吸道感染（扁桃体炎常见）、猩红热、皮肤感染（多为脓疱疮）等链球菌感染后发生。感染的严重程度与急性肾炎的发生和病变轻重并不完全一致。本病主要是由链球菌感染后，其M蛋白、胞浆或分泌蛋白诱发的体液免疫，通过循环免疫复合物而致病。肾小球内的免疫复合物激活补体，导致肾小球内皮细胞及系膜细胞增生，并吸引中性粒细胞及单核细胞浸润，导致肾脏病变。（二）临床表现多见于儿童，男性多于女性。通常于前驱感染后1～3周（平均10天左右）起病。起病急，病情轻重不一，典型者呈急性肾炎综合征表现，重者可发生急性肾功能衰竭。大多数预后良好，常可在数月内临床自愈。本病的典型临床表现为：1.尿异常几乎所有患者均有肾小球源性血尿，约30%为肉眼血尿、且为首发症状。可伴有轻、中度蛋白尿，少数患者（＜20%）出现肾病综合征样大量蛋白尿。尿沉渣中除红细胞外，早期尚可见到少许白细胞和上皮细胞，并可见到颗粒管型和红细胞管型。2.水肿80%以上患者出现水肿，以晨起眼睑水肿伴双下肢轻度凹陷性水肿，少数水肿严重可波及全身。3.高血压约80%患者出现一过性轻、中度高血压，常与水-钠潴留相关，利尿后血压可逐渐恢复正常。4.肾功能异常早期可出现一过性肾小球滤过率下降、尿量减少，表现为轻度氮质血症，多于1～2周尿量增加，肾功能在利尿数日后逐渐恢复正常。极少数为急性肾功能衰竭，酷似急进性肾炎。5.免疫学检查起病初期血清补体C3及总补体下降，8周内渐恢复正常。血清抗链球菌溶血素“O”滴度升高提示近期内曾有链球菌感染。部分患者循环免疫复合物及血清冷球蛋白可呈阳性。（三）诊断和鉴别诊断1.诊断于链球菌感染后1～3周发生血尿、蛋白尿、水肿、高血压，甚至少尿及一过性氮质血症、伴血清补体C3下降（8周内恢复正常），病情于2月左右逐渐恢复，即可临床诊断急性肾小球肾炎。若肾小球滤过率在2个月尚未全面恢复，应及时作肾活检。2.鉴别诊断（1）其他病原体感染后急性肾炎：许多细菌、病毒及寄生虫感染均可引起急性肾小球肾炎，但各种病毒（如水痘-带状疱疹病毒、EB病毒、流感病毒等）引起者更为多见。患者常于感染极期或感染后3～5天发病，急性肾炎临床症状较轻，一般不伴低补体C3血症，水肿和高血压少见，肾功能多正常，临床过程自限。（2）系膜毛细血管性肾小球肾炎：除急性肾炎综合征表现外，常伴肾病综合征，临床病变持续无自愈倾向。50%～70%患者血补体C3持续处于低水平。（3）系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎）：部分病人在感染后出现急性肾炎表现，但潜伏期短（数小时至数日），血尿可反复出现，血补体C3正常，部分患者血IgA增高，病情无自愈倾向。（4）急进性肾小球肾炎：起病过程与急性肾炎类似，但多在早期出现少尿、无尿，肾功能急剧恶化，病情危重。易与急性肾炎合并急性肾功能衰竭混淆，鉴别诊断困难时应及时行肾穿刺病理检查以明确诊断。（5）全身系统性疾病肾损伤：狼疮性肾炎及紫癜性肾炎可呈急性肾炎综合征表现，但伴有其他系统受累的典型临床表现和相应的实验室检查，可资鉴别。鉴别困难者可行肾活检。（四）治疗原则本病以休息和对症治疗为主。发生急性肾衰者可行透析治疗。因本病为自限性疾病，不宜使用糖皮质激素和细胞毒药物。1.一般治疗急性期宜卧床，待临床症状好转后逐渐增加活动量。同时给予低盐饮食（＜3g/d），氮质血症期应限制蛋白质的摄入，并以优质蛋白质为主。2.控制感染对感染病灶尚未消除者可酌情选用青霉素或大环内酯类抗生素，对无感染灶存在者使用抗生素的必要性尚有争议。对有慢性扁桃体炎者，可在病情稳定后手术摘除。3.对症处理包括利尿消肿、降血压，预防心脑合并症。对经休息、限盐及利尿后血压控制不理想者，可酌情使用降血压药物。4.透析治疗少数急性肾功能衰竭者应予透析，待其自然恢复，一般不需要长期维持性透析。5.