第二十单元 直肠肛管疾病

第二十单元直肠肛管疾病【字体：大中小】【打印】【考纲要求】1.解剖要点：①直肠的解剖；②肛管的解剖。2.检查方法：①直肠指检的意义及体位；②特殊检查方法。3.肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉的概念和诊断。4.直肠癌：①临床表现与诊断；②手术方法及适应证。一、解剖1.直肠：位于盆腔后部，平第3骶椎水平上接乙状结肠，沿骶尾骨前面下行，穿过盆膈，向下至尾骨平面形成约90°的弯曲与肛管相连，全长约12～15cm。以腹膜反折线为界可将直肠分为上、下两段。直肠上段的两侧和前面有腹膜覆盖，前面的腹膜返折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，直肠指诊可以判断这些陷凹是否有积液。下段直肠则全部位于腹膜外。男性直肠上部的前方隔以直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻。下部前方则借直肠膀胱隔与膀胱底、前列腺、精囊腺、输精管及输尿管相邻。女性直肠上部则隔着直肠子宫陷凹与子宫颈、阴道后穹隆相邻。下部借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。直肠的后方是骶尾骨和梨状肌。直肠肌层与结肠相同，内环外纵，环形肌在直肠下端增厚形成肛管内括约肌，不随意肌，协助排便，无括约肛门功能，损伤后不会引起大便失禁。直肠上部与结肠粗细相同，下部扩大成直肠壶腹，该处的粘膜有上、中、下三条半月形直肠横壁，深面有环形肌。直肠下端粘膜有8～10条纵行皱襞称肛柱。各肛柱下端彼此借半月形粘膜皱襞相连，这些皱襞称为肛瓣。每一肛瓣与相邻两个肛柱下端之间形成开口向上的隐窝，称为肛窦，其底部有肛门腺的开口。肛柱与肛管的相连处有三角形的肛乳头。肛瓣边缘和各肛柱下端形成一个锯齿状环形线，称齿状线，临床上把齿状线作为直肠和肛管的分界线。2.肛管：起自齿状线，止于肛门缘，全长3～4cm。肛管上部内衬移行上皮，下部为角化的复层扁平上皮。肛管被肛管内外括约肌所环绕，平时呈收缩状。3.齿状线：不但是直肠肛管的交界线，在胚胎时期是内、外胚层的交界处。因而既是重要的解剖学标志，也有重要的临床意义。齿状线上下的血管、神经及淋巴来源都不同：（1）齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受躯体神经支配，痛觉敏锐；（2）齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应；（3）齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉丛经肛门静脉回流至腔静脉；（4）齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。4.直肠肛管肌包括肛管内括约肌、肛管外括约肌和肛提肌。（1）肛管内括约肌：由直肠壁内的环形肌在直肠下端增厚形成，为不随意肌。受自主神经支配，该肌不具括约肛门的能力，但能协助排便。（2）肛管外括约肌：是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌。分为皮下部、浅部和深部。（3）肛提肌：位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的肌肉，左、右各一。该肌起自骨盆两侧壁，止于双侧直肠壁下部，分为耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌，肛提肌是托起盆底、帮助排便和括约肛管的重要结构。（4）肛管直肠环：由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌深部和部分邻近的肛提肌纤维共同构成的肛管直肠环，是括约肛管的重要结构，如若损伤将引起大便失禁。5.直肠肛管周围间隙（1）.肛提肌以上的间隙①骨盆直肠间隙，左右各一，位于直肠两侧，肛提肌以上；②直肠后间隙，在直肠与骶骨之间，与两侧骨盆直肠间隙相通。（2）.肛提肌以下的间隙①坐骨肛管间隙（或坐骨直肠间隙），左右各一位于肛提肌以下，坐骨肛管横隔以上；②肛门周围间隙，位于坐骨肛管横隔以下至皮肤之间。这两个间隙均可经肛管后左右相通。二、检查方法：（一）、直肠指检的意义及体位1.直肠指检的意义简单而重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠各种疾患，尤其是癌症意义重大。直肠指检可使约75%的直肠癌在早期被发现。直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指检。2.