第二十八章急腹症的鉴别诊断

第二十八章急腹症的鉴别诊断学习目标1．握急腹症的概念；急腹症诊断时的注意事项。2．熟悉外科急腹症之间的鉴别要点及内外科急腹症的鉴别。3．了解急腹症的中医辨证。凡是能引起腹部严重不适，需要急诊处理的腹部急性病变，统称为急腹症。引起急腹症的病种很多，临床表现复杂，病情变化多端，有时诊断困难。常见的外科急腹症有感染、梗阻、穿孔、出血、损伤、结石等。中医学的肠痈、胆胀、肝胀、结胸症、癖黄、胁痛、诸腹痛、黄疸、肝气及肝胃气、蛔厥、关格、肠结、腹胀、厥心痛、厥逆、脘痛、心脾痛、膈痛等广泛症候群均属急腹症范畴。【分类】1．急性感染是最多见的一类，起病一般较缓慢，腹痛为持续性，逐渐加重。痛有定处，压痛部位多为病变部位，可有腹膜刺激征。腹部症状与体征开始局限在病变处，随病变加重而逐渐扩展。白细胞数和体温有不同程度升高。如急性阑尾炎、急性胰腺炎等。2．急性穿孔如胃、十二指肠溃疡穿孔、伤寒性肠穿孔、外伤性肠穿孔等。起病急骤，腹痛剧烈，迅速遍及全腹。腹膜刺激征范围广，且腹内常有多量渗液和游离气体，肠鸣音减弱或消失。可有休克表现3．急性梗阻起病急、腹痛剧烈，常为绞痛且阵发性加剧，早期一般无腹膜刺激征，如单纯性肠梗阻、胆道梗阻、尿路梗阻等。梗阻器官及部位不同，临床表现各异。梗阻程度不同，症状轻重不一。4．急性出血腹痛轻呈持续性，腹膜刺激征不重。有低血容量性休克表现，贫血和出血性休克症状明显重于腹部症状。腹腔内可有移动性浊音。腹腔穿刺抽出不凝固血液。多见于实质器官自发性或病理性破裂出血。5．急性损伤空腔脏器损伤以腹膜炎为主要症状，实质性脏器损伤以内出血、休克症状为主。肝、胰损伤如肝内胆管或胰管破裂则既有严重的腹膜炎症状，又有失血引起的症状。【诊断方法】一、询问病史询问病史是诊断急腹症的重要环节，切不可忽视。急腹症主要症状是腹痛，因此应详细询问和明确腹痛开始的部位，腹痛转移、扩散、放射的部位，腹痛的性质及程度，腹痛发生的急缓，伴随的症状，以及腹痛的诱发因素等。患者的年龄、性别、职业、过去史也很重要，应结合病情进行分析。1．腹痛的性质应区别腹痛是阵发性还是持续性或阵发性加重。阵发性腹痛表示平滑肌强烈收缩，多见于梗阻性疾病，如单纯性肠梗阻、胆道或输尿管结石等。持续性腹痛，多提示感染和出血，如急性溃疡穿孔、急性胰腺炎、肠系膜血管意外、腹腔内出血等。剧烈的持续性腹痛伴阵发性加重多为空腔脏器炎症与梗阻并存，如绞窄性肠梗阻。放射痛的部位对诊断亦有提示作用。2．疼痛部位根据腹痛的部位可推测病变器官。腹痛的部位多为原发病的部位，或是该部位疾病的可能性大。因而结合腹腔内各器官的解剖位置，可判断病变的脏器。3．诱发因素饥饿、暴饮暴食、酗酒、情绪激动、劳累、外伤等都可能为诱发因素。如暴饮暴食可诱发急性胰腺炎、胆囊炎及胃、十二指肠溃疡穿孔，饱食后活动可引起小肠扭转等。4．起病急缓及伴随症状对诊断和鉴别诊断都有指导意义。5．既往史既往有无类似症状发作，治疗经过和方法等亦应详细询问。二、体格检查（一）全身检查包括血压、脉搏、呼吸、意识状态、姿势、表情、体位、舌苔、脉象。