第二十单元抗心绞痛药与调脂药

第二十单元抗心绞痛药与调脂药字体：大中小打印：省纸版清晰版自定义大纲解读：1.抗心绞痛药：（1）硝酸甘油、硝苯地平、普萘洛尔等的药理作用、临床应用及不良反应（2）硝酸甘油、硝苯地平、普萘洛尔等的作用机制2.调脂药：（1）他汀类、考来烯胺的药理作用、临床应用及主要不良反应（2）他汀类、考来烯胺的作用机制（3）氯贝丁酯、吉非贝齐、烟酸及其他常用药物的特点一常用抗心绞痛药物抗心绞痛药物作用环节：增加心肌供血、供氧；扩张冠脉、解除冠脉痉挛；促进侧支循环、促进血液重新分布；减少心肌耗氧；扩张血管；减慢心率；降低左室舒张末期容积。其他：抗血小板、抗血栓形成；改善心肌代谢。常用抗心绞痛药：1.硝酸酯类2.β-受体阻断药3钙通道阻滞药。（一）硝酸酯类硝酸甘油硝酸异山梨酯（消心痛）单硝酸异山梨酯硝酸戊四醇酯硝酸甘油1.药理作用:1）降低心肌耗氧扩张小V扩张小A2）改善心肌血流分布a.扩张较大的冠状血管，本药无冠脉窃流现象。b.室壁肌张力降低，可使心肌对垂直穿透心肌的血管压迫力下降，心内膜下供血增加.c.刺激侧枝循环，增加缺血区血流。3）扩血管的作用机制：在平滑肌细胞内与硝酸酯受体结合后，被受体的巯基还原成NO或-SNO，释放出的NO舒张血管，使血管扩张。2.体内过程特点首过消除明显，不宜口服给药舌下含服生物利用度为80%，2～5分钟出现作用，3～10分钟作用达峰值，维持20～30分钟，还可以通过皮肤吸收，如硝酸甘油贴剂。3.临床应用各型心绞痛的防治4.不良反应及耐受性血管扩张导致：面颈部皮肤发红；头痛；升高眼内压；反射性心率↑，心肌耗氧量↑加重病情。高铁血红蛋白血症：头痛、头晕、口唇发绀、休克、昏迷。久用机体产生耐受性，因此宜采用间歇给药：连续用药2-3周后，停用1-2周。5.硝酸异山梨酯（消心痛）特点：属长效硝酸酯类，作用弱、慢、久。用于预防心绞痛的发作。（二）β受体阻断剂1.抗心绞痛作用机制降低心肌耗氧量（综合结果）改善缺血区的供血改善心肌代谢减少心肌游离脂肪酸的含量促进氧合血红蛋白的解离，增加全身组织包括心肌的供氧2.临床应用稳定型心绞痛减少发作次数，但不能消除急性发作适用兼患高血压或心律失常者心肌梗死：降低耗氧量，减小梗死范围注意：变异型不宜使用普萘洛尔，支气管哮喘等患者也不宜使用。β受体阻断剂3.缺点：抑制心肌缩力，射血时间延长，心肌耗氧增加；心室排空不足，心室容积增大，心肌耗氧增加。4.应用注意应联合用药久用停药时，要逐渐减量对心功能不全、心动过缓、支气管哮喘或有哮喘既往史者不宜应用长期应用后对血脂也有不良影响，禁用于血脂异常的患者常用药物：普萘洛尔、吲哚洛尔、噻吗洛尔阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔（三）钙通道阻滞药1.抗心绞痛作用：阻断电压依赖性钙通道，减少Ca2+内流扩张血管：冠脉；外周血管。降低心肌耗氧量对缺血心肌的保护作用抑制心脏，降低心肌耗氧量抑制血小板聚集2.临床应用冠状动脉痉挛所致的变异型心绞痛最为有效，也可用于稳定型及不稳定型心绞痛。适用伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者适用外周血管痉挛性疾病的心绞痛者其他：急性心肌梗死，高血压，心律失常3.