第二十八章抗心绞痛药(Antianginaldrugs)

第二十八章抗心绞痛药（Antianginaldrugs）【授课时间】2010年5月6日【授课对象】五年制临床医学本科【授课教师】段小毛【授课时数】1学时【目的与要求】1．掌握硝酸酯类、β受体阻断药、钙通道阻滞药的作用与应用。2．熟悉心绞痛发病与心肌供氧，耗氧平衡的关系；【授课重点】1.心绞痛的发生机制；2.抗心绞痛药物的分类、抗心绞痛的作用机制及临床应用。【授课难点】各类抗心绞痛的药物的作用机制。【教学内容】第一节概述心绞痛(anginapectoris)：是由于冠A供血不足，引起血氧供需失衡→心肌暂时缺血缺氧→代谢产物蓄积→发作性胸痛。原因:①心肌需氧升高②冠脉痉挛典型心绞痛特点：1.突然发作的胸骨后及心前区阵发性疼痛，常放射至左上肢。2.疼痛性质为缩窄性，窒息性或严重的压迫感。重者出汗、面色苍白，常迫使患者停止活动。3.常有一定的诱因；4.历时1~5min；5.休息或含用硝酸甘油片后，1~3min缓解。由冠状动脉粥样硬化引起供血不足所致心肌缺血,统称---冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)短时和严重的冠状动脉供血不足所致急性缺血--心绞痛持续和严重的冠状动脉供血不足所致急性缺血---心肌梗死临床分型（三型）（一）劳累性心绞痛：由劳累、情绪波动或其他↑心肌耗氧量的因素所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解。1.稳定型心绞痛2.初发型心绞痛3.恶化型心绞痛（二）自发性心绞痛：发作与耗氧量无明显的关系，多发生于安静状态，发作时症状重、持续时间长，不易被硝酸甘油缓解。1.卧位型心绞痛2.变异型心绞痛3.急性冠状动脉功能不全4.梗死后心绞痛临床常将初发型、恶化型及自发性心绞痛称为不稳定型心绞痛。（三）混合性心绞痛：在心肌需氧量增加或无明显增加时都可能发生。[病理生理学基础]心肌组织氧的供需失衡，即心肌需氧冠脉供氧。1.心绞痛的病理生理机制---血氧供需失衡[决定心肌耗氧量因素]（1）心室壁张力：张力与心室腔内压力和心室容积成正比，与心室壁厚度成反比（2）心率与耗氧量成正比，每分钟射血时间：心率×心室每博射血时间，射血时间增加，耗氧越多（3）心肌收缩力↑和收缩速度↑，耗氧越多上三因素简化为“三项乘积”（收缩压×心率×左室射血时间）为估计心肌耗氧的指标。[抗心绞痛药的基本作用]（1）降低耗氧:↓心收缩力↓心率↓室壁张力(舒张动静脉)（2）增加供氧：舒张冠状动脉，促进侧支循环形成（3）抗血小板，抗血栓形成[抗心绞痛药的分类]硝酸酯类：硝酸甘油受体阻断药：普萘洛尔钙拮抗药：硝苯地平其他：卡维地洛第二节硝酸酯类常用的有：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、戊四硝酯所有硝酸酯类化合物均为硝酸多元酯结构，具有高脂溶性，它们结构中的O-NO2是发挥疗效的关键部分。硝酸甘油(nitroglycerin)具高效、速效、经济、方便等优点【体内过程】1.口服有明显首过效应，舌下含化给药。硝酸甘油舌下含服可经口腔粘膜迅速吸收，1-2分钟出现作用。持续时间约30min，t1/2约2～4min。2.主要在肝中代谢，从尿中排出。【药理作用】基本作用是松弛平滑肌，以对血管平滑肌的作用最为明显。1．对血管的作用能舒张全身静脉和动脉。2．对心脏的作用对心脏无明显的直接作用。剂量加大，可致降压而引起反射性心率加快。【抗心绞痛作用的机制】1．减少心肌耗氧量：容量血管扩张，能降低前负荷，降低心室舒张末期压力及容量。扩张小动脉而降低后负荷，从而降低室壁肌张力及心肌氧耗量。2．增加心肌供氧量：（1）明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管以及侧枝血管，此作用在冠状动脉痉挛时更为明显，而对阻力血管的舒张作用较弱。（2）使冠状动脉血流量重新分配。能增加心内膜下区的血液的灌流量。【舒张血管的作用机制】硝酸酯类药物在平滑肌细胞及血管内皮细胞中被生物降解产生NO，通过NO拟内源性血管内皮舒张因子而起作用。能激活鸟苷酸环化酶，增加细胞内cGMP的含量，激活cGMP依赖性蛋白性激酶，降低胞浆中Ca2+浓度，促使肌球蛋白轻链去磷酸化，而松弛血管平滑肌。