如腹膜炎时多取保护性体位，屈膝弯腰，静卧不动。皮肤、巩膜黄染多为肝胆病变。舌苔：急腹症早、中期以脾胃功能障碍为主，舌苔变化明显。苔黄腻者为湿热，白腻者为寒湿，黄燥者为实热，苔色黑而干为热毒炽盛。舌苔由厚腻渐化，乃是湿热渐化之象，常是病势好转的表现。若由薄苔变成厚腻苔，则预示病势转重。脉象：急腹症多为实热症，故脉象多见洪数、弦数，疼痛剧烈为弦紧，湿热交蒸者多为滑数。如由洪、弦、滑数转为濡缓，则为病情好转的表现；反之濡缓、濡数转为洪弦滑数，为病情趋向加重。同时还要检查患者的其他部位，注意发现有意义的鉴别诊断体征。（二）腹部检查1．视诊腹式呼吸减弱或消失，多为急性腹膜炎的表现。肠型肠蠕动波常提示为机械性肠梗阻，局限性隆起可能是肿瘤、囊肿、脓肿、肠梗阻肿胀的肠袢等。全腹膨隆可因肠麻痹、腹腔积液积气所引起。2．触诊触诊的手法要轻柔。有压痛及肌紧张，压痛的部位、范围与肌紧张一致，可能为腹膜炎。如有腹部肿块，应检查部位、形状、大小、表面、边界、质地、压痛、移动度、温度等。（1）直肠指诊：是简单易行的检查方法，应常规施行。盆腔阑尾炎可有右侧盆腔触痛；直肠前壁触痛提示盆腔有炎症；盆腔脓肿或积血可有饱满感、触痛或波动；指套染有血性物可能是炎症、肿瘤、损伤或套叠；直肠癌引起肠梗阻时，有时可触及肿块。已婚妇女有时需作阴道指诊或双合诊。（2）经穴触诊：脏腑有病，常在其经络相应穴位或某些特定部位可以找到反应点，中医谓之“有诸内必形诸外”。反应点的表现常为压痛、发麻或硬结、索条感。如胃肠系统急腹症者在足三里穴下3—5cm可有反应点；肝胆系统病变可在阳陵泉下3—5cm有反应点，通常以右侧为多；溃疡病穿孔、胃扩张在梁丘穴，肠梗阻在温溜穴，肠穿孔、阑尾炎在养老穴，肝疾患在中都穴，胆疾患在外邱穴，胰腺炎在地机穴，可发现反应点。3．叩诊鼓音表示腹腔有气体，液体为实音，应注意鼓音和实音的分布部位。肝浊音界消失常表示腹腔内有多量的游离气体，也可能是腹胀气引起。腹腔有大量积液或积血时，腹部移动性浊音阳性。4．听诊肠鸣音亢进，多因肠管受内容物刺激引起。气过水音、金属音提示肠梗阻。肠鸣音减弱或消失示肠麻痹。幽门梗阻时可有振水音。腹部听诊闻及血管杂音，应进一步检查是否为动脉瘤。三、辅助检查1．实验室检查血常规有助于诊断贫血或化脓性感染。尿常规检查可提示泌尿系感染和结石。血尿淀粉酶测定有助于诊断急性胰腺炎。大便常规有助于诊断盆腔炎症及肠炎，便血可能是肠套叠或出血性、坏死性肠炎。2．腹腔穿刺疑有腹膜炎、腹腔积液或出血时，应行腹腔穿刺。抽出液的颜色、形状和引流液涂片、培养有助于诊断。3．影像学检查X线胸腹部透视或摄片，可显示胸腹腔和肺部病变。胃肠穿孔时可见膈下游离气体、肠梗阻时有气液平面、泌尿系结石可见不透光的阴影等。钡灌肠可诊断肠套叠、乙状结肠扭转。选择性动脉造影有助于诊断消化道出血部位及原因。B超、CT可辅助诊断胸、腹腔内的多种病变。4．内窥镜检查是急腹症时常用的检查方法。纤维胃镜、纤维结肠镜可发现上消化道、结肠出血原因和部位，并可通过内窥镜进行治疗。