常用药物硝苯地平（心痛定），维拉帕米（异搏定），地尔硫卓（硫氮酮）硝苯地平（心痛定）扩张冠脉作用强，对变异型心绞痛效果好明显扩张外周血管，有降压作用一般不易诱发心衰维拉帕米（异搏定）扩张外周血管作用弱，较少引起低血压对心脏作用强，适用于伴有心律失常的心绞痛患者与β受体阻断剂合用明显抑制心脏二调血脂药1.原发性高脂血症分型：Ⅰ型ⅡA型ⅡB型Ⅲ型Ⅳ型Ⅴ型按血脂异常可分为4种类型高胆固醇血症，相当于高脂蛋白血症分型中的ⅡA亚型高甘油三酯血症：相当于Ⅳ型混合型高脂血症：相当于ⅡB型低高密度脂蛋白血症2.调血脂药分类：根据药物结构分类：羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂（他汀类）胆汁酸螯合剂胆汁酸结合树脂，苯氧芳酸类烟酸类根据药物作用分类：主要降低胆固醇和低密度脂蛋白的药物：羟甲基戊二酰辅酶A还原酶（HMG-CoA）抑制剂;胆汁酸螯合剂主要降低甘油三酯和极低密度脂蛋白的药物：苯氧芳酸类，烟酸类3.HMG-CoA还原酶抑制药（他汀类）的作用a.调血脂作用：降低LDL，TC，VLDL；HDL-C略升高抑制TC合成抑制VLDL合成增加LDL的代谢非调血脂作用抗氧化作用抑制AS过程的炎症反应抑制VSMCs迁移抑制血小板聚集，增强纤溶活性b.临床应用调节血脂：用于冠心病一级和二级预防首选用于原发性高胆固醇血症（IIa、IIb）、杂合子家族性高胆固醇血症和以胆固醇增高为主的混合性高脂血症Ⅱ型糖尿病和肾病综合征引起的高胆固醇血症对纯合子家族性高胆固醇血症无效对高TG血症和CM血症疗效较差其他用途肾病综合征，预防心脑血管急性事件，预防PTCA（血管成形术）的术后冠脉再狭窄。c.不良反应与应用注意发生率2%~9%用药剂量较大时部分患者可出现转氨酶升高肌病综合征：＜0.1%。肌痛、肌酸磷酸激酶（CPK）增加等症状表现：手臂及大腿，随后出现全身类似流感样疲劳无力，可发生肌球蛋白尿和肾衰竭肝功能不全者禁用。孕妇及哺乳期妇女不宜使用d.常用药物洛伐他汀辛伐他汀氟伐他汀普伐他汀4.胆汁酸结合树脂考来烯胺考来替泊a.药理作用阴离子交换树脂，减少胆汁酸在肠道内的吸收降低TC降低LDL-C合用HMG-CoA还原酶抑制剂降脂作用增强b.临床应用Ⅱa、Ⅱb型、家族性杂合子高脂血症c.不良反应消化道反应：恶心、腹胀、便秘等长期应用，可引起高氯酸血症，脂肪痢d.药物相互作用影响其他药物吸收苯巴比妥、洋地黄毒苷、甲状腺素、口服抗凝血药、脂溶性维生素（A，D，E，K）、叶酸、铁剂，等5.苯氧芳酸类纤维酸类，贝特类氯贝特（氯贝丁酯，安妥明）新型苯氧酸类药物吉非贝齐苯扎贝特非诺贝特环丙贝特等。调脂作用:降TG,VLDL,TC,LDL-C；升HDL非调脂作用:抗凝血、抗血栓、抗炎应用：原发性高TG血症，对III型高脂蛋白血症以及混合型高脂蛋白血症也有较好的降脂作用非诺贝特：可降低尿酸水平，用于伴高尿酸血症者苯扎贝特：改善糖代谢，用于糖尿病伴有TG血症者氯贝丁酯：不良反应多，少用不良反应:常见胃肠道不适，如便秘、消化不良、腹泻等，一般较轻微皮肤瘙痒、荨麻疹和红斑偶有肌痛烟酸B族维生素之一调血脂作用降低TG、VLDL;降低LDL升高HDL应用：烟酸对多种类型高脂蛋白血症均有效，其中对IIb和IV型疗效最好不良反应：较多用药初期，可出现面部潮红、皮肤瘙痒、恶心、腹痛及腹泻等。面部潮红与前列腺素增加有关，服用吲哚美辛和阿司匹林可缓解偶有肝功能损害增高血尿酸可诱发痛风，还可能使糖尿病恶化溃疡病、糖尿病、痛风、肝功能异常者不宜使用。