第二单元循环系统疾病

第二单元循环系统疾病第一节心功能不全第二节心律失常第三节心脏骤停第四节原发性高血压第五节冠状动脉粥样硬化性心脏病第六节心绞痛第七节心肌梗死第八节风湿性心脏瓣膜病第一节心功能不全病因——①心肌收缩力降低②前负荷增加③后负荷增加④严重心律失常分级——采用NYHA心功能分级。Ⅰ级：日常活动无心力衰竭症状。Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状（呼吸困难、乏力）。Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状。Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状。体循环途径：动脉血从左心室→主动脉→全身动脉→毛细血管网→各级静脉→上、下腔静脉→右心房肺循环途径：流回右心房的血液经右心室→肺动脉→肺部毛细血管网→肺静脉→左心房（一）左心衰竭临床表现——以肺淤血、心排血量降低和器官低灌注为主。其中呼吸困难包括——①劳力性呼吸困难（最早出现）；②端坐呼吸；③夜间阵发性呼吸困难（又称心源性哮喘）体征可出现——①交替脉（脉搏强弱交替出现）②肺动脉瓣区S2亢进③心尖区可闻及舒张期奔马律和（或）收缩期杂音（二）右心衰竭临床表现——以体循环静脉淤血为主。体征可出现——①颈静脉怒张，肝-颈静脉反流征阳性，肝肿大，下垂性水肿等。②功能性三尖瓣关闭不全，可有收缩期杂音。正常血液的流动方向：体静脉→上/下腔静脉→右心→肺动脉→肺→肺静脉→左心→主动脉药物治疗1.利尿剂（适于所有有液体潴留或有过液体潴留的患者）从小剂量开始，以体重每日减轻0.5～1kg为宜。2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）适于左心室收缩功能不全（LVEF＜40%）；双侧肾动脉狭窄、血肌酐升高＞225.2μmol／L、高血钾症（＞5.5mmol／L）、低血压（收缩压＜90mmHg）应慎用。3.洋地黄制剂适于心衰伴有快速心室率的房颤患者；窦房阻滞、二度或高度房室传导阻滞无永久起搏器的不能用。4.β受体阻滞剂适于心功能Ⅱ、Ⅲ级LVEF＜40%者；支气管痉挛性疾病、心动过缓、Ⅱ度及以上房室传导阻滞（未安装起搏器）者均不能应用。中医辨证论治1.心肺气虚证——养心汤合补肺汤加减。2.气阴亏虚证——生脉散加减。3.心肾阳虚证——桂枝甘草龙骨牡蛎汤合肾气丸加减。4.气虚血瘀证——人参养荣汤合桃红四物汤加减。5.阳虚水泛证——真武汤加减。6.痰饮阻肺证——葶苈大枣泻肺汤加减。【习题】首选用于治疗心力衰竭心肾阳虚，水饮泛滥证的方剂是（）A.真武汤合五苓散B.参附汤合五苓散C.参附汤合葶苈大枣泻肺汤D.真武汤合葶苈大枣泻肺汤E.参附龙牡汤合通脉四逆汤[答疑编号700048020101：针对该题提问]【答案】A心力衰竭的病机是本虚标实，其中标实不包括（）A.夹热B.寒凝C.血瘀D.湿阻E.饮停[答疑编号700048020102：针对该题提问]【答案】A参附龙牡汤合通脉四逆汤治疗心力衰竭，其适应的证型是（）A.心肺气虚，痰浊中阻B.心肾阳虚，痰饮上逆C.心肾阳虚，虚阳外越D.心肺气虚，血脉瘀阻E.心肾阳虚，水饮泛滥[答疑编号700048020103：针对该题提问]【答案】C第二节心律失常快性：1.室上性心动过速1）心率快而规则；2）P波出现在QRS波群之后则为房室交界性心律；心率过快时，也可出现P波T波重叠。3）QRS波群形态通常为室上型；4）S-T段与T波可无变化，也可以倒置。2.过早搏动1）房性早搏①提早出现的P′波，形态与窦性P波不同；②P′-R间期＞0.12秒；③QRS波形态通常正常，亦可出现室内差异性传导而使QRS波增宽或未下传；④代偿间歇多不完全。2）房室交界性早搏①提前出现的QRS波而其前无相关P波。如有逆行P波（正常P波位置Ⅰ，Ⅱ，aVF，V4-V6↑，aVR↓），可出现在QRS波群之前（P′-R＜0.12秒）、之中或之后（P′-R＜0.20秒）；②QRS波群形态可正常，也可因发生差异性传导而增宽；③代偿间歇多完全（早搏前后的两个窦性P波的间隙等于P-P间隔的两倍）3）室性早搏①QRS波群提早出现，畸形、宽大或有切迹，波群时间达0.12秒；②T波亦异常宽大，其方向与QRS主波方向相反；③代偿间歇完全。