经纤维十二指肠镜作逆行胰胆管造影（ERCP）可直接观察十二指肠及乳头病理变化，诊断胆管胰腺疾病。还可在镜下用电刀切开Oddi括约肌，取出胆管下端结石。【鉴别诊断】外科急腹症的鉴别诊断涉及内科、妇产科、儿科等多个临床专科，也涉及到外科多个系统的疾病。有时全身性疾病可引起腹痛，如血液病、代谢性疾病、癫痫、中毒、结缔组织病等。心理因素可引起胃肠功能紊乱，如焦虑、抑郁、恐慌等亦导致腹痛。心肌梗死、胸膜炎、带状疱疹等均可引起腹痛。急腹症的鉴别诊断实际上从采集病史和体检时即已开始。在进行鉴别诊断时要对一些常见病的特点有基本了解，在确诊和排除的过程中，要分析病史和体征，全面考虑。一、首先鉴别是否为外科急腹症1．最早出现、最主要症状是腹痛，多是外科急腹症。其他专科疾病即使有腹痛，多不是最早出现或最突出的症状，或伴有其他相关的症状存在。先出现腹痛继之发热者常为外科疾病，先发热后出现腹痛者常是内科病。2．外科急腹症的腹痛多较重，部位明确；内科的腹痛常较轻，痛无定处。3．外科急腹症腹痛拒按，同时有腹膜刺激征及腹式呼吸受限等；而内科疾病的腹痛多不拒按，也无腹膜刺激征和腹式呼吸受限的表现。具体病例应具体分析，如老年体弱者多有反应迟钝，腹痛表现轻，压痛、及肌紧张也不明显，甚至白细胞数和体温也不升高；幼儿神经系统发育不健全，病变不重也可有高热、白细胞计数升高。临床表现外科内科起病急骤不定先驱症状一般无，但可有有二、内科急腹症与外科急腹症的鉴别，见表28－1。表28—1外科和内科急性腹痛鉴别三、常见外科急腹症疾病的鉴别，见表2—2。表28—2外科急腹症的鉴别急性阑尾炎急性胆囊炎胆石症胆道蛔虫症肠梗阻消化性溃疡穿孔泌尿系结石症状转移性右下腹痛上腹部剧烈绞痛，并向右肩背部放射上腹部阵发性绞痛，向右肩背部放射突发而又忽止的钻顶痛和绞痛阵发性绞痛多在中腹部，伴有恶心呕吐、腹胀，停止自肛门排气排便有溃疡病史，突发腹部刀割样疼痛肾绞痛剧烈，像会阴部及大腿内侧放射体征腹膜刺激征右下腹右上腹右上腹不明显可有，不固定全腹，明显不明显其他murphy征阳性murphy征阳性可见肠型及蠕动波，肠鸣音亢进板状腹，肠鸣音消失化验白细胞升高升高无明显变化轻度升高明显升高升高无明显变化血尿偶有无无无无无典型B超检查不明显胆囊增大，壁厚，粘膜粗糙可见结石阴影可见蛔虫团阴影可见肠腔积液不明显可见结石阴影腹痛由轻到重，由模糊到明确，由局限到弥漫，定位明确由重到轻，模糊而固定，痛无定处全身反应后于腹痛出现先于腹痛出现腹膜刺激征压痛直接阳性可疑感应阳性阴性反跳痛阳性阴性腹肌抵抗肌紧张阳性可疑强直可疑阴性腹膜刺激征的演变持续，发展减轻或消失其它部位体征无常有X线检查不明显不明显可见结石阴影不明显多数可见液平（成梯形）膈下可见半月形游离气体可见结石阴影四、与外科急腹症相鉴别的常见内科疾病，见表28—3。