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—1—第二十一章泌尿系统疾病病人的护理第二节泌尿系统损伤病人护理泌尿系损伤以男性尿道损伤最常见，其次是肾脏和膀胱，输尿管损伤最少见。损伤后主要表现为出血和尿外渗。严重者还可出现血肿、感染和休克，晚期可引起尿道狭窄。一、肾损伤病人的护理肾损伤以闭合性损伤多见，根据损伤程度，将肾损伤分为以下4种类型：①肾挫伤：损伤局限于肾实质，肾被膜和肾盂黏膜完整。②肾部分裂伤：肾实质损伤伴肾被膜或肾盂黏膜破裂，前者形成肾周血肿和尿外渗，后者出现血尿。③肾全层裂伤：肾被膜、肾实质和肾盂黏膜均破裂，常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。④肾蒂损伤：肾蒂血管裂伤，引起大出血，常来不及救治而死亡。【护理评估】（一）健康史1.开放性损伤2.闭合性损伤（二）身体状况因损伤程度不同肾损伤的临床表现差异很大，在合并其他器官损伤时，轻度的肾损伤症状常被忽视。1.休克2.血尿3.疼痛4.腰腹部包块5.发热（三）辅助检查—2—1.实验室检查尿常规可见多量红细胞;有活动性出血时，血红蛋白与血细胞比容持续降低;周围血白细胞增多则提示有感染。2.影像学检查B超、CT、MRI、排泄性尿路造影和肾动脉造影等检查，可显示肾损伤的部位、程度和尿外渗情况。（四）治疗要点多数肾损伤病人经非手术治疗痊愈。非手术治疗无效者，视术中情况选择肾修补、肾部分切除、肾切除或肾周引流术。【护理诊断及合作性问题】1．急性疼痛与肾周软组织损伤，肾包膜张力增加，血块堵塞输尿管、尿外渗刺激等有关。2．焦虑与损伤、血尿有关。3．潜在并发症：休克、感染等。【护理措施】（一）非手术疗法及术前护理1．心理护理2．卧床休息3．防治休克4．防治感染5．严密观察病情变化（二）术后护理1．卧床休息肾切除术后需卧床2～3日后方可下床活动，肾部分切除或肾修补术后需绝对卧床休息至少2周，以防术后继发性出血。2．术后饮食—3—3．观察病情变化4．预防感染保持引流通畅，避免引流管扭曲或阻塞，若有阻塞，应用无菌生理盐水冲洗。遵守无菌操作，保持伤口和引流部位的敷料清洁、干燥，合理使用抗生素。二、膀胱损伤病人的护理膀胱损伤（bladderinjury）多因骨盆骨折所致，偶见盆腔手术或膀胱镜检查等引起医源性膀胱损伤。膀胱损伤主要指膀胱破裂，膀胱破裂有腹膜内损伤和腹膜外损伤两型【护理评估】（一）健康史膀胱排空时深藏在骨盆内,除非骨盆骨折,一般不易发生损伤,膀胱充盈时伸展至下腹部、壁薄、易受损伤。1．开放性损伤2．闭合性损伤分为腹膜内型和腹膜外型。3．医源性损伤见于膀胱镜检查、尿道扩张、尿道手术、难产及下腹部手术造成膀胱破裂及损伤。（二）身体状况1.休克2.腹痛3.血尿和排尿困难4.尿瘘（三）辅助检查：1.实验室检查尿常规可见肉眼血尿，镜下红细胞满视野。2.影像学检查膀胱造影可见造影剂漏至膀胱外。3.特殊检查导尿试验:经导尿管注入液体200ml至膀胱，引流出的液体量明显—4—少于或多于注入量。（四）治疗要点膀胱挫伤或造影时仅少量尿外渗的膀胱破裂，症状轻者，可经尿道插入导尿管持续引流7～10日，使用抗生素预防感染，膀胱挫伤或破裂即可愈合。膀胱破裂合并休克者，首先积极抗休克，待休克纠正后，尽早手术，以清除血肿和尿外渗，修补膀胱，同时行耻骨上膀胱造瘘，使用抗生素防治感染。【护理诊断及合作性问题】1．急性疼痛与骨盆骨折、尿外渗及腹膜炎有关。2．恐惧与损伤、休克有关。3．有皮肤完整性受损的危险与尿液刺激膀胱造瘘口周围皮肤有关。4．潜在并发症：休克、感染。【护理措施】（一）非手术疗法及术前护理休克者，首先纠正休克；留置导尿引流尿液，减轻尿外渗；应用抗生素预防感染；观察病人生命体征和腹部症状与体征变化；积极做好急诊术前准备。（二）术后护理除按腹部术后常规护理外，着重做好膀胱造瘘管的护理：1．妥善固定膀胱造瘘管，保持引流通畅，若有堵塞，可用无菌生理盐水冲洗。2．观察引流液的量及性状，鼓励病人多饮水，冲洗尿路。3．保护造瘘口周皮肤，保持敷料清洁、干燥。