3.室性心动过速1）QRS波群畸形，时间多达到或超过0.12秒，T波方向与QRS主波方向相反；2）常没有P波，如有则P波与QRS波群之间亦无固定关系，且P波频率比QRS波频率缓慢；3）频率大多为每分钟150～220次，室律可略不齐；4）偶可发生心室夺获或室性融合波。4.房颤与房扑1）房颤：P波消失，代之一系列大小不等、形态不同、间隔不等的房颤波简称为f波，频率为350～600次／分。2）房扑：P波消失，代之以连续性锯齿样扑动波（称F波）；各波大小、形态相同，频率为250～350次／分。西医治疗1.室上性心动过速：西地兰0.4mg静推，对伴心功能不全者可作为首选。2.早搏1）房早由心衰引起的，可用适量洋地黄。其他还有β受体阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮以及胺碘酮等。2）房室交界性早搏通常不需治疗，但起源点较低或出现过早可能会诱发室性快速心律失常，应予控制。3）室早无器质性心脏病，但室早频发引起明显症状影响工作及生活的，可酌情选用美西律、普罗帕酮。心率偏快，血压偏高者可用β受体阻滞剂，如阿替洛尔或美托洛尔。3.室速①室速如无显著的血流动力学障碍，首先给予利多卡因静脉注射，无效时可选胺碘酮静脉注射；②有血流动力学障碍，如已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心衰或脑血流灌注不足，应迅速施行直流电复律。4.房颤与房扑1）房颤：心室率＜160次/分且血流动力学比较稳定，可药物控制，常用的有洋地黄与异搏定。但应排除预激综合征与病窦综合征合并的房颤。其次慢性房颤有较高栓塞发生率。过去有栓塞史、严重瓣膜病、高血压、糖尿病、左房扩大、冠心病等均为发生栓塞的危险因素，应口服华法林抗凝，不适合者，可用阿司匹林100mg，每日1次。2）房扑：对房扑合并冠心病、充血性心衰等严重心脏病患者，以选用胺碘酮较为适宜。缓慢性心律失常：1.窦性心动过缓1）窦性心律；2）心率在40～60次／分；3）常伴窦律不齐，严重过缓时可产生逸搏。2.房室传导阻滞1）Ⅰ度房室传导阻滞①窦性P波，每个P波后都有相应的QRS波群；②P-R间期延长至0.20秒以上。2）Ⅱ度房室传导阻滞有两种：Ⅱ度Ⅰ型，又称莫氏Ⅰ型。①P-R期逐渐延长；②R-R间隔逐渐缩短，直到P波后无QRS波群出现，如此周而复始。Ⅱ度Ⅱ型，又称莫氏Ⅱ型。①P-R间期固定（正常或延长）；②P波突然不能下传而QRS波脱漏。3）Ⅲ度房室传导阻滞①窦性P波，P-P间隔一般规则；②P波与QRS波群无固定关系；③心房率快于心室率；④心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。3.病态窦房结综合征1）持续、严重、有时是突发的窦缓；2）发作时可见窦房阻滞或窦性停搏；3）心动过缓与心动过速交替出现，心动过速可以是阵发性室上速，亦可以是阵发性房颤与房扑。药物治疗：（1）窦缓：如心率不低于50次／分，一般不需治疗。如心率低于40次／分，引起心绞痛、心功能不全或中枢神经系统功能障碍时，用阿托品。（2）房室传导阻滞①Ⅰ度房室传导阻滞与Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞心室率不太慢者，无需接受治疗。②Ⅱ度Ⅱ型与Ⅲ度房室阻滞如心室率显著缓慢，伴有血流动力学障碍，甚至阿-斯综合征发作，应给予治疗。③阿托品适合于阻滞部位位于房室结的患者；异丙肾上腺素适用于任何部位的房室传导阻滞，将心室率控制在50～70次／分。（3）病态窦房结综合征：对不伴有快速性心律失常的患者，可先试用阿托品、麻黄素或含服异丙肾上腺素以提高心率。中医快速心律失常：1.心神不宁证——安神定志丸加减。2.气血不足证——归脾汤加减。3.阴虚火旺证——天王补心丹加减。4.气阴两虚证——生脉散加减。5.痰火扰心证——黄连温胆汤加减。6.心脉瘀阻证——桃仁红花煎加减。7.心阳不振证——参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。慢性心律失常：1.心阳不足证——人参四逆汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。2.