表28—3内科急腹症的鉴别急性胃肠炎急性胰腺炎肠系膜淋巴结炎肺炎冠心病发病时情况近期有不洁饮食病史多有暴饮暴食史多有上呼吸道感染史多有上呼吸道感染史多有心前区压迫感腹痛有、弥漫性有且剧烈有可有上腹部疼痛可有上腹部疼痛消化道症状有恶心呕吐及腹泻可有恶心呕吐，腹胀不明显偶有偶有体温多有升高中度发热开始即有高热高热、寒颤无血、尿淀粉酶不升高持续升高正常正常正常心电图正常正常正常正常有明显改变白细胞可升高升高升高不明显明显升高一般正常五、与外科急腹症相鉴别的妇科疾病，见表28—4。表28—4妇科急腹症的鉴别诊断宫外孕破裂卵巢破裂卵巢囊肿蒂扭转卵巢破裂黄体破裂发病年龄已婚育龄青年未婚者多已婚者多成人任何年龄月经周期多有停经史经后12—14天经后14—18天任何时间腹痛突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散下腹一侧突然性疼痛下腹一侧突然性疼痛阴道流血量少，暗红色，可有蜕膜组织或管型排出无或有如月经量流血无休克程度与外出血不成比例无或有轻度休克无阴道检查举宫颈时一侧下腹疼痛，宫旁或直肠子宫陷凹有肿块无肿块触及，一侧附件压痛宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显白细胞计数正常或稍高正常或稍高稍高后穹隆穿刺可抽出不凝血液可抽出血液阴性β—HCG检测多为阳性阴性阴性B超检查一侧附件低回声区，其内或有妊娠囊一侧附件低回声区一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂【中医辨证】一、病因辨证急腹症主要症状是腹痛，“不通则痛”。一是气血瘀滞，经络阻塞；二是六腑为有形之邪阻塞，六腑以通为用，阻塞不通则痛。两者又可相互影响，当六腑阻塞进一步发展，造成气血瘀滞，疼痛则更为剧烈；而气血瘀滞，又可引起或加重六腑之阻塞，使病情更趋复杂与严重。1．热邪腹痛拒按，持续性疼痛伴阵发性加剧，且有恶心、呕吐、发热。腹部有明显压痛和反跳痛、肌紧张、口渴欲饮、口臭、尿赤、便秘或便泄。热结腑实者还表现不排便、不排气，腹部常可触及疼痛的肿块。舌质红，苔黄干，脉洪数。2．寒邪常因受寒过甚或饮食生冷之物，乃使寒邪侵袭于内。其腹痛喜按，得热痛缓，或呕吐酸水，不能进食；或腹泻肠鸣，粪便稀薄如水。不发热，畏冷、神萎。舌质淡、苔白腻或白滑，脉沉迟。3．湿热热邪挟湿者，除热邪的见证外，兼有脘腹胀满、胸闷纳呆、口渴不欲饮，或目黄，皮肤黄似橘色，或腹泻、里急后重，小便黄赤或痛涩难解，淋漓不尽。苔黄腻或黄糙，脉滑数。4．食滞常发生于暴饮暴食之后。症状有脘腹痞硬而痛，腹满拒按，胸闷泛恶，吐后舒适，嗳气吞酸。苔厚腻或黄垢，脉滑实。5．结石腹痛为阵发性绞痛，卒痛难忍，其痛常突然发生，突然缓解，结石在上，胁痛彻背，或引及肩部，或见黄疸；结石在下，痛如折腰，小便血淋。6．气滞主要是中焦气机不畅。症见腹部胀痛或窜痛呈阵发性发作，以胀痛为主，肠鸣嗳气，胸胁满闷，矢气后痛可缓解。脉弦。7．血瘀腹部持续性刺痛，其痛固定不移，有时可触到肿块，腹部有压痛或拒按，皮肤粘膜可见瘀斑，面色灰滞。舌质紫暗有瘀点，脉涩。以上各种病因可两种甚至数种同时存在，互为因果，互相转化，彼此影响。如气滞血