4．遵医嘱定时用无菌生理盐水反复行低压膀胱冲洗。5．若为暂时性膀胱造瘘，一般留置1～2周，拔管前应试行夹管，观察病人能否自行排尿，若排尿通畅，方可拔管，拔管后，若有少量漏尿，属暂时现象，嘱病人仰卧，—5—加强换药，可自愈。若需长期留置膀胱造瘘管者，每4周更换1次造瘘管，以防尿垢沉积，影响尿液引流、继发感染和结石。三、尿道损伤病人的护理尿道损伤多发生于男性青壮年，按尿道损伤程度分为：①尿道挫伤：尿道内层损伤，阴茎筋膜完整；仅有水肿和出血，可以自愈。②尿道裂伤：尿道壁部分全层断裂，引起尿道周围血肿和尿外渗，愈合后可引起瘢痕性尿道狭窄。③尿道断裂：尿道完全离断，断端退缩、分离，血肿和尿外渗明显，可发生尿潴留。尿道损伤分为前、后尿道损伤，前尿道损伤常见于球部，后尿道损伤常见于膜部。①尿道球部损伤：血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴袋，使会阴、阴茎、阴囊和下腹壁肿胀、淤血。处理不当或不及时，可发生广泛的皮肤、皮下组织坏死、感染和脓毒症。②骨盆骨折致尿道膜部断裂：骨折端及盆腔血管丛的损伤可引起大出血，尿液沿前列腺尖处外渗至耻骨后间隙和膀胱周围。【护理评估】（一）健康史1．开放性损伤：2．闭合性损伤：（二）身体状况1．休克2．尿道滴血和血尿3．排尿障碍。4．血肿及尿外渗（三）辅助检查1．X线骨盆片了解是否骨折；尿路造影，通过造影剂外渗情况，了解尿道损伤的—6—部位、程度2．导尿试验检查尿道是否连续、完整。前尿道损伤缓慢插入导尿管，在尿道损伤处，常有阻碍感。后尿道损伤伴骨盆骨折时，一般不宜插入导尿管以免加重损伤。（四）治疗要点解除尿潴留；引流尿外渗；恢复尿道的连续性；防治休克和感染；定期做尿道扩张，防治尿道狭窄。【护理诊断及合作性问题】1．急性疼痛与组织损伤、尿外渗及排尿障碍有关。2．焦虑与尿道滴血、血尿及排尿障碍有关。3．尿储留与尿道括约肌痉挛、尿道断裂有关。4．潜在并发症：休克、感染、尿道狭窄。【护理措施】（一）非手术疗法及术前护理1．抗休克同肾损伤休克的护理。2．解除尿潴留可试插导尿管，若导尿管顺利插入，则留置导尿1周。若导尿失败，做耻骨上膀胱穿刺或膀胱造瘘。做好导尿管、膀胱造瘘管的护理。3．嘱病人禁止自行排尿，以免加重尿外渗。4．积极做好尿道修补、吻合或尿道会师术前准备。5．做好心理护理关心病人，做好解释工作，消除恐惧心理。（二）术后护理1．留置导尿的护理留置导尿管一般1～2周拔除，若尿道修补或吻合后，应适当延长留置时间到2～3周，若尿道会师术后留置的导尿管，须持续牵引2周，再留置1～2周后拔除。—7—2．尿外渗引流的护理尿外渗部位切开引流者，保持引流通畅，观察引流物的量和性状，伤口有无红肿，及时更换敷料和拔除引流物。3．尿道扩张的护理尿道狭窄是尿道损伤常见并发症，应鼓励病人坚持定期尿道扩张，以预防尿道狭窄。在尿道损伤病人拔除导尿管后，医生应根据病人尿道情况选择大小合适的尿道扩张器，先每周1次尿道扩张，持续1个月，以后仍需定期施行尿道扩张术，扩张的间隔时间及持续时间，根据损伤部位、严重程度决定。交代病人若出现尿线细，排尿不畅需及时来院行尿道扩张。—8—第三节泌尿系统结石病人护理泌尿系统结石又称为尿石症，是泌尿外科最常见疾病之一。按尿路结石所在的部位基本分为上尿路结石和下尿路结石。上尿路结石是指肾和输尿管结石；下尿路结石包括膀胱结石和尿道结石。临床以上尿路结石多见。结石的成分以草酸盐结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐结石次之，胱胺酸结石少见，其中草酸盐、磷酸盐、碳酸盐结石X线显影，尿酸盐、胱胺酸结石因含钙少，X线不显影。尿路结石通常在肾和膀胱内形成，在排出过程中可停留在输尿管和尿道。【护理评估】（一）健康史有许多因素影响尿路结石的形成：尿中形成结石晶体的盐类呈超饱和状态、抑制晶体形成物质不足和核基质的存在是形成结石的主要因素。l.流行病学因素包括年龄、性别、职业、饮食成分和结构、水摄入量、气候、代谢和遗传性疾病等。