直肠指检的体位（1）左侧卧位：病人向左侧卧，左下肢略屈，右下肢屈曲贴近腹部。（2）胸膝位：病人双膝跪于检查床上，头颈部及前胸部垫枕头，两前臂屈曲于胸前，臀部抬高，两膝略分开。是直肠肛管检查最常用的体位。（3）截石位：病人仰卧于专门的检查床上，双下肢抬高并外展，屈髋屈膝。此为直肠肛管手术时常用的体位。（4）蹲位：病人取下蹲大便姿势，嘱略向前倾并做大便用力状，适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等。（5）弯腰前俯位：双下肢略分开站立，身体前倾，双手扶于支撑物上。肛门视诊最常用体位。胸膝位是直肠肛管检查最常用的体位，手术最常用的体位是截石位。（二）、特殊检查方法1.肛门镜检查：明确肿瘤位置、大小，取活组织检查。2.乙状结肠镜检查与纤维结肠镜检查：发现病变，组织活检，还可进行治疗。3.影像学检查（1）X线钡剂灌肠或气、钡双重造影，明确全结肠有无占位性病变。（2）腔内超声检查，观察直肠壁厚度及各层结构。显示直肠癌时直肠壁受累的层次。（3）CT检查对肛管直肠癌的诊断、分期、有无淋巴结转移及肠外侵犯的判断，有重要的意义。（4）磁共振成像检查（MRI），在判断肛管直肠癌侵润扩散范围、正确分期及术后复发等方面较CT优越。三、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉的概念和诊断1.肛裂：概念：肛裂是齿状线以下肛管皮肤层，裂伤后形成的小溃疡诊断：典型的临床表现，疼痛、便秘、出血，常见于肛管后正中部位。局部检查发现肛裂“三联征”，即肛裂、前哨痔和齿状线上相应的乳头肥大。2.直肠肛管周围脓肿概念：是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。诊断：主要依据临床表现肛门周围脓肿：最常见。主要症状为肛周持续性跳痛，咳嗽时加重，坐卧不安。全身感染性症状不明显。病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，穿刺时抽出脓液。坐骨肛管间隙脓肿：较常见。表现为持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛。全身感染症状明显，头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒颤等。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，双臀不对称。肛门指诊患侧有深压痛或有波动感。骨盆直肠间隙脓肿：少见，但很重要。此间隙不大，全身症状重而局部症状不明显。早期即有全身中毒症状，如发热、寒颤、全身不适。局部表现为直肠坠胀感，里急后重，排便不适，常伴排尿困难。直肠指检可在直肠壁上触及肿块，有压痛和波动感。诊断主要依靠穿刺抽脓，必要时肛管超声检查或CT检查明确诊断。3.肛瘘概念：肛瘘是肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。诊断：在肛门周围发现有外瘘口，并不断有少量脓性、血性、粘液性分泌物排出，瘘管造影发现有窦道存在即可确诊。4.痔概念：是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团，并因可此而引起出血、栓塞或团块脱出。诊断：主要靠肛门直肠检查，齿状线以上的是内痔，以下的是外痔。5.直肠息肉概念：泛指直肠粘膜突向肠腔的隆起性病变，分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉，肿瘤性息肉有恶变倾向。诊断：主要症状是大便外裹鲜血或便后出血，指诊可触到质软、活动、表面光滑的肿物，直肠或乙状结肠镜可直接观察到息肉，并可取活检，确定息肉性质。四、直肠癌乙状结肠与直肠交界处至齿状线之间的癌。1.临床表现直肠癌早期病变仅限于粘膜，无明显症状，癌肿发展到溃疡或感染时才出现症状。（1）直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变，肛门下坠感，里急后重，晚期有下腹痛。（2）肠腔狭窄症状：开始时大便变形、变细，癌肿造成肠腔部分梗阻后，有腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进等不完全肠梗阻表现，大便困难。（3）癌肿破溃感染症状：大便表面带血，严重时出现脓血便。（4）直肠癌晚期：侵犯前列腺、膀胱可发生尿频、尿痛、血尿；侵犯骶前神经则发生骶尾部剧烈持续性疼痛；有肝转移者出现肝大、腹水、黄疸、贫血、消瘦、水肿等恶病质表现。2.诊断：依据病史、查体和辅助检查基本可作出诊断，大便潜血检查可以作为高危人群的初筛手段，直肠指诊是诊断直肠癌最重要的方法，直肠镜、乙状直肠镜或纤维结肠镜检查、钡剂灌肠等检查可以明确诊断。