心肾阳虚证——参附汤和真武汤加减。3.气阴两虚证——炙甘草汤加减。4.痰浊阻滞证——涤痰汤加减。5.心脉痹阻证——血府逐瘀汤加减。【习题】患者，女，44岁。心悸1周，查：心电图示多个导联提前出现的宽大畸形QRS波群，其前无相关P波，其后T波与QRS波群主波方向相反，代偿间歇完全。考虑是（）A.房性早搏B.室性早搏C.房室交界性早搏D.房室传导阻滞E.室内传导阻滞[答疑编号700048020104：针对该题提问]【答案】BA.导痰汤B.炙甘草汤C.黄连阿胶汤D.十味温胆汤E.桃仁红花煎1.治疗心律失常气阴两虚证宜补气养心，滋阴安神，应（）[答疑编号700048020105：针对该题提问]【答案】B2.治疗心律失常心胆失调证宜清热化痰，安神定志，应（）[答疑编号700048020106：针对该题提问]【答案】D下列哪种心律失常在急性心肌梗死时多见（）A.预激综合征B.右束支传导阻滞C.房室传导阻滞D.房性早搏或心房纤颤E.室性早搏或室性心动过速[答疑编号700048020107：针对该题提问]【答案】E患者，男，64岁。急性心肌梗死，突发昏慨心电图出现无法辨认的QRS波群、ST段及T波，频率460～490次/分。考虑为（）A.室性心动过速B.窦性停搏C.心房纤颤D.心室扑动E.心室颤动[答疑编号700048020108：针对该题提问]【答案】C首选用于治疗心律失常心肝失调证的方剂是（）A.柴胡疏肝散B.丹栀逍遥散C.羚角钩藤汤D.镇肝熄风汤E.天麻钩藤饮[答疑编号700048020109：针对该题提问]【答案】A第三节心脏骤停病因——约80%由冠心病及其并发症引起。诊断——1.神志消失，表现为意识突然丧失，昏倒。2.大动脉（颈动脉或股动脉）搏动消失。治疗——首先立即捶击复律。其次是清理患者呼吸道，保持气道通畅。建立人工通气的最好方法——气管内插管建立人工循环的主要方法——胸外按压（胸部按压与吹气比为15：2；部位为胸骨中下1／3交界处；深度为4～5cm；频率：100次／分左右。）复苏能否成功的关键——迅速恢复有效的心律药物治疗——静脉注射利多卡因有利于心脏保持电稳定性，对电击后难治性室性心动过速和室颤，首选胺碘酮。急性高钾血症引起的顽固性室颤，可给予10%葡萄糖酸钙5～10ml静脉注射。【习题】患者素有冠心病10年，近日稍有活动后即感心悸，胸闷痛，今突然昏倒，不省人事。检查：脉搏及血压测不到，心音消失，呼吸停止，瞳孔散大。除其它抢救措施外，用药应首选（）A.阿托品B.肾上腺素C.利多卡因D.去甲肾上腺素E.异丙肾上腺素[答疑编号700048020110：针对该题提问]【答案】BA.感染性休克B.过敏性休克C.心源性休克D.神经原性休克E.低血容量性休克1.肌注青霉素引起的休克属于（）[答疑编号700048020111：针对该题提问]【答案】B2.急性心肌梗死引起的休克属于（）[答疑编号700048020112：针对该题提问]【答案】C第四节原发性高血压体征——主动脉瓣区第二心音亢进，主动脉瓣收缩期杂音。长期持续高血压可见心尖搏动向左下移位，心界向左下扩大等左心室肥大体征，还可闻及第四心音。并发症——血压持续升高，可有心、脑、肾等靶器官损害。高血压危重症——有高血压危象、恶性高血压和高血压脑病。诊断——必须以非药物状态下两次或两次以上非同日的血压测量值（每次不少于3次读数，取平均值）均符合高血压的诊断标准，并排除继发性高血压，则可诊断为高血压病。血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120＜80正常高值120～13980～89高血压≥140≥901级高血压（“轻度”）140～15990～992级高血压（“中度”）160～179100～1093级高血压（“重度”）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90心血管疾病危险因素包括：吸烟、高脂血症、糖尿病、年龄＞60岁的男性或绝经后的女性、心血管疾病家族史。低危组高血压1级，不存在上述危险因素，可通过改善生活方式为主。半年后无效，再以药物治疗。中危组高血压1级伴1～2个危险因素或高血压2级不伴有或不超过2个危险因素，治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。高危组高血