【临床应用】1．对各类型心绞痛均有效，2．对急性心肌梗死不仅能减少耗氧量，尚有抗血小板聚集和粘附作用，使坏死的心肌得以存活或使梗死面积缩小，但应限制用量，以免过度降压而引起副作用。3．用于心衰的治疗。【不良反应及耐受性】1．多数不良反应是其血管舒张作用所继发。如：皮肤发红、搏动性头痛、眼内压升高、体位性低血压及晕厥。2．剂量大加重心绞痛发作。3．超剂量时还会引起高铁血红蛋白症。4．连续用药后可出现耐受性，停药1-2周后，耐受性可消失。为克服耐受性可采取下列措施：调整给药剂量，减少给药频率；采用最小剂量，以及间歇给药方法；补充含硫基的药物。硝酸异山梨酯（消心痛）特点：1.与硝酸甘油机制和作用基本相似，但作用较弱、较慢、较持久。2.个体差异大，不良反应较多。3.口服主要用于心绞痛的预防和心肌梗塞后心衰的长期治疗。同类药：单硝酸异山梨酯第三节β肾上腺素受体阻断药非选择性：普萘洛尔、噻马洛尔、吲哚洛尔选择性：阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔【药理作用】抗心绞痛作用1.降低心肌耗氧量心绞痛时心肌局部和血中儿茶酚胺含量↑↑，激动β受体，心肌收缩力↑、心率↑、血管收缩，使左室后负荷↑，耗氧量↑心率↑→心肌供血时间缩短→加重心肌缺氧用药后：1.通过阻滞β受体，抑制心脏收缩，降低心肌耗氧量，而缓解心绞痛。2．能改善缺血区心肌的供血，非缺血区血管阻力相对增高，促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动，从而增加缺血区的供血。3．能减慢心率，使舒张期延长，从而冠脉的灌流时间延长，更有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。4．能促进氧自血红蛋白的解离而增加全身组织包括心肌的供氧。【临床应用】1．治疗稳定及不稳定心绞痛，可减少发作次数，对伴有高血压或心率失常者更为适用。2．对心肌梗死也有效，能缩小梗死范围。3．普萘洛尔不适用于变异型心绞痛，因阻滞冠脉β受体，α受体占优势，冠脉痉挛。第四节钙拮抗药硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、普尼拉明【抗心绞痛作用及机制】1.降低心肌耗氧量：收缩力↓心率↓血管平滑肌松弛，心脏负荷↓2.舒张冠状血管：扩张输送血管及小阻力血管，对处于痉挛状态的血管有显著解除痉挛的作用；增加侧枝循环，改善缺血区的供血和供氧。3.保护缺血心肌细胞：抑制外钙内流，减轻缺血心肌细胞的Ca2+超负荷。4、抑制血小板聚集：Ca2+通道阻滞药阻滞Ca2+内流，降低血小板内Ca2+浓度，抑制血小板聚集。5、促进血管内皮细胞产生及释放内源性NO【临床应用】1.硝苯地平：变异性心绞痛-最有效，稳定性心绞痛不稳定性心绞痛需β受体拮抗药合用，增强疗效，减少不良反应；2.维拉帕米：稳定型和非稳定型心绞痛3.地尔硫卓：变异型、稳定型、不稳定型心绞痛临床上钙拮抗药与ß受体阻断药合用可以治疗心绞痛，特别是硝苯地平与普萘洛尔合用更为安全，对心绞痛伴高血压及心率加快者最为适宜。原因是：1.两者合用对降低心肌耗氧量起协同作用；2.普萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动过速；3.硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管的作用。第五节其他类卡维地洛：NA受体阻断药（β1、β2和α）；抗氧化作用用于心绞痛、高血压、心功不全。尼可地尓：促进K+外流，抑制Ca2+内流，释放N0血管平滑肌松弛主要用于变异性心绞痛。马多明：作用机制同硝酸酯类药物，主要用于稳定性心绞痛。【思考题】1.硝酸甘油抗心绞痛作用机制，药理作用，临床应用，给药途径？2.抗心绞痛药通过哪三个环节发挥疗效？并举例说明。3.硝酸甘油与普萘落尔合用的优缺点？4.钙拮抗药抗心绞痛的机理是什么？【教材】《药理学》扬宝峰主编，人卫出版社，2008年1月，第七版.【参考文献】[1]药理学金有豫主编[2]心血管药理学陈修、陈维洲曾贵云主编[3]周宏灏主编.药理学.第１版.全国高等医药院校教材.北京.科学出版社.2003.8[4]陈新谦.金有豫主编.新编药物学.第十四版.北京.人民卫生出版社