尿石症以25～40岁多见，男性高峰年龄为35岁，女性约为30岁及55岁。男性多于女性，约3∶1。2.尿液因素(1)尿液中形成结石的物质增加：尿液中钙、草酸或尿酸量增加。如长期卧床使骨质脱离；甲状旁腺功能亢进使尿钙增加；痛风病人、使用抗结核药物和抗肿瘤药物使尿中尿酸增加；服维生素过多草酸过多。(2)尿pH：磷酸钙及磷酸镁铵结石易在碱性尿中形成，尿酸结石和脱氨酸结石在酸性尿中形成。(3)尿液浓缩：尿量减少至尿液浓缩时，尿中盐类和有机物质的浓度相对增高。(4)抑制晶体形成的物质不足：尿液中枸橼酸、焦磷酸盐、酸性黏多糖、肾钙素、某些微量元素等可抑制晶体形成和聚集，这些物质含量减少时可促进结石形成。—9—3.泌尿系统局部因素(1)尿液淤滞：(2)尿路感染：(3)尿路异物：（二）身体状况1．肾、输尿管结石（1）疼痛：（2）血尿：以镜下血尿多见。运动后疼痛伴血尿是肾、输尿管结石的特征性表现。（3）膀胱刺激征输尿管膀胱壁段结石可引起尿频、尿急、尿痛。（4）并发症表现结石合并感染，可引起膀胱刺激征，若并发肾盂肾炎或肾积脓时，还出现寒战、高热等全身症状。结石并发肾积水时，出现腰痛，可触及肾区肿块。2．膀胱结石典型症状为排尿中断，并感疼痛，放射到尿道。男孩常用手牵拉阴茎，改变体位后能缓解，可继续排尿。常伴终末血尿和膀胱刺激症状。结石嵌顿于膀胱颈部，可发生急性尿潴留。3．尿道结石典型表现为急性尿潴留伴会阴部疼痛，亦可表现为排尿困难，点滴状排尿及尿痛。前尿道结石通过扪诊可发现，后尿道结石直肠指检可触及。（三）辅助检查1．实验室检查尿常规可见有红细胞，伴感染时有脓细胞，有时发现晶体尿。尿液PH值测定、血和尿中钙、磷尿酸等测定，有助结石的判断。排出或取出的结石可做成分分析。2．影像检查X线平片可有95%以上结石显影，X线不显影的结石（如尿酸盐结石），可用排泄性尿路造影检查，或逆行肾盂造影或CT检查助诊。B超可了解结石部位、大小以及肾盂积水情况。—10—3．膀胱镜检查膀胱镜检查是判断膀胱结石最可靠的方法，诊断同时可行碎石、取石治疗。（四）治疗要点1．肾、输尿管结石对结石直径小于0.6cm，结石下方尿路无梗阻，无感染等并发症，或年老体弱不能耐受手术者，采用解痉止痛，输液，多饮水，调节饮食，口服利尿剂、排石药物，酌情抗感染等非手术治疗；也可行体外冲击波碎石（ESWL）；对结石直径大于1cm或非手术治疗无效，伴肾实质破坏，肾功能受损者，应手术治疗。酌情选择肾盂、输尿管切开取石、肾部分切除等。2．膀胱结石小的结石可行膀胱镜碎石，结石较大者需行膀胱切开取石。3．尿道结石前尿道结石可用力排尿或挤出，后尿道结石则推入膀胱后按膀胱结石处理。【护理诊断及合作性问题】1．急性疼痛与结石的刺激、泌尿系梗阻合并感染有关。2．排尿障碍与结石、梗阻、感染有关。3．有感染的危险与尿路梗阻、黏膜损伤等有关。4．潜在并发症：术后出血等。【护理措施】（一）非手术疗法及术前护理1．心理护理2．解痉止痛3．促进排石4．调节尿液PH，增加结石的溶解度5．对感染性结石控制感染，酸化尿液，应用脲酶抑制剂，可阻止结石长大，同—11—时要限制食物中磷酸的摄入，口服氢氧化铝胶抑制肠道对磷酸的吸收，有预防感染性结石作用。6．其他检查重要脏器功能和凝血功能，控制感染，做好其他手术前的常规准备。7．体外冲击波碎石护理通过X线或B超对结石定位，将冲击波聚焦后作用于结石，将结石击碎排出。适用于结石下方无梗阻的肾、输尿管结石。（1）碎石前护理碎石前检查凝血四项，了解凝血功能，术前3日禁忌摄入易产气的食物，术前晚服缓泻剂，术晨禁食禁饮，以减少肠道积气；告诉病人在碎石过程中定位的重要性，不可移动体位，配合碎石治疗。（2）碎石中护理使用哌替啶镇静止痛；根据B超或X线定位系统定位要求，安置并固定好病人的体位；每轰击200次，通过B超或X线观察结石是否粉碎，并校正定位，以提高碎石疗效；小儿肾结石治疗时，用泡沫塑料板置于背部肋缘以上以保护肺脏；输尿管末端结石治疗时，用泡沫塑料板置于耻骨缘以下以保护外生殖器。（3）碎石后护理治疗后常见并发症是血尿、肾绞痛。要求病人术后卧床休息，多饮水。肾绞痛一般是因碎石通