中医中药治疗辨证施治，酌情加用中草药治疗。三、急进性肾小球肾炎（一）概念及诊断依据1.概念以急性肾炎综合征起病、肾功能急剧恶化、早期出现少尿性急性肾功能衰竭为特征，病理呈新月体性肾小球肾炎的一组肾小球疾病。2.诊断依据凡急性肾炎综合征患者出现肾功能急剧恶化，无论是否达到少尿性急性肾衰，均应疑及本病而及时做肾活检，若病理证实在肾小球中有大量的大新月体形成，即新月体数目大于50%，每个肾小球的新月体面积大于50%，新月体肾炎则诊断确立。在诊断过程中再次强调肾活检的重要性，肾活检对肾小球疾病的诊断和预后的判断极其重要的作用。（二）常见病因本病是由多种病因所致的一组疾病，分为原发性和继发性，后者如系统性红斑狼疮，过敏性紫癜、肺肾综合征等。在此我们只介绍原发性急进性肾小球肾炎。1.原发性急进性肾小球肾炎病因尚未完全搞清，认为与免疫炎症或免疫损伤有关。根据免疫病理分为3型，其病因和发病机制各不相同：（1）Ⅰ型：又称抗肾小球基底膜抗体型。由抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜抗原相结合，激活补体而发病。（2）Ⅱ型：又称免疫复合物型。常由病毒或细菌性上呼吸道感染等前驱疾病致肾小球内免疫复合物沉积或原位免疫复合物形成，激活补体而发病。（3）Ⅲ型：又称非免疫复合物型。约50%～80%为原发性小血管炎肾损害，其血液中存在抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）。（4）Ⅳ型：既有抗肾小球基底膜抗体，同时又存在抗中性粒细胞胞浆抗体。（5）Ⅴ型：既无抗中性粒细胞胞浆抗体，也无抗肾小球基底膜抗体或循环免疫复合物。2.继发于全身疾病的急进性肾小球肾炎如系统性红斑狼疮或过敏性紫癜所致的新月体性肾炎，肺出血肾炎综合征也属此范围。3.原发性肾小球疾病其他类型（如系膜毛细血管性肾炎）的基础上又广泛的新月体形成，即由原病理类型转化而来的新月体肾炎。（三）鉴别诊断1.引起少尿性急性肾功能衰竭的非肾小球疾病（1）急性肾小管坏死：常有明确的肾缺血（休克、脱水等）或肾中毒（肾毒性药物或毒物中毒）病史。肾小管功能受损突出（尿钠增加并出现低比重及低渗透压尿）、一般无急性肾炎综合征表现。（2）急性药物过敏性间质性肾炎：常有明确的用药史及药物过敏表现（低热、皮疹）、血和尿中嗜酸性粒细胞增多等，可资鉴别，必要时应行，肾活检确诊。（3）梗阻性肾病：患者常突发或迅速出现无尿，无急性肾炎综合征表现，B超、膀胱镜检查或逆行尿路造影有助于诊断。2.引起急进性肾炎综合征的其他肾小球疾病全身疾病如肺出血肾炎综合征、系统性红斑狼疮或过敏性紫癜，均可引起新月体性肾炎。当患者出现急性肾炎综合征伴有肾外器官或系统受损时，可根据其临床表现及特征性的实验室检查进行鉴别。3.原发性肾小球疾病有的病理改变并无大量新月体形成，但病变较重和（或）持续，临床上既有急性肾炎综合征表现，又有肾功能快速恶化，如重症毛细血管内增生性肾炎或重症系膜毛细血管性肾炎等。临床鉴别诊断常较为困难，肾活检对确诊与鉴别有重要价值。（四）治疗原则1.及时肾活检确定诊断及免疫病理分型。2.尽早及时“强化治疗”，可采用强化血浆置换疗法，一般每次置换血浆2～4L，每日或隔日一次，直至血清抗体阴转；配合皮质激素及细胞毒药物，如甲基泼尼松龙（0.4～1.0g/d或隔日溶于5%的葡萄糖溶液静脉；点滴）冲击疗法，冲击间期口服泼尼松、环磷酰胺。3.四联疗法（皮质激素、细胞毒药物、抗凝药及血小板解聚药）。4.替代治疗必要时应及时透析（可酌情行血液透析或腹膜透析）治疗。在病情稳定半年后可作肾移植。5.对症处理对钠-水潴留、高血压、感染等应采取相应的措施积极治疗。四、慢性肾小球肾炎chronicglomerulonephritis（一）临床表现本病可发生于任何年龄，但以青、中年男性较