3.手术方法及适应症根治性手术是治疗直肠癌的主要方法，凡能切除的直肠癌如无手术禁忌证，都应尽早施行直肠癌根治术。主要有以下5种手术。1.局部切除术：适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌。2.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）适用于腹膜反折以下的直肠癌，癌肿距肛门缘在7cm以内。左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。3.经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术）应用最多，又叫直肠前切除术。适用于癌肿下缘距肛门缘10cm以上（或距齿状线5cm以上）者，手术时尚能留下足够的直肠，可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合，从而保住肛门。4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）若病人因年老、体弱等原因不能行Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。经腹直肠癌切除，远端直肠缝合封闭，近端结肠做人工肛门。5.拉下式直肠癌切除术适用于癌肿下缘距肛门7～10cm之间的病人。【考点纵览】1.牢记齿状线的意义。（1）齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受躯体神经支配，痛觉敏锐；（2）齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应；（3）齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉丛经肛门静脉回流至腔静脉；（4）齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。2.肛管直肠环是括约肛管的重要结构，如手术不慎完全切除，可引起大便失禁。3.直肠指诊最常用体位是胸膝位，直肠肛管手术最常用截石位。4.肛裂最典型临床表现为疼痛、便秘和出血。5.排便习惯改变，黏液血便应警惕有无直肠癌。直肠指检是最重要的检查方法，大便潜血检查是发现早期直肠癌的有效措施，常作为高危人群的初筛手段。6.直肠癌主要根据癌肿距肛门距离确定具体术式。腹会阴联合直肠癌根治术―――――癌肿距肛门缘在7cm以内经腹腔直肠癌切除术―――――――癌肿距肛门缘在10cm以上拉下式直肠癌切除术―――――――癌肿距肛门缘在7-10cm但如果患者年老体弱，或有急性梗阻则行经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）。【历年考题点津】1.肛裂的主要特点为A.无痛性血便D.肛门部位下坠感C.肛门疼痛伴血便D.肛门口有分泌物E.粪便上附有新鲜血液【答疑编号21200101：针对该题提问】答案：C2.发现早期直肠癌最有效的方法是A.直肠指诊B.大便隐血C.直肠镜D.CEAE.钡灌肠【答疑编号21200102：针对该题提问】答案：A3.女性，40岁，大便次数增多，带血2个月，伴便意频繁，大便变形，变细，大便隐血（++），直肠指诊：距肛门8cm触到一肿物约3cm×3cm大小，尚可活动，指套上有血迹，病理诊断直肠腺癌，对其最主要的治疗方法为A.放疗B.化疗C.根治性手术D.中药治疗E.激光烧灼【答疑编号21200103：针对该题提问】答案：C4.有关齿状线解剖意义的描述中，错误的是A.齿状线以上是粘膜，以下是皮肤B.齿状线以上发生的痔是内痔，以下的痔是外痔C.齿状线以上由直肠上、下动脉供血，以下由肛管动脉供应D.齿状线以上淋巴引流人骼外淋巴结，以下入腹股沟淋巴结E.齿状线以上受植物神经支配，以下属阴部内神经支配【答疑编号21200104：针对该题提问】答案：D（5～8题共用题干）女性，65岁，腹胀痛，腹泻便秘交替1月余伴里急后重感，无鲜血便。体格检查：腹平软，未及包块，左锁骨上，腹股沟淋巴结未触及5.该患者可能的诊断是A.直肠癌B.乙状结肠癌C.降结肠癌D.升结肠癌E.盲肠癌【答疑编号21200105：针对该题提问】答案：A试题点评：据直肠刺激症状应想到直肠癌的可能。6.进一步检查应采用A.肛门指检、直肠镜检B.大便常规加涂片C.腹部B超D.腹部X线平片E.钡剂灌肠【答疑编号21200106：针对该题提问】答案：A7.此病人主要的治疗应采取A.肠造瘘术B.根治性切除术C.化学治疗D.放射治疗E.免疫治疗【答疑编号21200107：针对该题提问】答案：B8.肛裂“三联征”是指A.内痔、外痔、肛裂B.肛裂、内痔、前哨痔C.内痔、外痔、前哨痔D